膽總管

膽總管初向後下行於小網膜右緣，在門靜脈之前，肝固有動脈的右側，繼經十二指腸上部的後面，向右下方傾斜，在胃十二指腸動脈的右側與之伴行，之後在胰頭後面轉入胰頭和十二指腸溝內，在此處總膽管位置與周圍器官常有變化，在十二指腸降部中1/3處的後內側與胰管相遇，兩者並行斜穿該部腸壁，兩管多在腸壁內匯合，然後開口於腸。總膽管的行程及與周圍器官的關係對該部位的手術及診斷黃疸性疾病十分重要。膽總管可因結石、附近腫物壓迫而發生梗阻，引起黃疸。

膽總管長約4~8釐米，直徑約6~8毫米，有一定舒縮功能，它在肝固有動脈右側、門靜脈前方，下行於肝十二指腸韌帶中，向下經十二指腸上部後方，至胰頭與十二指腸降部間，進入十二指腸降部的左後壁，在此處與胰管匯合，形成略膨大的總管，叫肝胰壺腹，開口於十二指腸大乳頭頂端。在肝胰壺腹周圍有發育不等的環形平滑肌包繞，稱為肝胰壺腹括約肌。在膽總管末段乃至胰管末端周圍，亦常有少量平滑肌包繞形成的括約肌。平時肝胰壺腹括約肌保持收縮狀態，由肝分泌的膽汁經肝左右管、肝總管進入膽囊貯存。進食後不久，由於食物和消化液的刺激，在神經體液因素的作用下，引起膽囊收縮和肝胰壺腹括約肌舒張，使膽囊中貯存的濃縮膽汁經膽囊管、膽總管排入十二指腸。

膽總管囊腫即膽總管的囊樣擴張。其遠端常伴狹窄或不完全阻塞。起病多見於嬰幼兒及兒童期。已報道的病例約1/3於10歲後作出診斷，實際上症狀多開始於1~3歲之間。女與男之比為4:1。若囊腫症狀開始於新生兒後期，應與肝外膽道閉鎖鑑別，如及時診斷，可手術治癒並避免發展為肝硬化。

病因尚無定論。多數學者對膽總管囊腫的形成認為並非真的發育缺陷，而是妊娠晚期子宮內或新生兒期的病毒感染所致（可能是乙型肝炎病毒或風疹病毒）；亦有認為系總膽管壁肌層的先天性薄弱伴遠端阻塞，乏特壺腹瓣膜形成或總膽管進入十二指腸壁時的角度過於彎曲使阻塞之上方出現囊樣擴張。此外尚可能由於胰酶反流入總膽管，引起總膽管遠端組織的破壞、炎症、纖維化及狹窄，而其近端擴張。

臨牀有三個主要表現即間歇性、阻塞性黃疸，腹部囊性腫塊和腹痛。病兒多有上述一個或二個表現，僅少數病例（約10~20%）三者俱全。起病緩慢，新生兒後期可出現阻塞性黃疸，大便灰白，尿色深，但多間歇性緩解。嬰兒常以腹脹，發熱及嘔吐為其臨牀特點。年長兒多呈慢性反覆經過，約60~70%有輕度黃疸或右上腹疼痛，疼痛為隱痛或脹痛或反射到背部。絕大部分病兒於右上腹部肝緣下可捫及囊性腫塊，腫塊大小可於幾天內有改變。常伴膽管炎而有發熱、黃疸及腹痛症狀復發。當肝臟呈進行性損害，肝細胞破壞、纖維化時黃疸可持續。

從幼年時期開始間歇出現前述1~3種典型表現時應考慮此診斷。若腫塊變小的同時黃疸及腹痛亦減輕則可高度疑及膽總管囊腫。黃疸屬阻塞性，血清鹼性磷酸酶增高。胃腸鋇餐檢查見十二指腸變形並推向左前方。超聲波檢查相當於囊腫部位出現平段。靜脈膽道造影、同位素肝掃描（用131Ⅰ活性玫瑰紅，見此染料積儲於囊腫內）或CT可協助診斷。延誤診斷時可出現膽汁性肝硬化、膽汁性腹膜炎。偶見囊壁形成癌腫。

切除囊腫的理想手術為作Roux-y式囊腫-空腸吻合術，重建肝外膽道系統。預後視手術前肝硬化程度和術後有否併發膽管炎而定。

指膽總管裏患有膽結石，本症對人體危害較為嚴重。根據結石的來源，分為繼發性膽總管結石和原發性膽總管結石。前者是膽囊裏的結石通過膽囊進入膽總管裏的；後者是在膽總管裏形成的，結石絕大多數是膽色素結石。臨牀表現為患者平時會有上腹隱痛、飽脹不適、打呃和噯氣等症狀，但也有一些患者可以沒有明顯的不適。當結石阻塞膽總管並繼發細菌感染引起膽管炎時，患者就會有明顯的不適，主要的症狀有上腹部疼痛、黃疸和發熱。B型超聲有診斷意義。治療原則是機械碎石和手術取石。

