急腹症

（1）感染與炎症 急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、急性腸憩室炎等。

（2）空腔器官穿孔 胃、十二指腸潰瘍穿孔，胃癌穿孔、傷寒腸穿孔、壞疽性膽囊炎穿孔、腹部外傷致腸破裂等。

（3）腹部出血 創傷所致肝、脾破裂或腸繫膜血管破裂，自發性肝癌破裂、腹或腰部創傷致腹膜後血腫等。

（4）梗阻 胃腸道、膽道、泌尿道梗阻等。

（5）絞窄 胃腸道梗阻或卵巢腫瘤扭轉致血循環障礙，甚至缺血壞死，常導致腹膜炎、休克等。

（6）血管病變 血管栓塞，如心房纖顫、亞急性細菌性心內膜炎、心臟附壁血栓脱落致腸繫膜動脈栓塞、腎栓塞等。血栓形成，如急性門靜脈炎伴腸繫膜靜脈血栓形成。動脈瘤破裂，如腹主動脈、肝、腎、脾動脈瘤破裂出血等。

（1）急性胃腸炎、急性腸繫膜淋巴結炎、急性病毒性肝炎、原發性腹膜炎、腹型紫癜、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病、尿毒症。

（2）由於神經牽涉致放射性腹痛，常見有急性肺炎、急性胸膜炎，心絞痛，心肌梗死、肺動脈栓塞。

（3）脊椎增生性骨關節炎，脊柱結核、腫瘤、損傷致脊神經受壓迫或刺激等。

急性附件炎、急性盆腔炎、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉、異位妊娠破裂。

最先發生的部位可能是病變的原發部位。如胃、十二指腸潰瘍穿孔開始在上腹部痛,當穿孔後消化液流向下腹，此時腹痛擴展至右下腹乃至全腹，易與闌尾炎穿孔相混。急性闌尾炎為轉移性腹痛，開始在臍周或上腹部，為炎症刺激性內臟痛，當炎症波及漿膜或闌尾周圍壁層腹膜時，則表現為右下腹痛。腹痛最明顯的部位，常是病變最嚴重的部位，如有腹膜刺激徵，則常提示該部位有腹膜炎。

持續性劇烈鈍痛，病人為了減輕腹痛採用側卧屈膝體位，咳嗽、深呼吸和大聲説話均加重疼痛，定位準確，提示該部位壁層腹膜炎症刺激——急性腹膜炎。持續性脹痛常為髒層腹膜受擴張牽拉所致，按壓腹部疼痛加重，如麻痹性腸梗阻、肝臟腫瘤等。陣發性絞痛，為空腔臟器平滑肌陣發性痙攣所致，常提示消化道、膽道或輸尿管存在梗阻因素，如機械性腸梗性，膽道結石、蛔蟲、腫瘤，輸尿管結石等。持續性疼痛陣發性加劇，表現梗阻與炎症並存，常見於絞窄性腸梗阻早期，膽道結石合併膽管炎，膽囊結石合併膽囊炎等。

分輕度（隱痛），中度和重度（劇痛），表示病變的輕、中、重，但也因個人耐受程度有所差異。

仔細地詢問病史，準確而全面的體格檢查，必要的輔助檢查，如實驗室檢查、腹腔穿刺和影像學檢查等，將採集到的資料運用現代醫學知識進行正確的符合邏輯的臨牀思維、分析、鑑別和綜合，去偽存真，是急腹症正確診斷的重要步驟。

包括血、尿、大便常規，血生化、電解質，肝、腎功能、血、尿澱粉酶和血氣分析等。白細胞計數和分類有助於診斷炎症及其嚴重程度；血紅蛋白下降可能有腹腔內出血；血小板進行性下降，應考慮有無合併DIC，提示需進一步檢查；尿中有大量紅細胞提示泌尿繫結石或腎損傷；血尿澱粉酶增高提示急性胰腺炎；嚴重水、電解質和酸鹼紊亂提示病情嚴重；血直接膽紅素升高，伴轉氨酶升高，提示膽道阻塞性黃疸；尿素氮、肌酐增高可能是原發病合併急性腎功能障礙或尿毒症性腹膜炎。

當叩診有移動性濁音而診斷不明確時，可行診斷性腹腔穿刺。一般選擇臍與髂前上棘連線中外1/3交點，穿刺液混濁或為膿液提示腹膜炎或腹腔膿腫，如有胃腸內容物（食物殘渣、膽汁、糞汁等），提示消化道穿孔；不凝血液多為實質臟器破裂，如外傷性肝、脾破裂，或肝癌自發性破裂，也可能穿刺到腹膜後血腫；淡紅色血液，可能是絞窄性腸梗阻，如血、尿、腹水澱粉酶高多為出血壞死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液則可能穿刺到腹壁或內臟之血管。

對嚴重腹脹，腹腔穿刺陰性，而又不能排除腹腔病變者，可行腹腔灌洗。如灌洗液紅細胞>100×10⁹/L或白細>0.5×10⁹/L，或澱粉酶>100 Somogyi U，肉眼見到血液、膽汁、胃腸內容物，或查到細菌則為陽性，提示腹腔有炎症、出血或空腔臟器穿孔。

包括腹部X線檢查，B超、CT、MRI等。腹部X線照片或透視發現膈下有遊離氣體，對診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔，小腸或腸憩室穿孔很有幫助。腹脂線及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性機械性腸梗阻表現為梗阻以上的腸管擴張、積氣及多個氣液麪；麻痹性腸梗阻為全腸道（包括結腸）擴張、積氣，是全腹膜炎的特徵之一；發現孤立性腸管擴張伴液氣面，應考慮閉襻性腸梗阻。懷疑腸套疊、腸扭轉、結腸腫瘤，在無腸絞窄、腹膜炎的情況下可行鋇灌腸X線照片。腹部平片發現高密度鈣化灶有助於腎、輸尿管結石，胰管結石，胰腺炎及小部分膽囊結石的診斷。

BUS對肝、膽道、腎、輸尿管、子宮、附件疾病以及腹腔有無腹腔積液、膿腫有較大診斷價值。超聲多普勒檢查還有助於對腹主動脈瘤、動靜脈瘻，動靜脈血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的診斷。CT、MRI對肝、膽、胰、脾、腎、腹部佔位病變及血管疾病的診斷更有價值。

正確的治療依賴於正確的診斷，而正確的診斷又依賴於全面的收集病史資料及進行多方面的檢查。影像檢查是臨牀檢查方法之一。值得提出的是影像檢查不僅是一項重要的診斷方法，而且對某些急腹症，如腸套疊的治療也有着重要的作用。

一般急腹症利用腹部平片或透視即可作出診斷，但對一些非典型患者，處於急性期、慢性期的病人，可以針對性的選用一些特殊檢查（如CT、MRI等）。

下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌，導致上腹牽涉痛。但患者常有高熱、咳嗽、呼吸困難；腹部壓痛輕，多不伴有肌緊張及反跳痛，腸鳴正常；肺底叩濁，呼吸音減弱，語顫增強，可聞濕鳴、管狀呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助於診斷。

