直腸癌

直腸癌的病因相對複雜，可能是由環境、飲食以及生活習慣和遺傳因素共同作用的結果。

直腸癌的病因尚不明確，多數直腸癌由腺瘤性息肉演變而來，經歷增生、腺瘤、癌變各階段及相應的染色體改變，癌變涉及多基因參與。雖然其病因未明確，但其相關的高危因素逐漸被認識。

直腸癌的發病與飲食因素密切相關，其中包括：低纖維飲食、高脂高蛋白飲食、缺乏微量元素與維生素（包括缺乏鈣、硒、鉬、抗氧化維生素A、維生素C、維生素E和β－胡蘿蔔素）。

遺傳因素在直腸癌發病中起重要作用，5%～20%的直腸癌為遺傳性直腸癌，包括林奇綜合徵、家族性腺瘤性息肉病（FAP）和黑斑息肉綜合徵等家族遺傳性疾病；有直腸癌家族史者，直系親屬患直腸癌的風險明顯高於正常人。

多數診斷為直腸癌的患者大於50歲。

亞硝胺及其化合物是導致腸癌最重要的化學致癌物，油煎、烘烤食品中的甲基芳香胺也與腸癌的發生密切相關；此外，膽汁酸和膽固醇在腸道厭氧菌羣的作用下也可形成多種化學致癌物質。

患有潰瘍型結腸炎、克羅恩病、直腸腺瘤、直腸息肉的患者得直腸癌的幾率也會上升。

煙草是一種明確的致癌物質，吸煙與直腸腸腺瘤的發生有密切關係；肥胖是直腸癌的危險因素；長期的精神壓抑也被認為是直腸癌的危險因素。長期處於極輕體力活動有可能會是直腸癌的誘發因素，因體力活動可以促進腸道蠕動，幫助糞便排出，減少腸道和糞便中致癌物質的接觸時間。

患有血吸蟲病也被認為是直腸癌的誘因之一。

直腸癌症狀與病灶進展、侵犯位置等有關，如發生轉移，可能引起轉移器官的功能障礙，如黃疸、呼吸困難、頭暈頭痛或骨轉移部位的疼痛等。

直腸癌早期一般無明顯症狀，病灶進展影響排便或癌腫破潰出血時才出現症狀，包括便意頻繁、排便習慣改變、排便前肛門下墜感、裏急後重等。

以下主要介紹各類典型症狀的特點。

指因病變部位刺激直腸而導致的一系列症狀，包括：便意頻繁、排便習慣改變、排便前肛門下墜感、裏急後重、排便不盡感，晚期有下腹疼痛。

腫瘤本身質脆，糞便經過時常導致出血，通常表現為大便表面帶血及黏液，若併發嚴重感染可呈膿血便。

腫瘤進展導致腸腔狹窄，初時為大便進行性變細，當造成腸管部分梗阻後，可出現腹痛、腹脹、腸鳴音亢進等不完全性腸梗阻表現。

體重下降及消瘦是直腸癌常見伴隨症狀，因長期腹脹腹痛，導致消化吸收功能影響，引起營養不良，體重明顯下降，嚴重消瘦。

直腸癌侵及骶神經叢可導致肛門失禁、下腹及腰骶部持續疼痛，侵犯前列腺、膀胱，可引起血尿、尿頻、尿急。

直腸癌可通過血行轉移至肝臟、肺部、骨等部位，導致肝功能受損、黃疸、呼吸困難、頭暈頭痛或骨轉移部位的疼痛等。

當出現大便帶血、腹脹腹痛、大便性狀及排便習慣改變、明顯消瘦等症狀應及時就醫。

醫生將根據病史、症狀、體格檢查、腸鏡檢查、影像學檢查結果等進行綜合判斷。其中，腸鏡檢查加活檢病理檢查對診斷是否患有直腸癌有至關重要的意義；影像學檢查可以為臨牀分期提供可靠的依據。

普通外科、結直腸外科、消化內科、內鏡專科

直腸指檢，即醫生帶上手套，將示指（食指）塗抹上潤滑劑，伸進患者的肛門以檢查肛門和低位直腸疾病的一種簡單的檢查方法。

中國直腸癌裏低位直腸癌佔60%～70%，因此體格檢查中的直腸指檢對懷疑有直腸癌的患者來説是非常重要的一項檢查手段，因為很多腫瘤離肛緣較近，腸鏡檢查常常會漏診離肛緣很近的腫塊，而直腸指檢對低位直腸癌的檢出率很高。

