尿毒症

尿毒症是由於各種腎臟疾病引起腎單位慢性、進行性、不可逆性地破壞，以致殘存的腎單位不足以排除代謝廢物，導致代謝廢物和毒素在體內積聚，出現水、電解質和酸鹼平衡紊亂，同時存在腎臟內分泌障礙，從而表現出一系列自身中毒的症狀。

主要包括原發性、繼發性和遺傳性腎臟病三類。

包括慢性腎小球腎炎、腎小動脈硬化症、慢性腎盂腎炎等。

繼發於全身性疾病的腎損害，主要包括糖尿病腎病、高血壓性腎損害、過敏性紫癜腎炎、狼瘡性腎炎等。

遺傳性腎炎, 常染色遺傳的多囊腎等。

主要包括導致尿毒症漸進性發展的因素和急性加重的因素。

主要包括高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙、貧血、高脂血症、老年、營養不良、尿毒症毒素蓄積等。

主要包括累及腎臟的疾病復發或加重、有效血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、嚴重高血壓未能控制、腎毒性藥物、泌尿道梗阻、嚴重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。

慢性腎衰竭患者發展至尿毒症期，除原有的水、電解質、酸鹼平衡紊亂、貧血、出血傾向、高血壓進一步加重外，還可出現各器官系統功能及代謝障礙所引起的一系列臨牀表現。

尿毒症是慢性腎衰竭患者的疾病發展終末階段。當納差、噁心、嘔吐、貧血、出血、勞力性呼吸困難等症狀加重，則為尿毒症的早期症狀。

常表現為納差、噁心、嘔吐、腹瀉、出血等。與毒物刺激胃腸道黏膜及水、電、酸鹼平衡紊亂有關。

有貧血、出血傾向，檢查會提示白細胞異常。

貧血與促紅細胞生成素（EPO）缺乏或相對不足、紅細胞生長抑制因子、紅細胞壽命縮短、失血、鐵和葉酸、蛋白的缺乏、繼發甲旁亢、炎症、EPO抗體等有關；出血與血小板功能下降、數量減少。

出現心絞痛和其他相關症狀，包括勞力性呼吸困難、透析中或透析間期低血壓、心臟驟停或猝死、心律失常。還可能發生對幹體重改變無反應的心力衰竭，無症狀性缺血等。

口有氨味、Kussmaul呼吸、尿毒症肺、胸膜炎等。

精神症狀：失眠、注意力不集中抑鬱、幻覺等；

神經症狀：意識障礙、抽搐與撲翼震顫；

肌無力與周圍神經病變：如不安腿綜合徵、感覺異常。

骨痛、易摔傷骨折，檢查提示為低鈣血癥、高磷血癥、高甲狀旁腺血癥，可能導致纖維囊性骨炎、腎性骨軟化症、骨質疏鬆症和腎性骨硬化症。

皮膚乾燥、瘙癢，面色晦暗、色素沉着、浮腫，有稱為“尿毒症面容”。

全身乏力、口渴、消瘦，易發生感染，檢查提示負氮平衡、糖耐量降低、高甘油三酯血癥、高尿酸血癥，這主要是因為腎臟產生活性維生素D、促紅細胞生成素減少，腎臟降解胰島素、胰高糖素減少。

脱水或水腫，檢查提示低鈉血癥和鈉瀦留、低鉀血癥和高鉀血癥、低鈣血癥和高磷血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒。

基於以上多系統紊亂，患者的感染風險高，肺部感染、泌尿系感染常見；一些患者還會合並性功能障礙。

尿毒症階段患者，必須定期就診，以免尿毒症毒素在體內積聚，造成嚴重併發症。

腎內科。

可通過血紅蛋白水平判斷是否有貧血，根據白細胞、中性粒細胞水平判斷是否有感染。

尿沉渣檢查可有為數不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型，可以協助判斷基礎腎病類型。

對確定腎的位置、大小、厚度以及有無腎盂積水、結石、腫瘤等有幫助。通常情況下，尿毒症患者雙腎萎縮，皮質變薄。

可瞭解兩側腎臟的大小、血流量、分泌和排泄功能，以判斷腎功能受損程度。

腎前性氮質血癥患者在有效血容量補足48～72小時後，其腎功能可恢復。

根據急性腎損傷病史、腎臟超聲提示、是否貧血、指甲肌酐等可進行鑑別。

尿毒症患者需針對引起腎臟損害的基礎疾病進行病因治療，此外還需控制併發症，保護殘餘腎功能。一般需血液透析或腹膜透析，有條件者可進行腎臟移植。

是治療的重要環節，能夠減輕症狀及相關併發症。推薦蛋白入量0.6g/(kg.d)，糖尿病腎病患者需降至0.6g/(kg.d)以下。以優質蛋白為主，如蛋、瘦肉、魚、牛奶等。

一般鹽攝入量不應超過6～8g/d，有明顯水腫、高血壓者，鹽攝入量限制5g/d左右。

減少高鉀食物攝入，如香蕉就屬於高鉀食物，應控制食用。

選擇血液透析的患者，需提前1～3個月做好血管通路準備，聯繫好長期透析治療的血透中心等。而準備腹膜透析的患者，需提前2～4周做好腹膜準備。

主要為口服碳酸氫鈉，需在醫生指導下調整用藥劑量；必要時可靜脈輸入。

根據患者具體情況使用呋塞米等利尿劑，減少心肺等器官負擔。

貧血患者當血紅蛋白<100g/L可考慮開始應用重組人促紅細胞生成素治療。患者應用重組人促紅細胞生成素時，需保證鐵儲備充足，即補鐵。

控制血壓不超過140/90mmHg，可以保護心、腦、腎等器官，一般宜選用對腎臟影響較小的降壓藥。

一般口服磷結合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭等。

碳酸鈣，餐中服用效果最好。司維拉姆、碳酸鑭為新型不含鈣的磷結合劑，可有效降低血磷水平而不增加血鈣水平。明顯低鈣血癥患者可口服骨化三醇，治療中需要監測血鈣磷、甲狀旁腺激素濃度，將甲狀旁腺激素濃度維持在150～300pg/ml。

