膽總管結石

繼發性膽總管結石原發於膽囊，在膽囊結石病發生髮展的過程中的細小結石，通過膽囊管降入膽總管或膽囊管管徑較為粗大，較大的結石也可先後進入膽總管。滯留在膽總管內的結石多數會引起各種兇險的病理損害，這實際上是膽囊結石病較嚴重的併發症。原發性膽總管結石是原發性膽管結石的組成部分，它可以原發於膽總管，也可以與肝內膽管結石同時發生，有時也可能由肝內膽管下降。單純的原發性膽總管結石可以引起嚴重的膽道併發症，若與肝膽管結石合併存在，病理損害更加嚴重。

膽總管結石的臨牀表現複雜多樣，主要是膽總管梗阻和相伴發生的急性化膿性膽管炎，在結石有效清除以前，症狀反覆發作。膽管梗阻是決定性的因素，病情的輕重，進展的急緩和梗阻的程度（是否完全）和持續的久暫，膽道感染的嚴重程度，肝臟損傷的程度和範圍與是否有併發症等有密切關係。

膽總管結石最典型的臨牀表現是上腹絞痛和對穿性背痛，寒戰、高熱和隨後發生的黃疸三大組症狀；若膽管下端梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁尚未纖維化萎縮，表現右上腹有腫大壓痛的囊性包塊；肝臟呈對稱性、瀰漫性腫大、壓痛；患者表現弛張性高熱，肝細胞損害和膽汁淤滯的表現等一系列中毒性症狀，總稱為急性梗阻性化膿性膽管炎。若就診較晚或未予及時有效解除梗阻，感染進一步加劇，全身毒血癥和中毒性休克致重症急性梗阻性化膿性膽管炎（ACST）導致嚴重的併發症甚至危及生命。

原發性膽總管結石與繼發性膽總管結石的不同點：

是以膽色素為主要成分的混合性結石，棕色、易碎，不定形顆粒物堆聚在膽管內形成；發病年齡輕，一部分患者曾“吐蟲”或膽道蛔蟲病史。

來源於膽囊內結石的下降，是膽囊結石病的併發症，而且膽囊本身已存在種種病損和（或）其他併發症，因而功能不完全或完全喪失功能。

每次膽囊結石嵌頓，膽囊管阻塞和膽囊炎發作時，這種功能發生紊亂，同時還反射性引起膽管下端括約肌的痙攣、水腫致局部缺血和局部炎症發作，致肌纖維透明性變，若在排石過程中的有局部組織損傷，都漸次引起不斷在修復過程中的括約肌纖維化縮窄，因而加重了繼發性膽管結石急性阻塞膽管炎發作的程度。在急性發作期後的間期常致上腹不適，而在膽囊切除後，即使膽管內未留結石，亦可出現右上腹絞痛，低熱和輕度短暫的黃疸，常經對症處理後緩解而忽視了這一常見病變，被冠之以“膽道術後綜合徵”從而模糊了病變的存在，延誤了及時的診治。原發性膽管結石，結石梗阻後反覆發作的炎症損害和膽道高壓，高位膽管常多有狹窄形成，而膽管下端的炎性損害在部分患者則常表現括約肌弛緩，類似於閉鎖不全，腸液反流，使膽道感染發作更加頻繁，也難以有效控制，這在臨牀上也是施行膽總管橫斷，另行膽-腸通路重建的原因和理由。

膽總管結石患者多因出現疼痛、發熱或黃疸等急性膽管炎發作時就診。急性炎症期手術，難以明確結石位置、數量和膽道系統的病理改變，不宜進行復雜的手術處理，需要再手術的機會較多。但若梗阻和炎症嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術與非手術治療的關係，具有重要性。一般情況下，應儘量避免急診手術。採用非手術措施，控制急性炎症期，待症狀緩解後，擇期手術為宜。經強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質和酸鹼平衡、營養支持和對症治療，經皮肝穿刺膽道引流或經內鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經非手術保守治療12～24小時，不見好轉或繼續加重，如持續典型的Charcot’s三聯徵或出現休克，神志障礙等嚴重急性梗阻性化膿性重症膽管炎表現者，應及時行膽道探查減壓。膽總管結石外科治療原則和目的主要是取淨結石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。