根據檢查部位不同可分為：肛門鏡和結腸鏡，結腸鏡在腸道準備充分的情況下可以觀察自肛門口至回盲部的全部大腸。

結腸鏡通過活檢取得病理診斷，是醫生制訂治療方案的依據。已診斷直腸癌的患者手術治療前也必須行結腸鏡，因為結直腸癌有5%～10%為多發癌，術前行結腸鏡可幫助醫生制訂手術方案。

實驗室檢查對直腸癌的特異性診斷意義不大，但考慮到經濟性原因，醫生可能會選擇以下檢查。

對提示早期直腸癌、診斷消化道少量出血有價值，可作為直腸癌的初篩手段。

癌胚抗原（CEA）及CA19-9對於發現早期直腸癌的作用相對較侷限，但可以用來評估腫瘤負荷（代表腫瘤對患者機體影響的程度）和監測術後復發。

直腸癌獲得病理診斷後，為進一步評估臨牀分期，醫生可能會進行如下檢查，以評估預後和制訂治療方案。

被認為是對直腸癌分期及預後判斷較好的方法之一，在瞭解直腸癌外侵程度，是否有淋巴結轉移及判斷腫瘤可切除性等方面具有重要意義。CT包括平掃CT和增強CT，其中，增強CT在CT平掃基礎上，在靜脈注射造影劑後，可增加局部的對比度，從而提高診斷準確率。

MRI（磁共振成像）是醫生通過MRI不但能評估淋巴結轉移情況，更重要的是能夠準確分辨直腸繫膜是否受累。MRI也包括平掃MRI和增強MRI，其中，增強MRI也可以提高診斷準確率。

醫生主要會在兩種情況下使用PET-CT（正電子發射計算機斷層顯像），一是已有淋巴結轉移的直腸癌，二是術後檢查懷疑有直腸癌復發或轉移的患者。

能夠準確分辨腫瘤浸潤深度。

直腸癌應當與痔、功能性便秘、慢性細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、直腸結腸息肉、憩室炎等鑑別。

主要的鑑別手段是結腸鏡和病理檢查。

日常生活中尤其應當注意直腸癌與痔的鑑別診斷。痔為常見的肛腸良性疾病，其臨牀表現為肛門岀血，血色鮮紅，一般量不多，為手紙染血、便後滴血、糞池染血等，大便本身不帶血，或僅有少許血跡。

痔岀血一般為間歇性，多為大便乾結時或進食辛辣刺激食物後出現。不伴腹痛、腹脹。無大便變細或大便性狀改變（如大便帶“溝槽”）。直腸指診無明顯腫塊，指套一般不染血。

直腸癌為大便帶血，血色鮮紅或暗紅，一般為每次大便均帶血。直腸癌導致腸梗阻時可有腹痛、腹脹等。大便可變形。直腸指診多數情況下可觸及腫塊，指套多染血。

臨牀可見便血或大便隱血試驗陽性，腹部不適，腹痛腹瀉，膿血黏液便相對直腸癌少見，息肉較大可見脱垂。

直腸腺瘤指診可捫及腸腔內有柔軟的球形腫物，活動，有蒂或無蒂，表面光滑；直腸癌常呈質地較硬的腫塊，一般無蒂。

多發性息肉病可捫及腸腔內有葡萄串樣大小不等的球形腫物，指套血染，腸鏡可見單個息肉呈紅色肉樣，有蒂，可取病理活檢與直腸癌鑑別。

直腸癌的治療應採取個體化綜合治療的原則，醫生會根據患者的身體狀態、腫瘤的病理類型、侵犯範圍（分期），有計劃地應用多種治療手段，以期最大程度地根治腫瘤，提高治癒率。

