化學性腹膜炎

化學性腹膜炎可由膽汁、胰液、胃液、胎糞以及放射線造影劑引起。

1.腹痛

這是化學性腹膜炎最主要的症狀。一般很劇烈，不能忍受，且呈持續性。深呼吸、咳嗽、轉動身體時都可加劇疼痛。故患者不能變動體位，疼痛多自原發灶開始，炎症擴散後漫延及全腹，但仍以原發病變部位最為顯著。

2.噁心、嘔吐

此為早期出現的常見症狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。後期出現麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。

3.發熱

突然發病的腹膜炎開始時體温可以正常，之後逐漸升高。老年衰弱者，體温不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體温的升高而加快。

4.感染中毒

當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現高熱、口乾、脈快及呼吸淺促等全身中毒表現。後期由於大量毒素吸收，患者則出現表情淡漠、面容憔悴、眼窩凹陷、口唇發紺、肢體冰冷、舌黃乾裂、皮膚乾燥、呼吸急促、脈搏細弱，體温劇升或下降，血壓下降，休克，酸中毒等全身感染中毒症狀。

5.腹部體徵

表現為腹式呼吸減弱或消失，並伴有明顯腹脹。壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要體徵，始終存在，通常是遍及全腹而以原發病灶部位最為顯著。

1.實驗室檢查

（1）血常規檢查

常有白細胞計數升高(10～20)×109/L，中性粒細胞升高，合併感染時為甚。腹腔大量滲出時可能出現血液濃縮，紅細胞、血紅蛋白不降低反而增高。

（2）血生化檢查

部分病人可能儲蓄血膽紅素和鹼性磷酸酶水平升高，血清總膽汁酸升高。

（3）腹腔穿刺術檢查

腹腔穿刺抽吸液可發現深黃色液體。

2.影像學檢查

（1）放射性核素診斷

放射性131Ⅰ四氯熒光素鈉，被肝多角細胞吸收，經膽管排除，故能反映多角細胞及膽管通暢情況。從靜脈注入131Ⅰ四氯熒光素後，從腹水中發現該物質存在有助於診斷患者是否有活動性膽漏。

（2）ERCP檢查

ERCP或術中膽道造影術時發現對比劑滲入腹腔內，有助於發現膽漏或膽道穿孔的部位。

（3）腹部X線檢查

檢查結果是非特異性的，可藉此排除胃腸穿孔及其他原因所致腹痛。膽囊穿孔的X線間接徵象有膽囊區軟組織陰影增大，膽囊下方小腸反射性腸淤積，或右側腹脂線消失，或右側胸腔積液等。

（4）CT、超聲檢查

影像學檢查有助於膽汁性腹膜炎的診斷。在檢查過程中需多切面觀察，力爭能顯示膽囊壁缺口，並注意觀察缺口處隨呼吸運動積液流動情況。膽囊穿孔超聲檢查可發現腹水、膽囊體積增大或膽囊腔縮小、膽囊壁增厚、膽囊內結石、膽道周圍積液較多。

1.詳細詢問發病時間及經過，有無外傷、腹部手術、醫療器具操作、拔出T型管以及膽囊炎、膽石症病史。發病前期是否有黃疸、膽絞痛、寒戰等表現。

2.急性起病者，有突然發作的劇烈腹痛，從右上腹開始逐漸向全腹部擴散。

3.腹腔穿刺液或腹腔灌洗液，肉眼呈黃綠色、淡黃色、黃色，腹水中膽紅素升高，總膽汁酸含量升高。

4.放射性核素靜脈注射試驗陽性。

1.非手術治療

（1）體位

在無休克時患者應取半卧位，便於引流處理。半卧位時要經常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發生靜脈血栓形成和壓瘡。

（2）禁食

對胃腸道穿孔患者必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續漏出。

（3）胃腸減壓

可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔。

（4）靜脈輸入晶體膠體液

腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解質和酸鹼失調。對嚴重衰竭患者應酌情輸入血漿、白蛋白，以補充因腹腔滲出而丟失的蛋白，防止低蛋白血癥和貧血。

（5）補充熱量與營養

腹膜炎需要大量的熱量與營養以補其需要，需給予複方氨基酸液以減輕體內蛋白的消耗，對長期不能進食的患者應考慮深靜脈高營養治療。

（6）抗生素的應用

早期即應選用大劑量廣譜抗生素，之後再根據細菌培養結果加以調整。選擇敏感的抗生素，如氯黴素、氯林可黴素、甲硝唑、慶大黴素、氨基苄青黴素等。對革蘭陰性桿菌敗血症者可選用第三代頭孢菌素，如菌必治等。

（7）鎮痛

對於診斷已經明確、治療方法已經確定的患者，用杜冷丁或嗎啡止痛。但如果診斷尚未確定，患者還需要觀察時，不宜用止痛劑，以免掩蓋病情。

2.手術治療

（1）病灶處理

手術清除感染源越早，患者預後愈好，原則上手術切口愈靠近病灶的愈好，以直切口為宜，便於上下延長、並適合於改變手術方式。

（2）清理腹腔

在消除病因後，應儘可能的吸盡腹腔內膿汁、清除腹腔內之食物和殘渣、糞便、異物等。

（3）引流

目的是使腹腔內繼續產生的滲液通過引流物排出體外，以便使殘存的炎症得到控制、侷限和消失，防止腹腔膿腫的發生。瀰漫性腹膜炎手術後只要清洗乾淨，一般不需引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流：①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死物質無法清除；②手術部位有較多的滲液或滲血；③已形成侷限性膿腫。