主要針對併發各種病原體感染的患者。療效相近的情況下，應選用對腎臟毒性最小的抗生素，且劑量大小需根據腎小球濾過率水平進行調整。

高血脂症的患者在透析前應積極調整血脂水平。血膽固醇、血甘油三酯水平保持在正常範圍為宜。常用藥物有他汀類和貝特類調脂藥。

腎移植是尿毒症治療的主要手術方式，腎移植與透析療法相結合是治療尿毒症的有效措施，成功的腎移植可改善患者的生活質量並降低死亡風險。

絕大多數尿毒症患者都可以考慮腎移植。但一般需要考慮如下。

以腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎及代謝性疾病為原發疾病的腎移植患者最多。而其他如遺傳性腎炎、囊性腎病、腎硬化症等進行腎移植的病人少，且術後存活率低，效果差。

無絕對年齡限制，一般認為12～50歲進行手術較好。對於老年人應嚴格選擇。

如患有其他臟器疾病（如糖尿病、肺結核、狼瘡等）應先得到控制；如患有急慢性感染病、消化性潰瘍、精神病等在免疫下降時病情惡化的疾病，則視為相對禁忌；如合併有惡性腫瘤或全身感染則視為絕對禁忌。

對於提供腎臟者的選擇：可取自屍體或活體捐獻者。供體的選擇應遵循供、受體免疫學及非免疫性匹配條件。ABO血型必須相同或相容；供、受體淋巴細胞性毒性試驗<10%；HLA檢查位點儘可能少的錯配及儘可能相符。

排除供者全身性疾病及供腎的功能（及解剖）異常。特別是對於活體供者需要進行全面的檢查，以確保失去一側腎臟後供者的健康和安全。

該疾病的中醫治療暫無循證醫學證據支持，但一些中醫治療方法或藥物可緩解症狀，建議到正規醫療機構，在醫師指導下治療。

血液淨化治療可以替代腎臟清除體內過多的物質和液體，主要包括血液透析和腹膜透析。血液透析和腹膜透析療效相近，各有優缺點，臨牀上可互為補充。但透析療法僅可部分替代腎臟的排泄功能，不能代替其內分泌和代謝功能。

透析開始的時機是根據患者的症狀和體徵來確定的，而不是血尿素氮或血清肌酐的水平。早期開始透析可以儘早減少毒素在體內積聚對身體的影響，避免出現無尿或少尿、喘憋、血鉀增高、深大呼吸等。

需儘快開始透析，具體透析時機的選擇應在醫院長期隨訪進行監測。

進行血液透析的患者一般需要在手臂上做動靜脈瘻，即把手臂上的一條動脈和靜脈吻合在一起，使靜脈“動脈化”，其血流能達到透析所需的量。血管功能不支持動靜脈瘻的患者可以使用合成動靜脈移動物（AVG），但其安全性低於瘻管，發生血栓和感染的風險高。還可以選擇使用靜脈置管，將透析導管放入靜脈內，發生血栓和血管狹窄的風險高。進行血液透析的患者需要常規抗凝治療。

利用自身的腹膜來清除體內廢物和水分，其優點是不需要做血管準備，可以更好的保護殘存的腎功能，尤其適用於兒童、糖尿病患者、嚴重血管病患者。腹膜透析無需抗凝治療，因此出血風險減少。另外腹膜透析可以在家進行，治療靈活。但腹膜透析易發生腹膜炎和蛋白營養不良。

尿毒症是藥物治療不可治癒的疾病，在臨牀治療中，應積極進行病因治療，對症支持治療，同時及時進行透析治療以排除體內毒素。

對有條件的患者可進行腎移植，減輕尿毒症對人體各器官系統的損害，一般腎移植術後患者1年生存率在95%以上，5年存活率80%以上，而10年內存活率在60%以上，遠高於維持血液透析或腹膜透析患者。

尿毒症是腎功能衰竭的終末階段，腎功能已無恢復的可能，無法治癒。

進行腎移植後，由於需要長期服用抗排異藥物，且異體腎並不能保證患者終生維持正常，也很難達到真正意義上的治癒。

尿毒症是腎功能衰竭的終末階段，嚴重時可引起患者死亡。

此外，尿毒症患者維持生命需要依賴透析或腎移植，可給患者及家庭帶來經濟負擔。

尿毒症是腎衰竭的終末期表現，不予治療的話死亡風險高，尤其是心血管疾病所致死亡的風險增加。在此按照透析和腎移植治療方式介紹相關併發症。

最常見的併發症是血栓栓塞、導管相關感染。另外可能存在體液清除過多的問題，出現低血壓。血液透析的長期併發症是貧血、營養不良和心血管病。

其中心血管病是透析患者最重要的死因，需積極處理這些併發症，減少死亡率。

最常見的併發症為腹膜炎，其他併發症有腹疝形成、高血糖和高血脂等。

最常見的併發症為排異反應，可發生在移植時、移植後早期和晚期。

參考來源： ^[1-3]