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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
鎖定
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，通常簡稱為冠心病，是一種缺血性心臟病。冠狀動脈（冠脈）是負責向心髒供血的動脈, 當冠狀動脈發生因膽固醇及其他物質堆積形成的斑塊所引起的動脈壁狹窄或閉塞，可導致心肌缺血、缺氧或壞死，觸發胸痛、胸悶等不適的情況。據2013年中國第五次衞生服務調查，冠狀動脈病的患病率在城市和農村分別為12.3‰和8.1‰，且多發於40歲以上成人，男性發病早於女性，近年來呈年輕化趨勢。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一般情況下無明顯症狀，表現為做運動平板心電圖檢查時的異常改變。隨着斑塊的積累，管腔狹窄會使得血液無法順暢流經，進而導致胸痛或不適，稱為心絞痛，疾病的嚴重情況還會導致心力衰竭和心律失常。此外，其他可能出現的症狀包括心悸、呼吸短促、頭暈等。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療方法主要包括藥物治療、心臟手術和生活方式的改變。冠心病患者的預後取決於冠脈病變累及心肌供血的範圍和心功能。
- 中醫病名
- 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
- 別 名
- 冠心病
- 就診科室
- 心內科、急診科
- 多發羣體
- 40歲以上成人，男性，城市居民，煙民，高血脂患者，超重或者肥胖的人，糖尿病患者
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病流行病學
冠心病多發於40歲以上成人，男性發病早於女性，近年來呈年輕化趨勢。
根據2013年中國第五次衞生服務調查，城市15歲及以上人口缺血性心臟病的患病率為12.3‰，農村為8.1‰，城鄉合計為10.2‰。60歲以上人羣缺血性心臟病患病率為27.8‰。以此數據為基礎，根據2010年第六次人口普查數據，2013年中國大陸15歲及以上人口缺血性心臟病的患病人數約為11,396,104人 。
根據《中國衞生和計劃生育統計年鑑（2016）》，2012年以來，中國城市和農村居民冠心病死亡率呈持續上升趨勢，特別是農村地區，死亡率明顯上升，至2015年已略高於城市水平。2015年中國城市居民冠心病死亡率為110.67/10萬，農村居民冠心病死亡率為110.91/10萬。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病原因
冠狀動脈是向心髒提供血液的動脈，隨着膽固醇及其他沉積物組成的斑塊在動脈壁積聚，會導致冠脈狹窄或閉塞，進而引起冠心病。
冠心病是由冠狀動脈壁上的斑塊積聚引起的。斑塊由膽固醇和動脈中的其他物質沉積物組成。斑塊積聚導致動脈管腔不斷變窄，而這可能部分或完全阻塞血流。這個過程叫做動脈粥樣硬化。
斑塊積聚過多，動脈管腔變窄會使血液難以通過。當心肌無法獲得足夠的血液時，就可能會導致胸痛或不適，稱為心絞痛。心絞痛是冠心病最常見的症狀。
此外，隨着時間的推移，冠心病還可以削弱心肌，使心臟無法正常的泵血，導致心力衰竭；還可能導致不規則的心跳，也就是心律失常。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病誘發因素
影響冠心病的危險因素有很多，主要分為傳統危險因素和“新”危險因素。
- 傳統危險因素
20世紀60年代Framingham等研究發現的危險因素，包括年齡、性別、遺傳因素、吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、超重、肥胖、缺乏體力活動、精神壓力大、不健康飲食和大量飲酒等。其中，除了年齡、性別和遺傳因素屬於不可控的危險因素外，其餘都是可以控制的危險因素，也就是説絕大部分冠心病危險因素是可以通過生活方式或藥物干預而控制。
