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急性腹膜炎

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急性腹膜炎(acute peritonitis)是常見的外科急腹症,其病理基礎是腹膜壁層和(或)髒層因各種原因受到刺激或損害發生急性炎性反應,多由細菌感染,化學刺激或物理損傷所引起。大多數為繼發性腹膜炎,源於腹腔的臟器感染,壞死穿孔、外傷等。其典型臨牀表現為腹膜炎三聯徵--腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛,以及腹痛、噁心,嘔吐,發燒,白血球升高等,嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應,如未能及時治療可死於中毒性休克。部分病人可併發盆腔膿腫腸間膿腫、和膈下膿腫,髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等併發症。
西醫學名
急性腹膜炎
英文名稱
acute peritonitis
所屬科室
外科 -
發病部位
腹膜
主要症狀
腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛,腹痛、噁心,嘔吐發燒
主要病因
細菌感染,化學刺激,物理損傷,等
傳染性
無傳染性

急性腹膜炎疾病分類

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急性腹膜炎可以從以下不同的角度進行分類:
⑴按病因可分為細菌性腹膜炎和非細菌性腹膜炎。非菌性腹膜炎常見於胃、十二指腸急性穿孔、急性胰腺炎等引起的胃液、腸液、胰液等漏入腹腔刺激腹膜而引起。但如病變持續不愈,則2~3日後亦多繼發細菌感染而與細菌性腹膜炎無異。
⑵按臨牀經過可分為急性、亞急性和慢性三類
⑶按炎症的範圍可分為瀰漫性腹膜炎和侷限性腹膜炎。
⑷按發病機制可分為繼發性腹膜炎和原發性腹膜炎。腹膜炎中絕大多數為繼發性腹膜炎。原發性腹膜炎少見,其腹腔內原無病變,病菌由腹外病灶經血行或淋巴播散而感染腹膜,多見於免疫功能低下的肝硬化腎病綜合徵及嬰幼兒病例中。

急性腹膜炎發病原因

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(一)繼發性腹膜炎
⑴腹內臟器的急性穿孔與破裂:是急性繼發性腹膜炎最常見的原因[1]。空腔臟器穿孔往往因潰瘍或壞疽性病變進展而突然發生,例如,急性闌尾炎消化性潰瘍、急性膽囊炎傷寒潰瘍、胃或結腸癌、潰瘍性結腸炎、潰瘍性腸結核阿米巴腸病、憩室炎等穿孔而導致急性腹膜炎。實質臟器例如肝、脾,也可因膿腫或癌腫而發生破裂。
⑵腹內臟器急性感染的擴散:例如急性闌尾炎膽囊炎胰腺炎、憩室炎、女性生殖道上升性感染(如產褥熱、輸卵管炎)等,可蔓延至腹膜引起急性炎症。
⑶急性腸梗阻腸套疊腸扭轉、嵌頓性疝、腸繫膜血管栓塞或血栓形成等引起絞窄性腸梗阻後,因腸壁損傷,失去正常的屏障作用,腸內細菌可經腸壁侵入腹腔,產生腹膜炎。
⑷腹部外科情況:利器、子彈穿通腹壁時,可穿破空腔臟器,或將外界細菌引入腹腔,腹部撞傷有時也可使內臟破裂,產生急性腹膜炎。腹部手術時,可由於消毒不嚴,而將外面細菌帶至腹腔;也可因手術不慎,使局部的感染擴散,或胃、腸、膽、胰的縫合口溢漏,有時由於腹腔穿刺放液或作腹膜透析時忽視無菌操作,均可造成急性腹膜炎的後果。
(二)原發性腹膜炎
原發性腹膜炎又稱自發性腹膜炎,腹腔內無原發病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。
細菌入侵的途徑一般為:①血行播散,致病菌從呼吸道或感染灶通過血行播散至腹膜,嬰兒和兒童的原發性腹膜炎多屬此類;②上行感染,來自女性生殖道的細菌通過輸卵管直接向上擴散至腹膜腔,如淋病性腹膜炎;③直接擴散,泌尿系感染時,細菌可通過腹膜層直接擴散至腹膜腔;④透壁性感染,特殊情況下,如肝硬化腹水、腎病猩紅熱營養不良等機體抵抗力降低時,腸腔內細菌即可通過腸壁進入腹腔,引起腹膜炎。