少數病人可表現為上腹牽涉痛，也可伴有腹肌緊張。疼痛多位於胸骨後、劍突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部壓痛點不固定，無反跳痛。患者多有心血管危險因素、心電圖和心肌酶學檢查可確診。

3.急性胃腸炎

多在進不潔食物後2～3小時發病，主要表現為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，多無發熱。腹痛部位廣泛，但腹部無壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音活躍。腹瀉後腹痛可暫時緩解，大便鏡下可查見白細胞、膿細胞。

多見於兒童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有發熱，因有迴腸末段多個淋巴結炎變腫大，常有右下腹疼痛及壓痛，但範圍不確切，壓痛點不恆定，且無肌緊張及反跳痛，白細胞計數升高不明顯。

5.腹型過敏性紫癜

為胃腸道過敏引起腸黏膜、腸繫膜或腹膜廣泛出血所致，常為陣發性絞痛，位置不固定，且常伴噁心、嘔吐、腹瀉或血便。

多見於全身虛弱，有肝硬化或尿毒症性腹腔積液，免疫功能低下的病人。病原菌多經血循環而來，以溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和大腸桿菌為多見。病人開始即有發熱，隨之腹痛、腹腔積液增多，腹部壓痛或反跳痛，但腹膜刺激徵較繼發性腹膜炎為輕。腹腔積液穿刺液中有白細胞、膿細胞，細菌培養陽性。

本病合併酮症酸中毒時，可伴有明顯腹痛、噁心嘔吐或出現輕度肌緊張和壓痛。患者有糖尿病史，出現意識障礙，呼出氣體有爛蘋果味，實驗室檢查有血糖升高，尿糖、尿酮體陽性。

部分病人可伴有腹痛，並有壓痛、反跳痛和肌緊張，其機制不明，可能是代謝廢物經腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性腎病史，尿常規異常，血BUN及Cr明顯增高。必要時可行腹腔穿刺，發現腹腔積液清澈，常規及細菌學檢查陰性。

由於尿道或膀胱頸病變，如結石、腫瘤、前列腺肥大、尿道狹窄、子宮腫瘤壓迫等因素可造成阻塞性尿瀦留；或由於神經、精神病變，如脊髓癆、脊髓炎，脊髓損傷、神經官能症、腦膜腦炎等，可造成非阻塞性尿瀦留。輕度尿瀦留腹部有脹痛，下腹可捫及腫大之膀胱，叩濁；重度膀胱可擴張至上腹部而捫不清膀胱邊界，由於膀胱極度擴張牽拉刺激髒層腹膜導致腹痛加重，並伴有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，可誤診為瀰漫性腹膜炎，但全腹叩濁，導尿後膀胱縮小、腹痛消失是其特點。

為染色體遺傳病，黑人多見，多反覆發作劇烈腹痛，可伴有胸痛及骨關節痛，呼吸加快，心動過速，並常有發熱，可高達39℃，壓痛多在上腹部。該病常合併膽石病。

多為陣發性反覆發作之右下腹痛，易誤診為急性闌尾炎，但腹部體徵輕，病人有慢性鉛接觸歷史。

多有停經或陰道不規則出血史，患者突然發作下腹部持續性劇痛，下腹壓痛、肌緊張及反跳痛，腸鳴減少，為血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血壓下降等失血性休克表現，腹腔及後穹隆穿刺可抽到不凝血液，人絨毛膜促性腺激素（HCG）測試陽性。

婚育齡期婦女多見，常在月經後18～20天發生劇烈下腹疼痛，伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛。因失血量少，常無急性失血徵象。

14.急性附件炎及盆腔炎

病人多有性生活史，腹痛位於下腹部，伴有白帶增多及全身感染症狀，少有噁心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道症狀。體格檢查左側或右側下腹部壓痛，肛門指檢髂窩觸痛，但腹膜刺激徵較輕，極少向中、上腹擴散。

卵巢腫瘤（常為囊腺瘤）破裂或扭轉時可致突然急性左或右下腹疼痛，多為持續性，可伴噁心、嘔吐。體格檢查下腹可捫及觸痛包塊，並有腹膜刺激徵。右側者易與急性闌尾炎或闌尾炎膿腫相混淆。超聲波有助於鑑別診斷。

某些全身性或其他系統的疾病，如：血卟啉病、低血鉀症、敗血症、脊柱外傷或脊髓疾病，也可出現類似急腹症的臨牀表現。

掌握病史對腹痛的診斷非常重要。詢問病史力求全面、詳細、可靠和重點突出又要聯繫整體，即既要包括多方面、重點又應該放在腹痛方面，尤其是腹痛的時間變化規律。要掌握腹痛的特徵，必須注意以下事項：

有些急性腹痛常發生於一定年齡和性別，因此患者的年齡、性別對某些急腹症診斷具有重要意義。嬰幼兒的急性腹痛多見於先天性消化道畸形，如腸閉鎖、狹窄、迴轉失常、先天性無肛等疾病、腸套疊和絞窄性疝；學齡前兒童以蛔蟲性腸梗阻，嵌頓性疝常見；學齡期兒童以急性闌尾炎居多；青壯年以急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲症、急性膽囊炎、膽石症為多見；胃腸道癌腫穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、膽囊炎、膽石症則多見於老年患者；異位妊娠見於育齡期婦女；成年婦女則以卵巢囊腫蒂扭轉常見。總的從性別來看，胃、十二指腸潰瘍穿孔以男性患者多見，急性胰腺炎又以女性略多。

（2）既往史：

不少急腹症患者常有以往該病或類似病情發作史，與過去疾病密切相關。如胃十二指腸潰瘍穿孔往往有潰瘍病史，穿孔前近期有潰瘍活動史；膽囊炎、膽石症常有油膩食物誘發右上腹絞痛、發熱、黃疸等病史；繼發於結腸癌腫的腸梗阻患者常已有腹部不舒、大便習慣改變、便血病史；而過去曾行腹部手術患者可發生粘連性腸梗阻。對於婦女還需詢問月經和生育史，對有特殊接觸職業者，如接觸鉛的患者要考慮到腹痛由於鉛中毒可能。

腹痛症狀是急腹症主要的和持續存在的主訴，必須仔細描述，可按下列順序詢問患者。

1）腹痛起始方式和進程：

包括引起腹痛的誘發因素，腹痛與其他症狀出現的先後、病程經過和起病的緩急。腹痛發生的誘因：暴飲、暴食後誘發急腹痛可有胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎；油膩食物可誘發急性膽囊炎發作；突然屏氣用力可誘發嵌頓性疝，劇烈的體位改變可能發生腸扭轉。腹痛發生的緩急：腹痛的起始方式反映了刺激過程的性質和嚴重性，凡發病急、進展快，多見於實質性臟器破裂，空腔臟器穿孔和急性梗阻；而腹腔內感染性疾病，一般開始時腹痛較輕，隨後逐漸加重。對於發病越突然的患者越能清楚正確地記憶發作的時間；相反，若不能立刻回答何時發作者，一般不會是突然起病的。症狀出現的先後和經過：在判斷腹痛時有一定意義。如先出現腹痛後再出現發熱、黃疸，應考慮急性膽管炎；先有發熱，後有腹痛多為內科疾病，如肺炎或胸膜炎、腸繫膜淋巴結炎；炎症性疾病引起的腹痛多侷限於病變的周圍、逐漸擴展；而急性穿孔和腹腔內出血則腹痛很快波及全腹。