可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。繼發性膽總管結石往往繼發於膽囊結石，由於膽囊管較粗或膽石較小，結石由膽囊進入膽總管；另一種情況是由肝內膽管結石掉入膽總管內。膽總管結石多為膽色素性結石。膽總管結石的典型臨牀表現是夏柯（Charcot）三聯徵，即寒戰與高熱、腹痛、黃疸。但也有症狀不典型者。診斷主要依據B超、內窺鏡逆行膽胰管造影（ERCP）或經皮經肝膽管造影（PTC）。膽總管結石的首選治療方法是內窺鏡下括約肌切開術（EST），其次是膽總管切開取石，術後膽總管殘餘結石可通過T管竇道行膽道鏡取石。

1.急性梗阻性化膿性膽管炎患者。

2.膽源性胰腺炎患者。

3.膽總管內捫及結石或蛔蟲。

4.肝內膽管結石。

5.嚴重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復或吻合術後，應行膽總管切開引流。

術前準備：

對術前有黃疸的病人必須行超聲、CT、ERCP或PTC檢查，以明確黃疸的性質，阻塞部位及程度。其他同膽囊造瘻術。

麻醉與體位同膽囊造瘻術。

1.切口：取右上腹經腹直肌或肋緣下斜切口。

2.採用順行性膽囊切除術同樣方法暴露肝十二指腸韌帶，文氏孔塞塊小紗布，切開膽總管前面的腹膜。

3.切開膽總管：暴露膽總管後，於距十二指腸上緣1cm處，常規進行試穿，於穿刺針眼兩側各縫一條支持線，提起支持線，用尖刀沿縱軸切開膽總管前壁約2cm。

4.用膽石鉗或膽道刮匙取出膽總管和左右肝管內的結石，用膽道探子或導尿管探查左、右肝管及膽總管末端是否通暢。

5.將導尿管依次插入左、右肝管及膽總管，用生理鹽水反覆加壓沖洗。

6.放置T形管：將T形管送入膽總管後結節縫合膽總管前壁，再由T形管慢慢注入生理鹽水，檢查膽總管縫合處有無液體漏出。也可再經T形管做術中膽道造影。

7.沖洗腹腔，於文氏孔另置一枚乳膠管引流，於右腹壁另戳口將兩者引出體外。將大網膜包繞於肝下膽總管周圍。逐層縫合腹壁切口。

1.膽總管穿刺時，如抽得膽汁、確定為膽總管。觀察其性狀、顏色，做常規細菌培養和藥敏試驗，亦可測量膽道內壓力及膽道造影。

2.膽總管切開引流同時需要切除膽囊者，應先做膽總管切開引流，　後切除膽囊。

3.膽總管前有血管解剖變異：有的膽囊動脈，肝右動脈或門靜脈於膽總管前方橫跨，注意勿使損傷。

4.肝內膽管結石，由膽總管切口取石較困難時，可行擴大的膽總管切開術，切開膽總管前面的腹膜直至左、右肝管分叉部，取淨左、右肝管一級分支內結石後，進而探查右前葉、右後葉、左內葉以及左外葉膽管內有無結石及狹窄。

5.探查膽總管下端有無狹窄時，應先用導管試探。如能順利通過10F號導尿管，則示下端無明顯狹窄；如不能通過8F號導尿管，則説明下端有狹窄，此時更換金屬膽道擴張器5號探子（直徑5mm），如稍加壓力後可通過狹窄段，並有阻力突然消失之感，多為乳頭部的膜樣狹窄。可逐次更換6號、7號探子進行擴張。如5號探子不能通過，可更換3號探子，若仍不能通過，表示膽管遠端有嚴重瘢痕性狹窄。應用膽道擴張器探查膽管下端時，切忌強行擴張和使用暴力，否則易成十二指腸內壁損傷或膽道下段假道形成。

6.對於難以取出的膽石，或為判定膽管侷限狹窄的原因，可使用膽道鏡或帶氣囊膽道導管。

7.膽管T形引流管應根據不同要求，不同引流部位而裁剪成不同形狀。一般短臂兩端各留1.5~2cm，長臂對側中央剪一小孔。在膽管較細，為泥沙樣結石的病人，可將短臂對側縱行割開並剪除部分管壁。為了從膽總管引流雙側肝內膽道，則可用Y形引流管。

1.如術後膽汁引流量突然減少，病人右上腹疼痛、發熱，多為T形管被膽石、膽汁、膿塊所堵塞，可用生理鹽水反覆抽吸，多能恢復通暢。

2.T形管拔管指徵：①病人一般情況好轉，體温正常，黃疸消退，膽汁澄清，量逐漸減少。②術後2周閉管3~5天無不良反應。③術後3周經T形管造影證明竇道形成完全，肝內、外膽管及oddi括約肌通暢者。需要注意的是對急性梗阻性化膿性膽管炎病人，一般術後2周時肝內膽管炎症仍然存在，其膽管引流時間應長一些，拔除T形管時間應根據膽管炎嚴重程度適當延遲。

3.嚴重膽道梗阻病人，因肝細胞長期受膽管內高壓影響停止分泌，有時術後1~2天內膽汁分泌量很少，不必特殊處理。

4.如T形管不慎脱落，應立即用導尿管由原孔插入引流。

5.對於肝內外膽管殘留結石，可於手術後4周，通過T形管，放入纖維膽道鏡取出。

6.其他同膽囊造瘻術。