經內鏡逆行性胰膽管造影

經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)誕生於60年代後期，醫生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑後x線攝片，以顯示胰膽管的技術。1968年首次報道了經內鏡逆行胰膽管造影術，可以成功顯示胰膽管結構來診斷膽總管結石、膽道良惡性梗阻、胰腺佔位等胰膽系統疾病。1974年，Kawai、Classen等相繼報道了ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，開闢了治療性ERCP時代。通過ERCP可以在內鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術、 膽總管結石取石術等微創治療。隨着影像技術的進步，MRCP因其無創、無X線照射、不需造影劑等優點己逐步取代診斷性ERCP，成為胰膽疾病首選的診斷方法，ERCP逐漸轉向胰膽疾病的治療，由於ERCP不用開刀，創傷小，手術時間短，併發症較外科手術少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短几十年中ERCP在臨牀上取得了巨大的成績，已經成為當今胰膽疾病重要的治療手段 ^[1]  。

1. 膽道梗阻引起的黃疸

2. 臨牀、實驗室或影像學檢查支持胰腺或膽道疾患（如結石、腫瘤、硬化性膽管炎等）

3. 胰腺疾病：胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等

4. 原因不明的胰腺炎

5. Oddi括約肌測壓

6. 胰管或膽管的組織活檢

需要強調的是由於CT、超聲內鏡和核磁共振下胰膽管成像技術（MRCP）的進步，單純診斷性的ERCP目前很少應用，除非臨牀上高度懷疑某種疾病並且確實需要 ERCP協助診斷時才考慮應用

1. 嚴重的心肺或腎功能不全者

2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作（膽源性除外）

3. 對碘造影劑過敏

1. 嚴格把握適應症，評估手術危險，操作難度，為減少操作風險而進行的術前處理（預防性的抗生素應用），內鏡檢查的時機把握等。

2. 術前病人及家屬知情同意並簽字。告知操作風險及相關可能的併發症。ERCP是高技術含量、高風險的內鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術收益及可能出現的併發症。

3. 術前作碘造影劑過敏試驗。術前禁食6-8小時。

4. 術前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜註解痙靈20mg，以減少患者術中的不適反應。

5. 對於需要行十二指腸乳頭切開的病人，應提前一週停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術前檢測血小板和凝血指標。

1. 插鏡: 患者一般採取俯卧位或左側卧位，十二指腸鏡經口依次通過食管、胃、進入十二指腸降段， 找到十二指腸乳頭。

2. 插管: 選擇性插管是順利進行ERCP診斷和治療的基礎。經活檢孔插入導管，調節角度鈕及抬鉗器，使導管與乳頭開口垂直，將導管插入乳頭。多數ERCP醫師插管成功率應大於85 %以上，導絲引導下選擇性插管成功率高，併發症少。

3. 造影: 在透視下經造影導管注入造影劑，在熒光屏上見到膽管或胰管顯影，顯示病變。 儘量減少不必要的胰管顯影，以防術後胰腺炎的發生。

4. 拍片: 胰膽管顯影后，進行拍片存儲。

5. 治療：根據患者胰膽管病變情況，採取不同內鏡下治療措施（如括約肌切開取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘻管支架放置等）。

1. 術後一般常規應用抗生素三天，以防感染。

2．密切觀察臨牀上有無發熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。

3. 術後檢查血常規及血澱粉酶動態變化情況。

1. 胰腺炎：ERCP術後胰腺炎的發病率為1-7 %，有些情況下發病率會更高。內鏡醫生應該告知病人ERCP術後胰腺炎可能很嚴重，可導致住院時間延長、需要手術治療甚至死亡。病人和操作的因素都會影響ERCP術後胰腺炎的發病率，在設計操作方案及簽署知情同意時都應該考慮到。

2. 括約肌切開術後出血：大部分出血可自行停止，對於持續活動性出血患者往往需要再次內鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數情況下需要手術治療。

3. 感染性併發症：膽管炎多見。術後膽管炎發病率不超過1 %，而膽囊炎的發病率為0.2-0.5 %。在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。

4. 消化道穿孔：穿孔可能由於導絲、括約肌切開或內鏡在遠離乳頭部位引起的。ERCP術後穿孔的發病率為0.3-0.6 %。穿孔可由於插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機械穿孔，或者由於括約肌切開、導絲置入或者其他治療操作。手術導致的解剖改變會明顯增加穿孔的風險（比如既往胃大部切除畢II術後患者）。小的穿孔內科保守治療有效，大的穿孔往往需要手術處理。

膽總管結石是膽道梗阻最常見的原因。臨牀表現為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大於90%，總的併發症的發生率5%，死亡率小於1%，均優於手術治療。在選擇性膽管插管失敗時，可行預切開術，但其併發症的發生率要高於常規方法。除乳頭括約肌切開外，另外可選擇膽道括約肌氣囊擴張。一些特殊病例，如凝血異常、ERC術後胰腺炎高危人羣等，可選擇氣囊擴張。取出結石通常選擇氣囊或網籃，大結石或崁頓結石，取石較困難，可以選擇機械碎石。取石不成功，應置入膽道支架或鼻膽引流管引流 ^[2]  。

ERCP可用於惡性膽道梗阻的診斷和治療，活檢、刷檢和超聲內鏡介導下穿刺均可提供組織學診斷，但總的敏感度不高於62%。ERCP也用於膽道良性梗阻、膽道先天性異常及手術後併發症的診斷治療，包括肝移植後膽系併發症。對於膽管狹窄可行內鏡下擴張及支架引流治療。置入膽道支架可為良惡性膽道梗阻提供有效引流，其中金屬支架暢通時間是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金屬支架適用於預期生存時間較長、無遠處轉移及塑料支架開通時間短的病人。膽道支架也有助於術後膽道狹窄及膽瘻的治療。

Oddi氏括約肌功能障礙表現與膽道疾病或胰腺疾病類似。90%以上患者括約肌切開後疼痛消失。一些研究認為括約肌切開有益，但尚未得到公認，應進一步研究；Oddi氏括約肌功能障礙患者ERCP後併發症發生率高，臨牀上應謹慎。

ERCP行胰管造影，對有症狀的胰管結石、胰管狹窄和假性囊腫可行鏡下治療。胰管狹窄通過擴張和支架治療可得到有效的治療，對於慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首選內鏡治療，只有內鏡治療無效或復發的病例可考慮採用手術治療。慢性胰腺炎患者崁頓的胰管結石可誘發腹痛和急性胰腺炎，因為胰管狹窄，胰管括約肌切開取石較困難，往往需要體外震波碎石後再嘗試內鏡下取石 。

胰管破裂或胰瘻多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術損傷造成。胰瘻可出現胰源性腹水、假性囊腫形成或二者同時存在。胰管支架已成為胰瘻的常用的治療方法。大部分嚴重的胰管損傷可置入橋樣支架以重建正常的胰管引流。

ERCP可用於診斷治療胰腺液體積聚，包括急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺壞死。與胰管相通的液體積聚可經乳頭治療，不通者可經胃或十二指腸引流。EUS可用來穿刺前定位，以避開血管。 與胰管相通的液體積聚包括胰尾部的囊腫，可由經乳頭放置胰管支架。經胃或十二指腸假性囊腫引流，雖然技術要求較高，但技術熟練的醫師成功率仍大於80%。假性囊腫引流的併發症包括胰腺炎、出血、穿孔及感染