2）腹痛的部位：

一般而言，起病時疼痛最先出現和最明顯處多為病變所在部位，根據腹腔內各臟器的解剖部位，即可初步明確病變髒器。如起始於上腹部後波及全腹的疼痛，且仍以上腹痛最顯著多為胃十二指腸潰瘍穿孔；而下腹部開始疼痛者可能為腸穿孔。除上述規律外，由於腹部具有複雜的髒層和壁層雙重感覺神經網絡，需要注意內臟性疼痛定位差，如急性闌尾炎發病時產生的內臟性疼痛不是在右下腹而是在上腹或臍周部，隨着炎症進一步發展至闌尾漿膜層而形成闌尾周圍炎，刺激右下腹壁腹膜使腹痛固定於右側闌尾區；腹腔外疾病如右側肺炎、胸膜炎由於炎症刺激肋間神經和腰神經分支，可引起所屬的右側上、下腹痛而易被誤診為膽囊炎、闌尾炎；內臟異位闌尾炎由於闌尾位於左下腹表現為左下腹痛，雖然少見，也應考慮，以免遺漏。

3）疼痛的性質：

疼痛的性質、嚴重程度、持續時間可為明確潛在的病因提供有用的線索。急性腹痛可分為內臟痛（內臟神經傳導）、軀體性痛（軀幹神經傳導）和牽涉痛（又稱反射痛）三型。內臟痛的特點多呈間歇性疼痛，與空腔臟器週期性攣縮、蠕動亢進等有關，有以軀幹中線為軸的對稱性鈍痛感，也可為刀割樣絞痛，部位多不侷限，患者往往有噁心、嘔吐、出汗、面色蒼白、血壓下降等自主神經反射症狀。疼痛有時可因變換體位而減輕，患者為此常輾轉不安。軀體性痛特點為持續性刀割樣鋭痛，是炎症臟器的滲出物或破裂、穿孔臟器流出內容物和血液刺激壁腹膜上的脊髓神經末梢引起，此類疼痛部位能夠清楚識別。局部壓痛點清楚，常伴有防禦性腹肌緊張和反跳痛，開始時自主神經症狀不多見，隨着病情進展可以出現。身體移動或體位變換可加重疼痛，因此患者往往不願意變換體位而處於仰卧，雙髖雙膝彎曲使腹肌放鬆的姿勢。牽涉痛是因內臟痛誘發同一脊髓節段神經支配區皮膚出現的疼痛。表35-2提示腹腔臟器感覺平面，如膽囊炎、膽石症及十二指腸潰瘍穿孔可因橫膈受到刺激而誘發右上臂、肩胛區牽涉痛。通過對臨牀的觀察，常可見到以內臟痛開始，後向體性痛移行成為兩者混合痛，乃至產生牽涉痛。

腹痛的性質可分為三種，對疾病性質的鑑別有重要意義：①持續性腹痛多表現為鈍痛或隱痛，一般是炎症滲出刺激所致，疼痛的程度可因病變輕重而不同，如炎症較重的則疼痛難忍，炎症好轉後疼痛減輕或消失，如潰瘍病穿孔和闌尾穿孔引起的疼痛較為常見；②陣發性腹痛，發作急劇，痛似刀割樣，多為空腔臟器平滑肌攣縮所致，發作於空腔臟器的梗阻性病變，如膽道蛔蟲症、機械性腸梗阻等，給解痙劑可暫時緩解疼痛；③持續性疼痛伴陣發性加劇，則同時伴有上述兩種疼痛性質，多為空腔臟器炎症和梗阻並存。在病理上炎症和梗阻互為因果，炎症後的組織腫脹可加重管腔的梗阻；而梗阻後因排出不暢也會導致感染加重，如膽道結石併發感染等。

4）腹痛的程度：

腹痛的程度一般可反映腹內病變的嚴重程度，絞痛一般用解痙劑後很快減輕；缺血引起的疼痛如腸絞窄、腸繫膜血栓形成即使用麻醉藥也不能明顯緩解。非特異性的腹痛一般較輕。但某些侷限性潰瘍穿孔、急性輕型胰腺炎疼痛也可較輕。某些患者無腹痛，但主訴腹脹，排便後可緩解。這是由於炎性病變引起反射性腸梗阻所致（氣體瀦留徵），患者對疼痛敏感度存在個體差異。值得注意的是功能性疼痛可以比較劇烈，但缺乏明顯器質性病變，如膽道蛔蟲症可引起頗為劇烈的鑽頂樣絞痛，而病變組織壞死時，腹痛反而可以不重。在急性炎症時腹痛程度一般較輕，可以忍受；急性穿孔常呈突然而劇烈刀割樣疼痛；急性梗阻時陣發性絞痛，程度時輕時重。

5）腹痛的放射、轉移和擴散：

由於病變的刺激，疼痛可放射至某一部位，這常有助於診斷。如腹腔內出血或膈下炎症可刺激膈肌，出現肩胛區放射痛，胰腺炎刺激腹膜後神經引起腰背部或左肩痛；腎、輸尿管結石絞痛可沿着尿路放射到下腹部會陰部；急性闌尾炎的腹痛最初在上腹或臍周以後轉移到右下腹部即為典型的轉移性腹痛；潰瘍病穿孔先位於上腹部疼痛，由於漏入腹腔的胃酸擴散導致全腹疼痛。

外科急腹症患者，噁心、嘔吐常伴腹痛之後發生，是最常見的伴發症狀。嘔吐的早晚，吐出物的性狀和多少對於鑑別腹痛也有意義。早期出現的嘔吐多為反射性嘔吐，如急性闌尾炎早期、卵巢囊腫蒂扭轉、輸尿管結石，也可為高位小腸梗阻，後者嘔吐不僅出現早且甚頻繁；較晚期的嘔吐是逆流性嘔吐，是胃腸道通過障礙所致，嘔吐出大量積聚於腸腔的內容物；晚期的嘔吐為中樞性嘔吐，這是由於毒素吸收影響延髓嘔吐中樞所致。嘔吐本身是非特異性陳述，但與腹痛的性質關係密切。梗阻性嘔吐常為發作性，呈噴射狀，常在腸蠕動後發作。從吐出物的性狀和內容也可瞭解梗阻的部位和病變，如吐出物為蛔蟲伴劍突下鑽頂樣絞痛可能為膽道蛔蟲症，高位小腸梗阻，嘔吐頻繁，吐出膽汁樣內容物；而低位小腸梗阻吐出積聚於梗阻近段腸道內的糞汁樣內容物。

