盆腔膿腫

盆腔膿腫形成的病原體以厭氧菌為主，70%～80%盆腔膿腫可培養出厭氧菌。常見病因為下生殖道感染、子宮腔內手術操作後感染、性衞生不良以及鄰近器官炎症蔓延。

膿腫形成後多有高熱，體温可達39℃左右。心率加快和下腹部疼痛、急性腹痛佔89%，慢性疼痛佔19%，同時伴陰道分泌物增多，子宮異常出血。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區亦觸痛劇烈，由於觸痛拒按，雙合診多不滿意。有時子宮一側可捫及明顯包塊或子宮直腸隔上端捫及包塊，有部分患者發病弛緩，膿腫形成過程較慢，症狀不明顯，甚至有無發熱者。

症狀持續惡化，出現弛張型高熱，腹膜刺激徵更加明顯，出現直腸壓迫感、排便感及排尿痛等直腸和膀胱刺激症狀，並有全身中毒症狀。雙合診及肛門指診感覺盆腔飽滿，直腸子宮陷凹組織增厚、發硬或有波動性腫塊，伴有明顯觸痛。

出現大量膿血便、膿尿或經陰道排出大量膿液後，高熱、腹痛、腹部壓痛等臨牀徵象明顯好轉，檢查原存在腫塊消失或縮小，提示盆腔膿腫已向直腸、膀胱、陰道穿破。

病情突然惡化或下腹痛持續加劇轉為全腹疼痛，伴噁心、嘔吐、寒戰，隨之脈搏微弱增快，血壓急驟下降，冷汗淋漓等。查體腹式呼吸消失，全腹瀰漫性壓痛，反跳痛、肌緊張明顯，並有腹脹、腸鳴音減弱或消失。提示盆腔限局性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理。

（1）白細胞計數可增高或正常。

（2）血沉多加快>40mm/h。

（3）血清C反應蛋白值增高>16mg/L。

（4）細菌培養。

（1）B型超聲 表現為盆腔內圓形或片狀的無回聲區，大部分邊界不清楚，內可見點、斑狀及條索狀中等回聲或弱回聲。排空小便後可探及液平段。

（2）X線檢查①腹部平片 盆腔膿腫除一般腹腔膿腫所表現的膿腔內液平面和反射性腸淤脹、腸粘連、以及盆壁脂肪線模糊或消失外，其特點是側位觀察骶骨前直腸不充氣，如有氣體則直腸-骶骨間距超過15mm，或周圍有受壓徵象。②CT掃描 依原發灶不同，膿腫可偏於一處，膿腫壁增厚毛糙，如有液化，中心為低密度。增強掃描呈環狀強化，中心液化區無強化。

（3）診斷性穿刺 女性已婚者可自陰道後穹隆穿刺，抽出膿液即可確診。

（4）肛門指檢 可發現肛管括約肌鬆弛，直腸前飽滿並有觸痛的軟塊。

根據病史、症狀、體徵及實驗室檢查可做出初步診斷。

應與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急症相鑑別。

應住院給予抗生素藥物治療為主的綜合治療。

卧牀休息，半卧位有利於膿液積聚於直腸子宮陷凹而使炎症侷限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸鹼平衡。高熱時採用物理降温。儘量避免不必要的婦科檢查以免引起炎症擴散，有腹脹應行胃腸減壓。

抗生素的治療原則：經驗性、廣譜、及時及個體化。根據藥敏試驗選用抗生素較合理，但通常需在獲得實驗室結果前即給予抗生素治療，因此，初始治療往往根據經驗選擇抗生素。選擇廣譜抗生素以及聯合用藥。

主要用於抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術指徵有：

（1）藥物治療無效輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療48～72小時，體温持續不降，患者中毒症狀加重或包塊增大者，應及時手術，以免發生膿腫破裂。

（2）膿腫持續存在經藥物治療病情有好轉，繼續控制炎症數日（2～3周），包塊仍未消失但已侷限化，應手術切除，以免日後再次急性發作。

（3）膿腫破裂突然腹痛加劇，寒戰、高熱、噁心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現，應懷疑膿腫破裂。若膿腫破裂未及時診治，死亡率高。因此，一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查。

手術可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術。手術範圍應根據病變範圍、患者年齡、一般狀態等全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應儘量保留卵巢功能，以採用保守性手術為主；年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者，行全子宮及雙附件切除術；對極度衰弱危重患者的手術範圍須按具體情況決定。若盆腔膿腫位置低、突向陰道後穹隆時，可經陰道切開排膿，同時注入抗生素。國外近幾年報道對抗生素治療72小時無效的輸卵管卵巢膿腫，可在超聲或CT引導下采用經皮引流技術，獲得較好的治療效果。

1.注意性生活衞生，減少性傳播疾病。

2.及時治療下生殖道感染。

3.公共衞生教育，提高公眾對生殖道感染的認識及預防感染的重要性。

4.嚴格掌握婦科手術指徵，做好術前準備，術時注意無菌操作，預防感染。

5.及時治療盆腔炎性疾病，防止後遺症發生。 ^[1]