直腸癌侵犯範圍不同，治療原則也相應不同：

若直腸癌原發灶合併穿孔、出血、梗阻等急性症狀，符合急診手術指徵，可考慮急診手術處理。

直腸癌的一般治療需要注意的是營養支持治療，絕大部分惡性腫瘤患者都存在營養不良的情況，以直腸癌為代表的消化道惡性腫瘤患者出現營養不良的概率更高。

患者每日所需要攝入營養的多少以及形式，醫生會根據患者的身高、體重、營養吸收及耐受情況綜合考慮。

直腸癌患者在進行營養支持治療的同時應注意防範腸梗阻的發生，故應進食相對容易消化的流質、半流質飲食，避免進食容易引起脹氣的食物，如豆漿，牛奶等。

此外，疼痛管理也是直腸癌患者一般治療的重要組成部分。醫生會進行疼痛評估，綜合合理治療疼痛，積極預防處理止痛藥物不良反應。

直腸癌靶向治療藥物主要為：貝伐珠單抗和西妥昔單抗。

貝伐珠單抗可與血管內皮生長因子（VEGF）結合，抑制腫瘤血管內皮細胞的增殖和新生血管形成，也可抑制腫瘤的轉移。

貝伐珠單抗聯合化療是轉移性直腸癌患者的一線治療方式，可以明顯延長患者的生存。

貝伐珠單抗還可以聯合用於轉移性直腸癌的術前化療/術前放化療，使腫瘤更易切除，或使原來不能行手術治療的患者獲得手術機會。

西妥昔單抗通過與表皮生長因子（EGF）受體結合，阻斷細胞內信號轉導途徑，從而抑制癌細胞的增殖，誘導癌細胞的凋亡，推薦用於KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者。

手術治療在直腸癌的治療當中處於核心地位，不僅早期患者在手術治療後可獲得長期生存，而且對於局部復發或遠處轉移較為侷限的患者，在進行放化療等治療後進行手術治療，也可獲得較好的生存期。

外科醫生將根據患者的病情、腫瘤的位置和分期以及患者既往患有的其他疾病情況，決定手術開口和手術方式，以儘量做到腫瘤和區域淋巴結的完全性切除。

手術之前醫生會先進行手術風險評估，包括心功能的評估、肺功能評估、肝腎功能的評估和營養狀態的評估。

對於中下段直腸癌根治術推薦“全直腸繫膜切除術”，也稱為“直腸周圍系膜全切除術”，顧名思義，切除範圍比較大。因為65%～80%的患者存在直腸周圍的局部病變，包括直腸周圍直接浸潤和腸周淋巴結轉移或直腸血管周圍淋巴結轉移，而所有這些局部病變均在盆腔髒層筋膜範圍之內。

有常規開腹手術、腹腔鏡手術和機器人手術。在大多數情況下機器人手術和腹腔鏡手術相對常規開腹手術，具有創傷小、恢復快、術後神經功能好（排尿功能和性功能等）的優勢，並可以減少手術併發症。

保肛手術不僅可以保留患者正常排便的功能，對於患者的精神方面也是重要慰藉。一般而言，腫瘤距離肛緣越近，保肛手術成功率越低；在手術前行放化療，使腫塊縮小使一部分患者有望獲得保肛機會。確保腫瘤的完全切除和確保肛門功能的保留是保肛的前提，能否保肛主要依據外科醫生對患者自身條件和直腸癌特徵的綜合判斷決定。

通常來説，患者術後適當禁食，此時需要提供足夠的腸外或腸內營養支持。當患者恢復肛門排氣後可考慮經口進食，開始應當以流質飲食為主逐步過渡，注意少食多餐，避免一次性進食過多引起的腹脹、消化不良等情況。

應當堅持呼吸功能鍛鍊，推薦術後即開始自主咳嗽、排痰及深呼吸等呼吸康復，目的是防止肺不張與肺部感染；並且應當早期下牀活動，減少腸粘連和預防血栓形成，利於術後康復。

直腸癌在中醫學中當首先辨虛實寒熱之症，概而言之，大便色暗紅或黏液膿血便、肛門灼熱、裏急後重、腹痛拒按多為實證、熱證；而面色無華、氣短乏力、腰膝痠軟、形寒肢冷多為虛症、寒症。但臨牀上多為虛實夾雜、寒熱並觀之症，臨症應當四診合參，細心分析。

直腸癌依據辨證可以分為以下幾型：

與傳統外科手術相比，早期無淋巴結轉移直腸癌及癌前病變的內鏡下切除具有創傷小、併發症少、恢復快、費用低等優點，對於低危險因素的T1期早期腸癌，效果與手術相似。

原則上，無淋巴結轉移或淋巴結轉移風險極低、殘留和復發風險低的T1期病變可先嚐試進行內鏡下切除。如果腫瘤無法完成切除，或術後病理提示存在高危因素者，需要行補救性手術。

近年來，國外有臨牀研究初步觀察到免疫檢查點抑制劑在轉移性直腸癌二線治療及術前治療中雖然取得了令人鼓舞的療效，但獲益人羣目前僅適用於微衞星不穩定或錯配修復基因缺陷（MSI/dMMR）的患者，這部分患者約佔所有患者僅5%～8%左右。更多的免疫檢查點抑制劑治療直腸癌的相關研究尚在國內外開展中，有望在未來成為直腸癌治療的有效選擇。