急性腹膜炎發病機制及病理生理

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急性腹膜炎的病理變化常因感染的來源和方式、病原菌的毒力和數量、患者的免疫力不同而有明顯的差異。
感染一旦進入腹腔,腹膜立即出現炎症反應,表現為充血、水腫、滲液。滲液中的纖維蛋白可促使腸袢、大網膜和其他內臟在腹膜炎症區粘着、限制炎症的擴展。但如果未能去除感染病灶、修補穿孔內臟或進行腹腔引流,或由於細菌毒力過強、數量過多,或由於患者免疫功能低下則感染擴散形成瀰漫性腹膜炎。
腹膜炎經治療後炎症可逐步吸收,滲出的纖維蛋白可以機化,引起腹膜、腸袢、網膜之間的粘連,可有機械性腸梗阻之後患。
腹膜炎形成後,腹腔滲液中大量的細菌與毒素經腹膜吸收、循淋巴管進入血液中,產生敗血症的一系列症狀。
腹膜炎的初期,腸蠕動增加,不久減弱。發展為腸麻痹。腸麻痹發生後腸道分泌增加。吸收減少,腸腔內大量積氣,積液。腸壁、腹膜、腸繫膜水腫並有大量炎性滲出物進入腹腔,造成大量的水,電解質,蛋白質丟失。使血容量鋭減。有人估計瀰漫性腹膜炎患者24小時內的體液丟失量可達4~6升之多。
在血容量降低和毒血癥的共同作用下、腎上腺皮質分泌大量兒茶酚胺,導致心率加快、血管收縮。抗利尿激素與醛固酮的分泌增加則導致水鈉瀦留,由於水瀦留更超過鈉的瀦留,引起低鈉血癥。細胞外液的減少和酸中毒使心排出量降低,心臟收縮功能減退。而腹脹、膈肌上抬又使患者通氣量降低,呼吸急促,導致組織低氧血癥。在低血容量、低心排出量及抗利尿激素與醛固酮增加的共同作用下,腎小球濾過率降低,尿量減少。由於代謝率增高而組織灌流不足、組織缺氧代謝,以致產生乳酸血癥。凡此種種皆可導致體液、電解質、酸鹼平衡的紊亂、心、肺、腎等重要器官功能的損害,以致若無有效治療即可致病人死亡。

急性腹膜炎臨牀表現

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急性腹膜炎的主要臨牀表現有腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛,常伴有噁心、嘔吐、腹脹、發熱、低血壓、速脈、氣急、白細胞增多等中毒現象。因本病大多為腹腔內某一疾病的併發症,故起病前後常有原發病症狀。
(一)臨牀症狀
1.腹痛 腹痛是最主要最常見的症狀,多數突然發生,持續存在,迅速擴展,其性質取決於腹膜炎的種類(化學性抑或細菌性),炎變的範圍和患者的反應。胃、十二指腸、膽囊等器官急性穿破引起瀰漫性腹膜炎時,消化液刺激腹膜,則驟然產生強烈的全腹疼痛,甚至產生所謂腹膜休克。少數病例在發生細菌繼發感染之前,可因腹膜滲出大量液體,稀釋刺激物,而出現腹痛和腹膜刺激徵暫時緩解的病情好轉假象;當繼發細菌感染後,則腹痛再度加劇。細菌感染引起的腹膜炎一般先有原發病灶(如闌尾炎膽囊炎等)的局部疼痛,穿孔時腹痛比較緩起,呈脹痛或鈍痛,不像胃、膽囊急性穿破的劇烈,且疼痛逐漸加重並從病灶區域向全腹擴散。腹痛的程度因人而異,有些患者訴述異常劇烈的持續性疼痛,另一些僅述鈍痛或不適感。
2.噁心、嘔吐 由於腹膜受到刺激,引起反射性惡心、嘔吐,吐出物為胃內容物,有時帶有膽汁;以後由於麻痹性腸梗阻,嘔吐變為持續性而無噁心,吐出物可為黃綠色膽汁,甚至棕褐色糞樣內容物。
3.其他症狀 在空腔臟器急性穿孔產生腹膜炎時,由於腹膜休克或毒血癥,虛脱現象常見,此時體温多低於正常或接近正常;當虛脱改善而腹膜炎繼續發展時,體温開始逐漸增高。若原發病為急性感染(如急性闌尾炎和急性膽囊炎),在發生急性腹膜炎時,體温常比原有的更高。在急性瀰漫性腹膜炎病例,由於腹膜滲出大量液體,腹膜及腸壁高度充血、水腫,麻痹的腸腔積聚大量液體,加上嘔吐失水等因素,有效循環血容量及血鉀總量顯著減少。此外,由於腎血流量減少,毒血癥加重、心、腎及周圍血管功能減損,患者常有低血壓休克表現,脈搏細數或不能捫及,也可有口渴、少尿或無尿、腹脹、無肛門排氣。有時有頻繁的呃逆,其原因可能是炎症已波及膈肌。
(二)體徵
腹膜炎患者多有痛苦表情。咳嗽、呼吸、轉動身體均可使腹痛加劇。患者被迫採取仰卧位,兩下肢屈曲,呼吸表淺頻數。在毒血癥後期,由於高熱,不進飲食、失水、酸中毒等情況,使中樞神經系統和各重要器官處於抑制狀態,此時患者呈現精神抑鬱、全身厥冷、面色灰白、皮膚乾燥、眼球及兩頰內陷、鼻部尖削、額出冷汗。
腹部檢查可發現典型的腹膜炎三聯徵:腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。在侷限性腹膜炎,三者侷限於腹部的一處,而在瀰漫性腹膜炎,則遍及全腹,並可見到腹式呼吸變淺,腹壁反射消失,腸鳴音減少或消失。壓痛和反跳痛幾乎始終存在,而腹肌緊張程度則隨患者全身情況不同而不一致。一般在消化性潰瘍急性穿孔,腹壁肌肉呈木板樣強直,而在極度衰弱例如腸傷寒穿孔或毒血癥晚期病例,腹肌痙攣或強直徵象可很輕微或缺如。腹腔內有多量滲出液時,可查出移動性濁音。胃腸穿破致氣體遊離於腹腔時,約55~60%病例的肝濁音區縮小或消失。當炎症侷限、形成侷限性膿腫或炎性腫塊且近腹壁時,可能捫及邊緣不清的腫塊。在盆腔的腫塊或膿腫有時可通過直腸指診捫及。

