心絞痛

心肌血流量減少而使心肌缺氧是心絞痛的主要病因，導致心肌血流減少的最常見原因是冠狀動脈疾病。

血液中的脂質成分沉積在冠狀動脈血管壁上，形成動脈粥樣硬化斑塊，是導致動脈管腔狹窄、心肌供血供氧不足是心絞痛的主要病因。

穩定型心絞痛通常由體力勞動引發。在爬樓梯，運動或走路時，心臟需要更多血液，而血管動脈粥樣硬化變窄時，心肌無法獲得足夠的血液，因此發生心絞痛。除了身體活動外，其他因素如情緒波動、寒冷和暴飲暴食等也會使心率增快，心肌耗氧增多，引發心絞痛。

大多數沒有明顯誘因，即使在休息時也可發生。少部分有誘因，如感染、甲亢等導致心肌耗氧量增加，低血壓導致冠狀動脈血流量減少，貧血和低氧血癥導致血液攜氧能力下降。

由冠狀動脈痙攣引起的，表現為冠狀動脈暫時性變窄，從而減少心臟血流量，導致胸痛。吸煙、喝酒和吸毒均為重要誘發因素。

心絞痛以發作性疼痛為主要臨牀表現，多表現為胸部壓榨性疼痛，主要位於胸骨後，可放射至心前區、上肢、下頜咽喉部，也有些患者僅表現為胸悶。

加拿大心血管病學會（CCS）把心絞痛嚴重度分為四級。

根據不同的疾病類型又表現出不同的疾病症狀。

患者常在體力活動或情緒激動時，出現壓迫、發悶或緊縮性胸痛，主要在胸骨後，可波及整個心前區，可伴燒灼感，持續數分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油等硝酸酯類藥物後能在幾分鐘內緩解。

患者胸部不適的部位及性質與穩定型心絞痛相似，但通常程度更重，持續時間更長，可達半小時至一小時，胸痛可在安靜或睡眠中發生，休息或舌下含服硝酸甘油後症狀緩解不明顯。

主要表現為安靜狀態下的心前區疼痛，無活動或情緒激動等誘因，可伴心律失常及暈厥。

發作時可伴有胸悶、出汗、噁心、嘔吐、心悸或呼吸困難等症狀。

對於疑似心絞痛發作的患者，如果症狀持續幾分鐘不緩解，在休息或舌下含服硝酸甘油後疼痛也不消失，應立即撥打急救電話尋求幫助。除非救護車無法到達，否則不要自行駕車前往醫院。等待救護車到來期間採取卧位或半卧位休息。

醫生可根據患者病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖、CT等相關檢查，對患者病情初步判斷，並制定相關的治療方案。

急診科、胸痛門診（中心）、心內科、心外科。

心電圖是診斷心肌缺血的最常用的無創性檢查，靜息時心電圖在正常範圍內的患者，不能排除心肌缺血，可考慮進行動態心電圖記錄和（或）運動負荷試驗。

亦稱心電圖運動負荷試驗，是通過一定量的運動增加心臟負荷，觀察心電圖變化以及有無心絞痛發作。運動方式主要有迎着轉動的平板就地踏步和踏車。

連續記錄24小時或更長時間心電活動的全過程，包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料。

醫生可以根據超聲心動圖來發現與心絞痛相關的問題，包括心肌區域是否因長時間缺血而受損。

該檢查拍攝心臟和肺部的圖像。這是為了尋找可能解釋心絞痛症狀的其他原因，並檢查是否有擴大的心臟和肺淤血等。檢查時應除去有金屬性物質的衣物、飾品，拍攝時要處於深吸氣的靜止狀態。

核壓力測試有助於測量靜息和壓力期間心肌的血流量。它類似於常規壓力測試，但在核應力測試期間，放射性物質被注入血液中。心臟供血不足的部位會在圖像上顯示為灌注缺損，可明確靜息和運動時有無心肌缺血。檢查前根據醫生意見調整平時所服藥物，測試前避免飲水進食，檢查前24小時避免進食任何含有咖啡因的東西。

包括肌鈣蛋白、心肌酶等，因為這些指標在心肌壞死時都會發生相應變化。

這是一種無創性檢查，主要判斷患者是否存在冠狀動脈狹窄。主要適用於症狀不典型的可疑冠心病的患者。檢查前正常休息和飲食，檢查過程中因造影劑注入體內可能會有全身發熱的感覺，不要緊張和驚慌，以免干擾檢查結果。心功能正常的患者，檢查後應大量飲水，有助於將造影劑排出體外。

該檢查為有創性檢查，可以準確反映冠狀動脈狹窄的程度和部位，目前是診斷冠狀動脈病變並指導治療方案選擇的黃金標準。做該項檢查後，心功能正常者應大量飲水，幫助將造影劑排出體外。