對急性腹痛者應注意有無排便、排氣、便秘、腹瀉以及糞便顏色和性狀。便秘本身並不是腸梗阻的一個絕對徵象，然而腹痛後停止排便排氣，可能是機械性腸梗阻；腹腔內有急性炎症性病變常可抑制腸蠕動，引起腹脹、便秘。因而在急腹症的鑑別診斷上，便秘支持麻痹性腸梗阻。反之，腹瀉伴裏急後重可能是腸道炎症性疾病。腹瀉混有血提示潰瘍性結腸炎、Crohn病、菌痢、阿米巴性痢疾，同時也見於缺血性結腸炎，腸繫膜上動脈阻塞引起的腸梗死通常無腹瀉。果醬樣血便伴腹痛、腹塊在嬰幼兒要考慮腸套疊。若糞便帶膿血或黏液，大便習慣改變應注意結腸、直腸癌腫。

1）發熱：一般而言，先發熱後腹痛，多見於內科疾患，腹腔內有炎症性病變時，一般均出現不同程度的發熱，嚴重感染者可伴寒戰、高熱，例如急性膽道感染等。

2）泌尿系統症狀：腰部絞痛向下腹部放射伴血尿者應考慮尿路結石、腎絞痛；下腹痛伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激徵者應考慮尿路感染。

3）女性生殖系統症狀：包括月經、生育情況、有無陰道異常流血。詢問育齡期婦女月經情況十分重要，如在月經中期出現下腹痛常為卵巢濾泡破裂；月經延期或停經伴下腹痛和陰道異常流血常提示異位妊娠。

4）其他尚需瞭解有無心血管、呼吸系統症狀，以便在作出診斷時排除心臟、肺、胸膜等病變。 ^[1] 

在病情允許下，應該對每個急腹症患者作全面、仔細的體格檢查，對患者的全身情況有一個全面瞭解，然後對腹部作重點檢查。

接觸患者時就應觀察患者面部表情、姿勢、體位和神志狀態。如急性腹膜炎患者常採取下肢屈曲、靜卧不動的保護性體位；膽道蛔蟲症、腸梗阻、膽石症患者在疼痛發作時，輾轉不安，呻吟不止，在疼痛間歇期又比較安靜；異位妊娠、肝脾破裂內出血者常呈面色蒼白，表情淡漠，嚴重者冷汗淋漓，脈搏細數，血壓下降；嚴重膽道感染者神志模糊、譫妄，皮膚鞏膜出現黃疸。要注意腹部以外的全身各重要臟器，要了解有無心肺異常，腹肌溝區有無異常塊物隆起，要作四肢脊柱檢查，必要時作直腸、陰道（已婚者）檢查。此外，需測查患者體温、呼吸、脈搏、血壓，觀察有無脱水、酸鹼平衡失調和休克徵象。 ^[1] 

這是急腹症患者重點檢查部位，採用望、觸、叩、聽四步順序檢查。

1）望診：

先讓患者完全暴露下胸、全腹部，包括腹股溝區和會陰部。觀察腹壁有無手術瘢痕，整個腹部輪廓是否對稱，有無膨隆或凹陷，有無局部膨起，是否存在胃腸型和胃腸蠕動波，腹股溝區有無包塊。然後令患者放鬆腹部作腹式呼吸運動。全腹膨隆多表示有腹水、腹腔內積液、低位腸梗阻或麻痹性腸梗阻；腹部呈不對稱膨隆或局部隆起多表示有腸扭轉、腹內腫塊或侷限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉；腸型、胃型、腸蠕動波、胃蠕動波出現提示腸道和胃機械性梗阻；腹股溝及會陰部望診在診斷嵌頓性腹外疝時特別重要。

2）觸診：

觸診在急腹症腹部檢查中佔最重要的地位。急腹症的診斷常在很大程度上依靠腹部觸診來確定。檢查時，讓患者取仰卧屈膝體位，使腹壁處於鬆弛狀態。先請患者自己用一手指點出腹部疼痛的確切部位，若為軀體性痛，患者常常可點出疼痛確切位置，內臟痛患者常無法點出確切的疼痛部位，往往一邊訴述“這邊痛”，一邊在很大範圍的腹部上揉撫。檢查者在對患者腹部觸診時，為了讓患者有思想準備和適應，可比較腹部各處體徵的差異，從無痛區或無病變區開始，由遠而近最後接近和檢查疼痛區域。檢查兒童宜安靜為佳，由母親懷抱患兒，面對面姿勢背向醫師，檢查者由患兒背面將右手伸至腹部輕柔觸捫，避免患兒哭吵使腹肌緊張而影響檢查。觸診時要求檢查者手温暖、動作輕柔、緩慢，有順序地作左右上下腹壁各處比較，做到檢查時手到、眼到、心到。觀察患者表情反應，聞其訴述，注意腹壁壓痛、肌緊張和反跳痛的部位、範圍和程度。壓痛、肌緊張和反跳痛三者並存為腹膜刺激徵。一般而言，最先出現的壓痛部位是病變部位，如十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎壓痛點以右上腹為最重，脾破裂、胰腺炎壓痛多在左上腹；急性闌尾炎、梅克爾憩室炎以右下腹壓痛最明顯；盆腔炎時則兩下腹及直腸指診（陰道指診）均有顯著觸痛。肌緊張是由於腹膜受到刺激引起反射性腹肌痙攣所致，不受意志支配，屬於腹部重要的客觀體徵。輕度肌緊張或痙攣是早期炎症或腹腔內出血刺激引起的；明顯的肌緊張出現於腹膜炎較強的刺激如壞疽型闌尾炎等較重的感染或腸穿孔內容物刺激；而高度的肌緊張或“板樣強直”則多在胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、急性壞死性胰腺炎時腹膜受到胃酸、膽汁、胰液強酸、強鹼化學性刺激下的表現，隨着腹膜反應性滲出液的稀釋和細菌感染，化學性腹膜炎轉化為細菌性腹膜炎，肌緊張反而減輕。值得注意，老年、幼兒、經產婦、肥胖、休克或極度衰弱者腹膜刺激徵可能不如實反映腹內病變嚴重程度，當腹膜受炎症刺激較久時，支配腹膜的神經逐漸麻痹反而使腹肌緊張度減弱或消失，用鎮痛劑、麻醉藥後常使腹部體徵受到掩蓋。應注意觀察急腹症的腹膜刺激徵的動態變化，這是觀察病情、決定治療的重要依據。如果腹膜刺激征程度加重、範圍在擴展，説明病情在進展惡化，需當機立斷手術治療；反之，程度減輕，範圍縮小，説明病情向好的方面發展，可暫予繼續觀察。患者從檢查台上抬頭時，腹壁肌肉緊張，由腹壁病變（腹直肌血腫）引起的疼痛將持續存在；反之，腹腔內引起的較深的壁腹膜疼痛則有所減輕（Carnerr試驗）。通過深部觸診注意腹內有無腹塊，確定其位置、大小、形態、活動度、質地和有無觸痛，由此幫助診斷原發病變來自哪個器官以及與該器官的關係。如在上腹部捫及腫塊，表面光滑，隨呼吸運動上下移動，局部存在觸痛則可能為發炎的膽囊；腫塊在腹中部，局部隆起，表面光滑，常有彈性，可能為扭轉的腸曲；位於下腹部，界限清楚，具一定彈性則可能為卵巢囊腫蒂扭轉或盆腔膿腫。反之，如有下腹空虛感，而上腹或右上腹部出現“臘腸樣”腫塊則可能為腸套疊。男性患者應常規作陰囊檢查以排除睾丸、附睾、精索等疾病。