急性腹膜炎診斷鑑別

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根據典型的症狀與體徵,白細胞計數及分類,腹部X線檢查、B超檢查和CT檢查等,急性腹膜炎的診斷一般不難。

急性腹膜炎輔助檢查

腹腔穿刺:是一項簡單、易行、經濟的檢查方法,如能獲得腹腔內液體,單憑肉眼一般便能判斷是否有腹膜炎及哪一類腹膜炎,加上顯微鏡檢、細菌塗片和必要的生化檢驗(如澱粉酶測定),診斷價值更高。
結核性腹膜炎為草綠色透明腹水;胃十二指腸急性穿孔時抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無臭氣;飽食後穿孔時可含食物殘渣;急性重症胰腺炎時抽出液為血性,胰澱粉酶含量高;急性闌尾炎穿孔時抽出液為稀膿性略帶臭氣;較窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重;若腹穿為完全之新鮮不凝血則考慮為腹腔內實質性臟器損傷,另要排除是否刺入器官或血管。
對於繼發性腹膜炎,應確定其原發病變的部位,以考慮進一步的治療。但在腹膜炎徵象明顯時有時不易。一般而言X線檢查顯示膈下游離氣體時提示為胃腸穿孔。如作胃腸減壓和初步治療後徵狀毫無好轉、應考慮膽囊穿破的可能性。女性患者宜多考慮輸卵管炎、卵巢炎,老年患者應考慮結腸癌或憩室穿孔的可能性。
胸膜炎肺炎等可引起發熱、上腹痛、急性心肌梗塞可有劇烈上腹痛。急性胰腺炎、腎周圍膿腫、甚至帶狀皰疹等亦皆可以發熱、腹痛。但根據病史、體徵及相應的檢查、不難鑑別。

急性腹膜炎鑑別診斷

原發性腹膜炎的症狀、體徵與繼發性腹膜炎相似,實驗室檢查結果亦多相同。但只能採取非手術療法則與繼發性腹膜炎迥異。故應注意鑑別。原發性腹膜炎與繼發性腹膜炎的鑑別要點如下:
1.原發性腹膜炎主要見於肝硬化腹水、腎病綜合徵等免疫功能減退的病人及嬰幼兒,尤其是10歲以下的女童。而繼發性腹膜炎則大多無此類侷限。
2.發生於肝硬化腹水者的原發性腹膜炎起病較緩,腹部體徵中的“腹膜炎三聯徵”往往不甚明顯。發生於嬰幼兒的原發性腹膜炎起病較急、“腹膜炎三聯徵”亦多不及繼發性腹膜炎明顯。
3.腹腔內無原發感染病灶是原發性腹膜炎與繼發性腹膜炎區別的關鍵。X檢查如發現膈下游離氣體則是繼發性腹膜炎的證據。
4.腹腔穿刺,取腹水或腹腔滲液作細菌塗片與培養檢查。原發性腹膜炎都為單一細菌感染而繼發性腹膜炎幾乎皆是混合性細菌感染。 [1-2] 