是無創性的超聲技術和有創性的導管技術相結合的一種新的診斷技術，運用該方法可以準確掌握血管的管壁形態及狹窄程度，尤其是在冠心病的介入性診療中有很高的指導價值。

這是一組精神障礙的總稱，多見於更年期的婦女。主要表現為一過性心前區附近刺痛，持續幾秒鐘或幾個小時不等。與心絞痛不同，疼痛發生與活動無明顯關係，服用硝酸甘油緩解不明顯。

心肌的缺血性壞死，與心絞痛相比，心肌梗死發生時，疼痛更劇烈，持續時間更長，舌下含服硝酸甘油等硝酸酯類藥物後症狀緩解不明顯。心梗時伴有血清心肌壞死標誌物升高，而心絞痛患者該指標不會明顯升高。

一種以心肌肥厚為特徵的心肌病。肥厚型梗阻性心肌病患者可有心前區疼痛、暈厥或呼吸困難，多與活動有關。與心絞痛患者服用硝酸甘油後病情緩解不同，肥厚型梗阻性心肌病患者服用硝酸甘油後病情加重，心臟彩超可鑑別。

是由多種因素引起的主動脈瓣狹窄，其典型的症狀是活動時呼吸困難、心絞痛和暈厥三聯徵。與主動脈瓣狹窄相比，單純心絞痛患者超聲心動圖無主動脈瓣病變。

是一種心臟微血管病變，多見於女性，是冠狀動脈系統毛細血管功能不良引起的。與典型心絞痛相比，冠狀動脈造影結果無固定狹窄或僅見冠狀動脈痙攣，預後相對好。

心臟高動力綜合徵

是由交感神經過度興奮而導致心排血量增加的一組臨牀綜合徵。患者常訴心慌、心前區不適、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等，心電圖可與心絞痛混淆，但該類患者冠脈CT和冠脈造影無明顯狹窄。

穩定型心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈血的供給和降低心肌耗氧以改善患者症狀，同時治療冠脈粥樣硬化，預防心肌梗死和死亡。大多數穩定型心絞痛可以通過生活方式干預和藥物治療控制症狀。

不穩定型心絞痛需即刻緩解缺血，預防死亡或心肌梗死等嚴重不良反應。如果藥物無效，可以選擇手術治療，包括內科冠狀動脈介入手術和外科冠狀動脈旁路移植術，具體選擇哪種手術方式，應聽從專業醫生的意見。

主要由冠狀動脈痙攣引起的，因此治療以改善生活方式和緩解痙攣為主。

當患者突然感覺胸骨後或心前區悶痛、壓榨樣痛時，懷疑心絞痛發作，應立刻休息，舌下含服硝酸甘油或舌下噴硝酸甘油氣霧劑，如果10分鐘後不緩解，應立即撥打急救電話。

一般不需要卧牀休息，應儘快調整生活方式，儘量避免各種誘發因素。如清淡飲食、戒煙限酒、調整工作量、減輕精神負擔、保持適當的體力活動等。

應立即卧牀休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環境安靜。可以應用小劑量的鎮定劑和抗焦慮藥物以緩解心絞痛。對於有發紺、呼吸困難或其他高危表現患者，給予吸氧，監測血氧飽和度。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。

在戒煙、戒酒的基礎上，使用緩解冠狀動脈痙攣的藥物。鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物是治療冠狀動脈痙攣的主要手段。

藥物治療的主要作用包括改善心肌缺血、緩解症狀及提高生活質量，預防急性心肌梗死和死亡。

硝酸酯類藥物能夠擴張冠狀動脈和外周靜脈，減少心肌耗氧量，增加冠脈血液供應，從而緩解心肌缺血。常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油和硝酸異山梨酯等。使用時應確保藥物在有效期內，儘量坐着含服，以防出現體位性低血壓，同時注意頭暈、頭痛、心悸、低血壓等不良反應。

通過減慢心率和減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧，緩解和減少穩定型或不穩定型心絞痛的發作，但可能加重或誘發變異型心絞痛的發作。常用藥物有美託洛爾、比索洛爾等。此類藥物與硝酸酯類藥物合用比單獨使用效果好。應注意監測血壓和心率，防止出現低血壓和心動過緩等情況。

鈣通道阻滯劑能夠有效減輕心絞痛症狀，可作為治療持續性心肌缺血的次選藥物。足量β受體阻滯劑與硝酸酯類藥物治療後，仍不能控制缺血癥狀的患者可口服長效鈣通道阻滯劑。對於血管痙攣性心絞痛的患者，可作為首選藥物。常用藥物包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等。長期用藥時，建議使用緩、控釋製劑或長效製劑。

對β受體阻滯劑或者鈣通道阻滯劑有禁忌、不耐受，或者不能控制症狀的情況下，可以考慮曲美他嗪、尼可地爾、鹽酸伊伐佈雷定和雷諾嗪等藥物。

曲美他嗪：通過改善心肌代謝，提高心肌缺氧狀態下的能量利用，治療心肌缺血。主要用於穩定型心絞痛患者，一般不單獨使用。

尼可地爾：該藥可以有效擴張各級冠狀動脈，尤其是冠狀動脈微小血管，緩解冠脈痙攣，改善心絞痛症狀。一般用於穩定型心絞痛患者。須注意，尼可地爾與磷酸二酯酶5抑制劑（西地那非、伐地那非、他達拉非）不可同期服用。