3）叩診：

叩擊痛與反跳痛有着同樣的意義，兩者均反映腹膜刺激和壁腹膜疼痛。腹部叩診有助於鑑別腹內腫塊或臟器的性質。胃腸道空腔臟器或氣腹叩診呈鼓音；移動性濁音表示腹腔內存在遊離液體；而肝脾實質性臟器或囊腫叩診呈實音。全腹呈鼓音，肝濁音界縮小或消失，提示存在消化道穿孔引起的氣腹徵，但腸腔高度擴張充氣有時腹部叩診也可呈上述表現；腹水、腹腔內炎性滲出物積聚、內出血、空腔臟器穿破內容物外溢等均可致腹腔移動性濁音出現，由此而成為急腹症診斷依據之一。

4）聽診：

應注意腸鳴音變化是亢進、減弱抑或消失，聽血管雜音。腸鳴音亢進常出現於急性腸炎、機械性腸梗阻，氣過水音、金屬音為腸梗阻的特殊體徵，梗阻越完全，腸鳴音越高亢；如果機械性腸梗阻由單純性轉化為絞窄、壞死，腸鳴音可由高亢轉變為減弱或消失。瀰漫性腹膜炎、麻痹性腸梗阻時腸鳴音消失。幽門梗阻、急性胃擴張，胃內含大量氣體液體可出現震水聲。老年患者動脈粥樣硬化使內臟血管狹窄者，有時可聞及血管雜音。 ^[1] 

急腹症患者應常規作直腸指診，已婚婦女疑有婦科疾病時需作腹壁陰道雙合診。直腸指診應注意盆腔內有無腫塊，膀胱直腸窩內有無異常隆起、觸痛、波動感，直腸腔內有無腫塊，指套是否染血。如盆腔闌尾炎可有右側盆腔外觸痛；盆腔膿腫可發現直腸前壁水腫增厚、隆起、波動感，有明顯觸痛；直腸癌合併低位腸梗阻，直腸指套沾血，並可捫及直腸狹窄或腫瘤。卵巢囊腫蒂扭轉經雙合診檢查附件可發現包塊；異位妊娠內出血時陰道檢查宮頸有頂痛。 ^[1] 

病史、查體僅為2/3的急腹症提供了診斷，實驗室檢查有助於進一步明確急腹症診斷，血尿常規、胸透應列為急腹症患者常規檢查以對患者有一概要了解，其他實驗室檢查需根據病情有針對性選用，以免繁瑣。檢查結果也應結合臨牀全面分析，不可孤立對待。

（1）血液檢查：

全血常規包括紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數和分類計數，對是否存在貧血、感染有一概要了解。疑有出血、凝血疾病可加做出血、凝血時間測定，有脾亢、紫癜者加作血小板計數。對腹腔有內出血可疑者應密切隨訪紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容，觀察動態變化，如出現進行性下降趨勢則內出血可能性大，早期由於血液尚未為組織間液稀釋故變化可能不大。白細胞計數和中性粒細胞計數上升提示存在炎症或感染，全身抵抗力低下者，白細胞計數可不升高；嗜酸性粒細胞計數升高提示寄生蟲感染或過敏性疾病。考慮需要輸血者應常規配好血型。

（2）血清生化學檢查：

血清生化學檢查內容繁多，只有根據疾病和病情擇要選用。如降鈣素原是診斷和監測細菌炎性疾病感染的一個參數，作為一個急性的參數來鑑別診斷細菌性和非細菌性感染和炎症。監測有感染危險的患者（如外科術後和器官移植後免疫抑制期，多處創傷後）以及需要重症監護患者，用來探測細菌感染的全身影響或檢測膿毒性併發症。評價嚴重炎症性疾病臨牀進程及預後，如腹膜炎、膿毒症、SIRS和MODS。C反應蛋白（CRP）是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎症性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。CRP在炎症開始數小時就升高，48小時即可達峯值，隨着病變消退、組織、結構和功能的恢復降至正常水平。此反應不受放療、化療、皮質激素治療的影響。因此，CRP的檢測在臨牀應用相當廣泛，包括急性感染性疾病的診斷和鑑別診斷，手術後感染的監測；抗生素療效的觀察；病程檢測及預後判斷等。如診斷急性胰腺炎，測定血清澱粉酶值，澱粉酶輕度升高時應小心解釋，因腸絞窄或缺血、卵巢囊腫蒂扭轉或潰瘍穿孔都可能出現。在出血性壞死性胰腺炎、假性囊腫患者，血清澱粉酶可以正常甚至降低。要判斷急性胰腺炎的病情和預後，還需要選擇測定血鈣、血糖、乳酸脱氫酶、谷氨轉氨酶、血尿素氮等生化項目；胃腸道梗阻患者有大量嘔吐、腹瀉、水電解質紊亂、酸鹼失衡時或休克患者，應測定血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力；肝、膽疾病需作肝、腎功能生化測定，中老年患者血糖檢查應列為常規。

血氣分析瞭解患者呼吸功能和酸鹼平衡迅速、有效，在檢查患者酸鹼平衡者可代替二氧化碳結合力的測定。對重症患者、疑有呼吸衰竭患者，特別是急性壞死性胰腺炎患者，血氣分析已列為常規，並動態觀察動脈血氧分壓、二氧化碳分壓變化。

（4）尿液檢查：

尿常規包括尿糖、蛋白、比重和鏡檢項目，不少隱性糖尿病患者可從常規尿糖檢查發現線索，尿中發現大量白細胞，結合伴有尿路刺激徵考慮為尿路感染；至行尿液細菌培養和藥敏試驗後決定最初的抗生素治療，肉眼或鏡檢血尿伴腎絞痛提示尿路結石。尿澱粉酶測定有助於診斷急性胰腺炎，急性胰腺炎時腎廓清澱粉酶比肌酐多，通過血尿澱粉酶和血尿肌酐公式計算值具有診斷和鑑別診斷價值。急腹症患者應用全胃腸外營養時作尿氮測定計算氮平衡。有時測定尿紫質以排除內科急腹痛。