急性腹膜炎疾病治療

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急性腹膜炎非手術治療

對病情較輕,或病程較長超過24小時,且腹部體徵已減輕或有減輕趨勢者,或伴有心肺等臟器疾患而禁忌手術者,可行非手術治療。非手術治療也可作為手術前的準備工作。
1.體位:一般採取前傾30°~45°的半卧位,以利炎性滲出物流向盆腔,減輕中毒症狀,有利於侷限和引流,且可促使腹內臟器下移,腹肌鬆弛,減輕因腹脹壓迫膈肌而影響呼吸和循環。若休克嚴重則自當取平卧位或頭、軀幹和下肢各抬高約20°的休克體位。
2.禁食並作胃腸減壓。
3.糾正體液、電解質及酸鹼平衡的失調。應給予充份的輸液,務使每日之尿量在1500ml左右,或每小時尿量30~50ml,若能根據中心靜脈壓測定之結果考慮輸液量最好。此外尚應根據血電解質測定之結果計算應輸入之氯化鉀或鈉鹽的量,根據血二氧化碳結合率或血液的pH值來考慮使用碳酸氫鈉等治療。
4. 抗生素:抗生素治療為急性腹膜炎最重要的內科療法。一般繼發性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染,故宜採用廣譜抗生素或使用抗生素聯合用藥治療,一般來説第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性。如能獲得病原菌、依藥敏試驗結果選用抗菌素效果更佳。需要強調的是,抗生素不能替代手術治療,有些病例單是通過手術就可以獲得治癒。
5.補充熱量和營養支持:急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140%,每日需要熱量達12550~16740kJ(3000~4000kcal)。在靜脈輸入脂肪乳劑及葡萄糖補充熱量同時應補充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等,以改善病人的全身情況及增強免疫力。對長期不能進食的病人應考慮深靜脈高營養治療。
6.鎮靜、止痛、吸氧:劇烈疼痛或煩躁不安者,如診斷已經明確,可酌用哌替啶類止痛藥物。診斷不清或要進行觀察時,暫不用止痛劑,以免掩蓋病情。

急性腹膜炎手術治療

繼發性腹膜炎絕大多數需要手術治療。
1.手術適應症:①經上述非手術治療6~8小時後(一般不超過12小時),腹膜炎症及體徵不緩解反而加重者;②腹腔內原發病嚴重,如胃腸道或膽囊壞死穿孔、較窄性腸梗阻、腹腔內臟器損傷破裂,胃腸手術後短期內吻合口漏所致的腹膜炎;③腹腔內炎症較重,有大量積液,出現嚴重的腸麻痹或中毒症狀,尤其是有休克表現者;④腹膜炎病因不明,無侷限趨勢者。
2.手術處理原則:①明確病因,處理原發病如縫合胃腸之穿孔,切除壞疽穿孔的闌尾、膽囊等病灶;②徹底清理腹腔,吸淨腹腔內的膿液及液體,清除食物殘渣、糞便、異物等,可用甲硝唑及生理鹽水灌洗腹腔至清潔,關腹前是否應有抗生素,尚有爭議③充分引流,防止發生腹腔膿腫,嚴重的感染要放兩條以上引流管,並可做腹腔沖洗。
3.術後處理:禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養支持治療,保證引流管通暢。
4.手術方式的選擇。在急性腹膜炎的手術方式選擇上,除傳統的剖腹探查術之外,還可以選擇腹腔鏡探查術。腹腔鏡具有清洗腹腔徹底、創傷小、恢復快、併發症少等優點,不但能明確診斷,避免因診斷不明而導致的病情延誤,而且還可以指導開腹切口的選擇或完成一些外科治療,對於部分急性腹膜炎病人是一個安全有效的選擇。 [3-4] 

急性腹膜炎疾病預後

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由於診斷和治療水平的進步,急性腹膜炎的預後已較過去改善。但病死率仍在5~10%左右。發生在肝硬化腹水基礎上的原發性腹膜炎甚至高達40%。延誤診斷而治療較晚,小兒老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預後差。

急性腹膜炎疾病預防

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對可能引起腹膜炎的腹腔內炎症性疾病及早進行適當的治療是預防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手術甚至包括腹腔穿刺等皆應嚴格執行無菌操作,腸道手術前應給予抗菌藥物口服可減少腹膜炎的發生。

急性腹膜炎飲食注意

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進食應少量多餐, 避免吃生冷、刺激性食物, 飲食要有規律; 避免重體力勞動; 保持心情舒暢; 腹部不適時儘快複診。
參考資料
  • 1.    黎沾良。急性瀰漫性腹膜炎的診斷思路[J].中國實用外科雜誌,2009,29(6):459-460
  • 2.    Brook I. Microbiology and management of abdominal infections[J].Dig Dis Sci, 2008, 53(10):2585-2591
  • 3.    Riemann JF. Diagnostic laparoscopy[J]. Endoscopy, 2003,35(1):43-47.
  • 4.    Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the european association for endoscopic surgery[J]. Surg Endosc,2006, 20(1):14-29.