放射治療是直腸癌綜合治療的重要組成部分，直腸癌放療或放化療主要用於新輔助或輔助放療、根治性放療、轉化性放療和姑息治療。

是指在手術前進行放療，主要針對局部晚期直腸癌。新輔助長程同步放化療結束，推薦間隔8～12周接受根治性手術，短程放療（25Gy/5次）聯合即刻根治性手術（放療完成後1～4周內）。

指手術後進行放療，可以預防腫瘤的復發。

對於某些不能耐受手術或者有強烈保肛意願的患者，可以試行根治性放療或放化療。

對於復發、轉移或初始不可手術並有潛在接受根治性切除機會的患者建議行轉化性放療，有可能使不能手術的患者獲得手術機會。

姑息性治療的適應證為無法手術根治原發灶、局部區域復發和（或）遠處轉移，可以一定程度上緩解腫瘤病灶引起的疼痛，控制腫瘤生長，提高生活質量。

放射治療在幫助患者獲得手術機會、預防術後患者復發及緩解復發/轉移的直腸癌患者的症狀方面都有較廣泛的應用。

化學治療是指使用化學藥物殺滅癌細胞達到治療目的，有科學研究顯示，直腸癌可能在疾病早期就存在遠處轉移，而化療殺死這些遠處轉移的微小病灶，從而延長患者復發和轉移的時間。

在行化療之前，醫生會評估患者的身體情況及合併症，如在化療開始前1周內行血常規、肝腎功能、心電圖等檢查，確認心、肝、腎和造血功能無明顯異常，且患者應無活動性消化道出血、胃腸梗阻、穿孔、栓塞、休克等嚴重併發症。

直腸癌常用的化療藥物有：5－氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康、卡培他濱、奧沙利鉑、雷替曲塞等。

直腸癌的預後取決於疾病臨牀分期、病理組織學情況和手術能否根治等因素，不同分期預後也不相同：

一般由於腫塊過大、浸潤過深導致內鏡切除腫塊時將腸道損傷導致腸穿孔，若發生腸穿孔則應當轉為外科手術切除病變腸道。

通常因手術止血不確切或手術縫線脱落引起，術後應當觀察是否有出血，及心率、血壓改變情況，如發現異常及時報告醫生。

是直腸癌術後最嚴重的併發症，指的是各種原因導致的腸管吻合口組織不完整而形成吻合口瘻，引起的原因有患者因素，如糖尿病、營養不良、免疫缺陷、長期服用激素、腫瘤較大、腫瘤位置處於中低位等；另外，術中吻合張力過高、吻合口供血不良等也是吻合口瘻的原因。

因手術時間過長、患者呼吸功能較差或手術的人工氣腹，影響患者的通氣功能，從而出現肺不張與肺部感染，因此非常強調患者術後早期開始自主咳嗽、排痰及深呼吸等呼吸康復。

是直腸癌晚期以及放療最嚴重的併發症，原因與腫瘤侵犯廣泛、腫瘤消退快、患者營養狀況差及腸道接受放射過多有關，臨牀表現為發熱、腹脹腹痛、肛門停止排氣排便等。

放療期間多數患者會出現放射性腸炎，主要表現為裏急後重、肛門墜脹感、腹瀉加重。

化療相關噁心嘔吐可發生於化療後數小時或數天，予以止吐藥物後可緩解。

化療後可出現白細胞、血小板、血紅蛋白下降，化療後加強營養可恢復至正常；若骨髓抑制嚴重則需要到醫院就診治療。

惡性腫瘤的復發或轉移為其疾病的固有特徵，理論上來説一旦患者診斷惡性腫瘤，不論其分期早晚及治療後時間長短，該患者都有復發或轉移的可能。

一般惡性腫瘤患者發生復發或轉移，往往是預後不佳的提示，預期生存期短。但直腸癌的患者若轉移較為侷限，積極治療也有獲得較好生存期可能。

直腸癌主要的轉移途徑為：淋巴結轉移、血行轉移和腹腔種植轉移。常見的血行轉移部位為肝、肺、腦及骨。

直腸癌一般首先出現的是盆腔內周圍淋巴結轉移，最常出現的遠處轉移部位是肝臟。約有半數的直腸癌患者在病程中發生肝轉移，其中30%左右為原發灶根治性切除後發現的異時性肝轉移，另有約25%在初次診斷直腸癌時發現了肝轉移，則稱為同時性肝轉移。

參考來源： ^[1-7]