（5）糞便檢查：

糞便中出現紅、白細胞初步瞭解腸道是否存在炎症、出血性疾病，糞便表面附有鮮血往往提示出血病變較低，大便隱血試驗多次陽性提示胃腸道可能存在腫瘤、潰瘍、炎症或缺血性疾病，另外還需檢查有無寄生蟲蟲卵。

腹腔穿刺液或灌洗液、胸腔穿刺液應常規作肉眼、顯微鏡檢、細菌塗片和培養、生化檢查。腹腔內出血穿刺液肉眼呈血性或鏡檢下大量紅細胞；腹腔內感染滲出液肉眼呈膿性或混濁液體，鏡檢下見大量白細胞，塗片有時見細菌，培養可陽性，胃腸道穿孔穿刺液內可見食物殘渣。 ^[1] 

其他檢查同樣項目繁多，有簡單有複雜，有損傷性和非損傷性，同樣應結合疾病和病情需要選用，不可盲目採用或單憑檢查作出診斷。

（1）X線片檢查：

急腹症患者常規胸部攝片，必要時加攝立卧體位腹部X線片，對站立困難者可取側卧體位。胸部X線檢查心臟、縱隔、肺和胸膜腔有無異常陰影，有助於排除上述器官的病變。腹部X線檢查觀察橫膈位置、活動度，膈下有無遊離氣體、液平、胃泡大小和位置，腸曲有無擴張、積氣積液，腸壁間距是否增寬，腹脂線是否清楚，腹腔內有無異常陰影、髂腰肌陰影變化等。通過腹部X線片可幫助診斷胃腸道穿孔性氣腹、腸梗阻、腹腔內積液、炎症和結石。如胃十二指腸潰瘍穿孔，約80%以上可見膈下半月形氣體陰影，少數患者急診時無氣腹徵，若疑及穿孔可考慮在抽盡胃液後，經胃管注入空氣100ml左右，囑患者左側卧位數分鐘，再作立位X線檢查，常可顯示膈下游離氣體；腸梗阻立位X線片顯示梗阻腸曲內多個氣液平面，不僅可診斷腸梗阻還可明確梗阻的性質和程度，異常的腸內氣體提示麻痹性腸梗阻、機械性腸梗阻或假性腸梗阻，卧位X線顯示腸曲擴張範圍和分佈，可進一步明確梗阻的部位；在腸梗阻時存在氣體膨脹規律：在遠端小腸梗阻可見氣液平面，大腸梗阻時可見盲腸膨脹和小腸擴張。約5%～15%膽囊結石在X線片中顯影，膽囊內積氣可能系急性產氣性、壞疽性膽囊炎；肝膿腫X線檢查顯示橫膈抬高，活動受限或消失，肝臟密度減退，可顯示液平面。若膿腫穿破橫膈侵入胸腔可發生胸腔積液；急性出血壞死性胰腺炎X線片可顯示反射性腸淤積，十二指腸環脹氣，肝曲、脾曲結腸脹氣，橫結腸或左半結腸不充氣，呈“橫結腸截斷徵”，胰腺常顯示密度增高，邊界不清的軟組織影等；膈下膿腫可顯示膈肌抬高，活動度受限，肋膈角模糊不清，有時伴胸腔積液，胸膜反應，膈下可見氣液平面；尿路結石90%以上可顯示陽性結石陰影。 ^[1] 

（2）X線造影：

X線造影檢查對某些急腹症診斷有幫助，如膽道蛔蟲症可作靜脈膽道造影，能顯示膽道內蛔蟲陰影；乙狀結腸扭轉可作鋇劑灌腸顯示梗阻部“鳥嘴形”X線徵象；腸套疊空氣灌腸顯示結腸“杯口”徵；不明原因的下消化道出血通過選擇性腸繫膜血管造影顯示腸道出血部位；膽道出血經肝動脈造影明確出血來源；腎絞痛X線片結石影陰性者作靜脈腎盂造影可觀察腎盂、輸尿管的變化；急性梗阻性化膿性膽管炎作急診經皮經肝穿刺膽管造影及引流（PTCD）兼備診斷和治療作用，但在危重情況下常無條件進行。

（3）超聲檢查：

超聲成像法可應用於肝、膽、胰、脾、腎、腹腔、膈下、盆腔等疾病。方法簡單、方便、無損傷性，可反覆檢查。

1）肝臟：

超聲對肝臟進行各種成像，用凸弧形或扇掃探頭可作經肋間各個肝臟矢狀切面圖。肋緣下斜切面及經鎖骨中線肋弓部的肋間切面可容易地顯示第一、第二肝門及其附近的主要結構。超聲可以直接發現肝內佔位病變，可檢出直徑大於0.3cm的小囊腫。可檢出肝膿腫，顯示肝臟程度不同的腫大，局部增厚，膿腫呈大小不等的低迴聲暗區，輪廓欠清晰，暗區內常有散在的光點、光片、光團或部分蜂窩狀改變，膿腫周圍有回聲增強，膈肌活動受限，膿腫位於右肝葉頂部時尤為明顯。另可鑑別細菌性和阿米巴性肝膿腫。超聲在肝癌定位診斷上目前屬最方便最有價值的工具，對定性診斷也有相當價值，但尚未達到單項檢查即可作出判斷的程度。除早期外，肝癌的肝臟切面形態均有異常，回聲變化多樣，有回聲增強、減退等回聲，可呈光暈狀邊緣結節、牛眼狀圓形和混合型聲像圖，並可尋找門靜脈主幹、左右支和下腔靜脈內有無癌栓存在。在肝外傷性被膜下破裂、中央破裂，超聲診斷有一定的應用價值，並可提示腹腔內有無出血和出血量多少，同時可觀察肝包膜下出血的動態變化，有助於治療方法選擇和預後的估計。

2）脾臟：

在脾臟外傷，尤其是脾包膜下出血或中央破裂者，腹腔穿刺結果陰性，採用超聲檢查同樣有一定實用價值。

3）膽囊、膽道：

①膽囊：急性膽囊炎超聲聲像圖顯示膽囊體積增大，膽囊壁瀰漫性增厚，膽囊透聲差，膽汁內出現“雲霧狀”回聲，膽囊頸結石，超聲莫菲徵陽性和壞疽型膽囊壁瀰漫增厚基礎上出現局部隆起，內部弱回聲，一般只要根據膽囊增大、膽囊壁厚超過3mm以及膽囊內有結石三項超聲檢查表現即可作出急性膽囊炎的診斷。超聲對膽囊病變的診斷正確率可達95%，並已取代口服膽囊造影檢查；②膽道：包括肝內、外膽管，超聲可顯示肝內膽管，肝外膽管除下段因受胃腸道氣體回聲干擾外可顯示肝總管、膽囊管和十二指腸以上的膽總管。超聲檢查可診斷肝內、外膽管梗阻，凡左、右肝管直徑大於3mm甚至1cm以上，左、右肝管以上各級膽管擴張，壁薄而不規則與相應的靜脈分支平列，呈“串珠狀”向肝門集中，肝外膽管內徑大於7mm，等於或大於門靜脈內徑，上段與並行門靜脈呈兩條直徑相似的平行管（雙筒槍徵），膽囊體積增大，膽囊內膽汁淤積，出現上述的超聲聲像圖均可作出梗阻診斷。超聲還可診斷梗阻部位，通過間接徵象進行判別，若肝外膽管上段擴張，膽囊腫大，常提示膽總管有梗阻；若合併胰管擴張則提示乏特壺腹部梗阻；若有肝內膽管擴張，膽囊不腫大，常提示肝內膽管梗阻；若一葉肝內膽管擴張，另一葉肝內膽管不擴張，常提示前者肝管梗阻；超聲可顯示肝內膽管結石，膽總管結石顯示率約30%，因此B超不能判斷梗阻的原因。