通過抑制血小板聚集，防止血栓形成。常用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，後三者作用機制相似。

對於所有缺血性心絞痛患者，只要無禁忌證，均應每天規律服用低劑量阿司匹林。使用此類藥物時，需注意胃腸道症狀和出血等不良反應，替格瑞洛還應注意呼吸困難和心動過緩的不良反應。

他汀類藥物為首選降脂藥物，除可以降低血脂之外，還可以進一步改善內皮細胞功能，抑制炎症、穩定斑塊，顯著延緩病變進展。臨牀常用的他汀類藥物包括辛伐他汀、阿託伐他汀、普伐他汀等。

對於穩定型和不穩定型心絞痛患者，即使無血脂升高也建議採用他汀治療。在使用他汀類藥物時，應密切監測轉氨酶和肌酸激酶，防止發生肝損傷和肌肉損傷。

ACEI和ARB可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等事件的發生風險顯著降低。

穩定型心絞痛患者合併高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者建議使用ACEI。臨牀上常用的ACEI類藥物包括卡託普利、依那普利、培哚普利等。不能耐受ACEI類藥物者可使用ARB類藥物。

對於心肌梗死後的穩定型心絞痛患者，β受體阻滯劑可能減少再次發病的概率，改善預後。

對於冠狀動脈嚴重病變，藥物控制效果不佳的患者，應根據冠狀動脈造影結果選擇手術治療，主要包括經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術。中、高危患者能從早期手術治療中獲益。

經皮冠狀動脈介入術是一種利用心導管技術，疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈，進而改善心肌缺血缺氧情況的內科介入手術。

該手術是治療冠心病的重要手段，能使患者的生活質量明顯提高。該手術對存在大面積心肌缺血的高危患者，可明顯降低其心肌梗死的發生率和死亡率。

手術為微創手術，手術創傷小，安全性較高，患者術後恢復快。術後應注意戒煙限酒，遵醫囑用藥。

冠狀動脈旁路移植術是一種用自身血管繞過狹窄的冠脈病變，為狹窄的冠狀動脈提供血液，進而改善心肌供血供氧，緩解心絞痛的手術。

適用於冠狀動脈多支血管病變（尤其是合併糖尿病的患者）、複雜冠狀動脈左主幹病變以及不適合介入治療的患者等。

該手術屬於開胸手術，手術創傷大、風險高，術中及術後的併發症較多，患者術前應注意補充營養，鍛鍊肺功能，術後康復期注意咳痰，防止發生肺部感染，傷口注意清潔，避免感染。

以“活血化淤”法（常用含有丹蔘、紅花、川芎、蒲黃、鬱金等）、“芳香温通”法（常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等）和“祛痰通絡”法（通心絡等）最為常用。

決定預後的主要因素為冠狀病變累及心肌供血的範圍和心功能。大多數患者能生存很多年，但有發生急性心肌梗死或猝死的危險。其他如有室性心律失常或傳導阻滯者預後較差，合併有糖尿病者預後明顯差於無糖尿病者。

不穩定型心絞痛的急性期一般在2個月左右，在此期間發生心肌梗死或死亡的風險最高。出院後要堅持長期藥物治療，控制缺血癥狀、降低心肌梗死和死亡的發生率。

如無明顯冠狀動脈固定性狹窄，一般預後良好，多支血管或左主幹痙攣患者預後不良。

變異型心絞痛因冠狀動脈痙攣，血管突然閉塞，導致心肌缺血及血液再灌注，易發生嚴重心律失常。

由於冠狀動脈急性狹窄閉塞，血流中斷，心肌會出現嚴重的缺血性壞死。

又稱心功能不全，心肌供血不足造成心臟功能障礙，無法滿足全身器官及組織代謝的需求。

少吃鹽，鹽的主要成分是氯化鈉，長期大量食用氯化鈉，會使血壓升高、血管內皮受損。心絞痛的患者每天的鹽攝入量應控制在6克以下。

少吃脂肪、減少熱量的攝取。高脂飲食會增加血液黏稠度，增高血脂，高脂血症是心絞痛的誘因。應儘量減少食用油的量，油類也是形成脂肪的重要物質。但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動物油，每日的總用油量應限制在5～8茶匙。

動物內臟含有豐富的脂肪醇，例如肝、心、腎等。

眾所周知，煙酒對人體有害，它不僅誘發心絞痛，也誘發急性心肌梗死。

如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，多吃海魚和大豆有益於冠心病的防治。

如大蒜、洋葱、山楂、黑木耳、大棗、豆芽、鯉魚等。

如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等。

晚餐不宜吃得過飽，以免誘發急性心肌梗死。

參考來源： ^[1-7]