4）胰腺：

在急性胰腺炎時可因胰液外滲、浸潤致胰腺邊界不清伴有積液，胰腺實質可有回聲變化，但常因伴有腸道淤積不利超聲檢查，故超聲不是診斷急性胰腺炎的首選方法，若急性胰腺炎併發囊腫形成、小網膜腔積液、積膿，超聲診斷則極為可靠。

5）膈下膿腫：

用凸弧形或扇掃探頭可方便地顯示左右膈下區域，可顯示橫膈下肝脾上球狀液性暗區，同側橫膈呼吸活動度降低；同側胸腔內可能伴有積液，在超聲聲像圖監視下穿刺引流。

6）腹腔膿腫：

超聲不一定能滿意地顯示，因胃腸道內氣體掩蓋其深部膿腫，對無胃腸道掩蓋的較大腹內膿腫可用超聲定性定位，在超聲探頭指引下穿刺，置引流管。

7）其他：

卵巢囊腫蒂扭轉、異位妊娠內出血，彩超掃描均可用作診斷工具。彩超檢查可診斷腎盂積水、腎結石。超聲作為穿刺的定位工具在20世紀60年代已經使用，隨着實時彩超及其附件即穿刺探頭的出現，使超聲引導下穿刺技術達到了新的高度，穿刺命中率高，併發症少，應用範圍廣，在外科急腹症中可運用於肝膿腫、膈下膿腫、腹腔膿腫的穿刺診斷和治療，也可用於阻塞性黃疸肝內膽管穿刺診斷和引流。 ^[1] 

（4）CT和MRI檢查：

大部分急腹症經過一般檢查、X線片以及超聲檢查之後，可以確診，並能夠依此決策治療。但是，由於超聲檢查結果的描述不可避免的帶有一定程度主檢醫師的主觀性，使其結果的客觀性受到影響，特別是需要對患者做出是否實施有創治療的決定時，臨牀上往往需要進行CT掃描，CT對早期急性壞死性胰腺炎和胰腺膿腫的診斷具重要價值。CT不僅能清楚顯示胰腺各部位的壞死和膿腫，還能顯示壞死擴散範圍。嚴重的壞死性胰腺炎，除胰腺可發生廣泛或全部壞死外，胰周間隙、小網膜、結腸和小腸系膜根部，腹膜後甚至腎周圍間隙前後均可發生廣泛壞死，對於評價急性壞死性胰腺炎及其併發症，CT遠較B超檢查優越。CT檢查可指導手術時機和範圍，並可觀察治療結果。CT診斷腹腔膿腫正確率達90%，不僅能確定膿腫部位、範圍，還可確定其與周圍臟器的關係，尤其適用於肥胖、腸腔積氣和傷口放置引流物的患者。CT可用於肝、膽、胰等疾病診斷，通過計算機合成技術，如快速平掃CT（rapidunenhancedcomputedtomography，RUCT）、高質量CT三維重建技術（threedimensional，3D）等，還可以利用fly around和fly through技術，分別顯示膽道的內景和外觀。CT三維重建技術可以把腸管、膽道系統、血管、輸尿管等管道系統，模擬重建，可更加直觀地顯現出病變的部位、程度，由此可以判斷病變與急腹症的關係，不僅對急腹症的診斷有決定性價值，而且對疾病的治療也有重要意義。MRI可以合成MRCP（磁共振胰膽管成像）和腹腔血管三維成像。目前，以彩色超聲、CT為代表的影像診斷技術廣泛應用於急腹症的病因診斷和病情評估，其最大優勢在於可幫助外科醫師在急腹症發病的較早階段明確病因。 ^[1] 

（5）內鏡檢查：

對於消化道出血患者，內鏡檢查是常用的方法，胃鏡、結腸鏡檢可發現上消化道、結腸出血原因和部位，並可通過內鏡治療疾病；經十二指腸鏡檢作逆行胰膽管造影（ERCP）可直接觀察十二指腸及乳頭病理變化，作逆行胰膽管造影診斷膽管胰腺疾病，還可用電刀切開奧狄括約肌、取除膽管下端結石。

包括腹腔穿刺和陰道後穹隆穿刺，雖然為一侵入性診斷方法，但對於急腹症尤其是閉合性腹部外傷診斷疑難病例具有重要診斷價值。

1）適應證：

對診斷不確切的急腹症可採用腹腔穿刺方法診斷，對疑有異位妊娠內出血或盆腔膿腫已婚婦女可採用陰道後穹隆穿刺診斷。這尤其適用於小兒、老年、精神狀態不正常者、昏迷患者或病史不清楚的疑難診斷者。但不適用於嚴重腹脹、腸梗阻患者。

2）操作方法：

腹腔診斷性穿刺時先讓患者排空膀胱後向擬穿刺側-側卧5分鐘，可取左、右麥氏點或臍孔水平的腹直肌旁做穿刺進針點。消毒皮膚、鋪巾後，在局麻（或不用局麻）下用18號針頭接10～20ml注射器，垂直進針刺入腹腔，緩慢推進，當針頭突破腹膜時，患者有疼痛感，針尖突然鬆脱感，再將針頭推進少許，輕輕抽吸針筒，當抽得液體即使量少也有價值；如無液體抽得，可略變換針頭方向再抽吸，如果仍無液體抽得，可改用灌洗辦法，即改換較粗針頭進腹，插入前端有2～3個側孔的細塑料管，腹腔內灌注100～200ml滅菌等滲鹽水，稍等片刻再抽吸出灌入液體，送鏡檢。陰道後穹隆穿刺可在陰道擴張器顯露下，用子宮頸鉗向上外方牽拉子宮頸後唇，即可顯露隆起的陰道後穹隆，用細長針頭正中點穿刺抽吸。必要時可重複穿刺。

3）腹腔穿刺液的判定：

根據腹腔內液體的顏色、氣味和大體形態等特點，常可推知病變的部位和性質。穿刺液應送塗片顯微鏡檢，檢查紅、白細胞、食物殘渣和細菌，並作細菌培養加藥敏，有條件的加作厭氧菌培養。一般情況下，如腹腔內有血液，多為肝、脾、胰腺等實質性臟器破裂，有時腹膜後血腫也可抽得不凝固的血液。如液體內含有食物殘渣，常表示為胃或十二指腸潰瘍穿孔。如液體為糞樣，則説明下消化道破裂。具有糞臭味的膿性液體，常為闌尾炎穿孔或末段迴腸、結腸穿孔。如為無色的膿性液，而在腹腔內又未發現感染病灶時，可能為原發性腹膜炎。如液體中混有膽汁，多為膽囊、膽管或十二指腸穿孔。具體概括如下：無味膿性液體有急性闌尾炎、急性輸卵管炎、化膿性腸繫膜淋巴結炎、梅克爾憩室炎和急性原發性腹膜炎；具有臭味的膿性液體有闌尾炎穿孔、憩室炎穿孔，結腸或迴腸末端穿孔；無損傷情況下膽汁樣液體有十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、膽管穿孔、原發性膽汁性腹膜炎；無損傷情況下血性液體有絞窄性腸梗阻、急性出血性胰腺炎、大網膜或卵巢囊腫蒂扭轉；血液有肝、脾、胰腺或腸繫膜損傷、異位妊娠破裂、卵巢濾泡或黃體破裂；咖啡色液體有乙狀結腸扭轉、卵巢巧克力囊腫破裂和阿米巴膿腫破裂；清晰草綠色液體有單純性腸梗阻。 ^[1] 

（7）腹腔鏡：

腹腔鏡技術用於腹部疾病的診斷已經有近百年的歷史，20世紀末這一技術開始被應用到治療方面，電視腹腔鏡的出現明顯地提高了診斷和治療水平。傳統的急診開腹探查手術需要患者有腹膜炎指徵，但急診腹腔鏡檢查不需要這一指徵，既可以進一步證實此前的診斷，又可以對適當的病例實施腹腔鏡手術治療。腹腔鏡技術用於急腹症最大的優點正是它不僅具有診斷意義，同時還可以進行及時和必要的治療。

1）腹腔鏡技術診斷外科急腹症適應證與禁忌證

①創傷性腹部急症對疑有腹腔內臟器損傷的腹部創傷患者進行剖腹探查往往有較高的陰性率，且與手術相關的併發症發生率亦較高。診斷性腹腔鏡技術在此方面則有一定優勢。創傷性腹部急症的腹腔鏡探查適應證：a.腹部閉合性或開放性創傷後懷疑但未證實的腹腔內臟器損傷；b.腹部閉合性創傷後疑有腹腔內臟器損傷但初步檢查無陽性發現者；c.腹部刺傷後證實或懷疑有內臟穿透傷；d.腹部槍傷懷疑有腹腔內損傷；e.開放性創傷位於胸腹部造成膈肌損傷；f.膈肌貫穿時為排除心臟損傷須行包開窗者。相對或絕對禁忌證包括：a.血流動力學不穩定（收縮壓＜90mmHg（1mmHg））；b.具有明確的即刻剖腹探查指徵者（如明顯的腹膜炎、出血性休克等）；c.已明確腹腔內損傷須開腹手術者；d.後背貫穿傷高度懷疑傷及腸道者；e.術者缺乏腹腔鏡手術經驗。診斷性腹腔鏡技術在預判創傷性腹部急症是否須進一步行開腹手術的敏感度、特異度和準確率均達75%～100%。

②非創傷性急腹症非創傷性急腹症的腹腔鏡探查適應證：a.不明原因急性腹痛持續＜7天，經常規檢查仍無法明確診斷者；b.不明原因腹痛患者如不再繼續觀察則可選擇腹腔鏡探查。絕對或相對禁忌證包括：a.有明確的即刻剖腹探查指徵者，如腸梗阻、消化道穿孔或血流動力學不穩定；b.有腹部手術史、慢性腹痛、病理性肥胖、妊娠婦女、精神疾病等。一系列臨牀研究數據提示，腹腔鏡探查診斷非創傷性急腹症的準確率為70%～99%。經腹腔鏡診斷的患者中58%獲得了治療方案的改進。而診斷性腹腔鏡用於非創傷性急腹症的手術相關併發症發生率為0%～24%，手術相關死亡率為0%～4.6%。死亡主要原因多與膿毒血癥繼發的多器官功能衰竭有關。

（8）數字減影血管造影術（DSA）：

DSA是目前診斷以急性出血為主要表現的急腹症最為有效的檢查方法，一般認為出血速度≥0.5ml/min時DSA即可發現。DSA不僅對各種消化道出血優於其他檢查，對明確引發急腹症的原發病的診斷也有決定性診斷價值。DSA檢查需要價格昂貴的設備、熟練的操作技術和較高的即時診斷水平。在診斷消化道出血方面，最佳的檢查時機是患者處在持續的活動性出血狀態。發生較大出血時也是陽性檢出的理想時機，此時患者往往進入休克或早期休克狀態，一些臨牀醫師常常不願在此時進行DSA，擔心DSA術中的生命危險。而此時在尚未明確診斷的前提下，無論盲目地緊急手術或是一味地進行保守性治療都是不適當的，往往錯失最佳搶救時機。 ^[1] 

對於病情較輕，周身情況好的病人，首選中西醫結合非手術治療。凡病變嚴重、病情複雜及周身情況不佳者，均應在經過必要的術前準備後，及時採用手術或其他介入治療。具體有以下三種情況：

（1）感染及中毒症狀明顯 已有休克或先兆休克表現的急腹症，如各種原因引起的腹膜炎，絞窄性腸梗阻等。

（2）難於用非手術療法治癒者 如各種外疝及先天性畸形所引起的腸梗阻、腫瘤所致的各類急腹症、膽囊結石引起的梗阻性或壞疽性膽囊炎，以及膽總管下端結石引起的梗阻性梗阻性黃疸及膽道感染等。

（3）反覆發作者 局部病變雖不嚴重，但由於反覆發作，需經手術切除病變以防止復發者。如複發性闌尾炎、反覆發作的膽囊結石等。

（1）體液療法 應根據病史、體檢、化驗室檢查及出入量記錄，對液體及電解質失衡情況作出初步評估，及時補充日需要量及額外丟失量，並繼續調整病期失衡量。

（2）胃腸減壓 進行胃腸減壓是治療重症急腹症的措施之一。

（3）抗生素的應用 炎症進展快，病情重，需儘快採取有效措施阻止病情惡化者，可抗生素與中藥並用；對於準備進行手術治療的病人，可早期開始使用抗生素，手術後一般應常規使用。

（4）激素及其他藥物的應用 在急腹症的治療中，腎上腺皮質激素主要用於：①併發感染性休克的炎性急腹症的搶救；②在闌尾膿腫或闌尾炎腹膜炎後期，對於形成的條索及硬結，給予小劑量激素；③對於某些與自身免疫疾病有關的急腹症，如硬化性膽管炎及Crohn病等，在急性症狀控制後，使用激素以期控制其病情的發展。