年齡：年齡增長會增加動脈損傷和狹窄的風險。
性別：通常男性的冠心病風險更高，但絕經後女性的風險也增加。
遺傳因素：心臟病家族史與冠心病高風險相關，特別是近親患有早期心臟病。如果父親或
吸煙：吸煙的人患心臟病的風險顯著增加，二手煙也會增加冠心病風險。
高血壓：沒有得到控制的高血壓會導致動脈硬化和血管壁變厚，從而縮小血液流經的管腔。
血脂異常：血液中高水平的膽固醇會增加斑塊和動脈粥樣硬化形成的風險。其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）通常被稱為“壞”膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）通常被稱為“好”膽固醇。“壞”膽固醇水平高和“好”膽固醇水平低，都會促進動脈粥樣硬化的發展。
糖尿病：糖尿病與冠心病風險增加有關。2型糖尿病和冠心病具有相似的危險因素，如肥胖和高血壓。
超重或肥胖：體重過重通常會加重其他危險因素。
缺乏體力活動：缺乏運動也與冠心病及其一些危險因素有關。
壓力大：生活中沒有緩解的壓力可能會損害動脈，並加重冠心病的其他危險因素。
不健康飲食：吃太多含有大量飽和脂肪、反式脂肪、鹽和糖的食物會增加冠心病風險。
飲酒：大量飲酒會導致心肌損傷，還可以加重冠心病的其他危險因素。
- “新”危險因素
隨着研究進展，學者發現還有一些危險因素，包括睡眠呼吸暫停、高敏C反應蛋白水平升高、高甘油三酯血癥、同型半胱氨酸血癥、子癇前期、自身免疫性疾病等，都是冠心病的危險因素。
睡眠呼吸暫停：這種疾病會導致患者在睡覺時呼吸反覆停止再開始。睡眠呼吸暫停期間發生的血氧水平突然下降會升高血壓並使心血管系統緊張，可能導致冠心病。
高敏C反應蛋白水平升高：高敏C反應蛋白（hs-CRP）是一種正常蛋白質，當身體某處出現炎症時，它的水平會升高。高hs-CRP水平可能是心臟病的危險因素。通常認為，隨着冠狀動脈變窄，血液的hs-CRP會增多。
高甘油三酯：這是血液中的一種脂肪（脂質）。高水平甘油三酯可能會增加冠心病風險，尤其是女性。
同型半胱氨酸：同型半胱氨酸是人體用來製造蛋白質以及構建和維持組織的氨基酸。但高水平的同型半胱氨酸可能會增加冠心病風險。
子癇前期：懷孕期間女性可能出現的這種情況會導致高血壓和尿液中較高的蛋白質含量。它可能導致生命後期患心臟病的風險增加。
自身免疫性疾病：類風濕性關節炎、狼瘡及其他炎性風濕病可以增加動脈粥樣硬化風險。
冠心病的危險因素通常會同時存在，並可能互相影響，比如肥胖會導致2型糖尿病和高血壓。而多個危險因素組合在一起時，可能存在累加效應，導致更高的冠心病風險。
此外，體力勞動或情緒激動可誘發冠心病發作，尤其是誘發出現胸痛症狀（心絞痛），飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發冠心病症狀發作或加重。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病症狀
冠狀動脈（冠脈）出現狹窄後，無法為心臟提供足夠的含氧血液，尤其是在劇烈運動時。最開始時，血流量減少可能不會引起任何冠心病症狀，但隨着冠脈內的斑塊不斷積聚，冠脈越來越窄，最終會導致冠心病體徵和症狀。其中最常見的症狀為胸痛，也可能出現心悸、不正常呼吸短促等。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病早期症狀
早期可無任何症狀，僅表現為做運動平板心電圖檢查時有異常的ST-T改變。
也可表現為劇烈體育活動或重體力勞動後，出現心絞痛症狀，休息後或服用擴張冠狀動脈藥物後可迅速緩解。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病典型症狀
- 胸痛（心絞痛）
短暫的冠脈狹窄阻塞引起的胸痛，也就是心絞痛，患者可能會感到胸部有壓迫感或緊繃，就好像被人踩着胸口一樣，通常發生在胸部的中間或左側。
心絞痛通常由勞累或情緒激動引發。通常在停止活動或平靜休息幾分鐘後疼痛會消失。在某些人中，特別是女性，這種疼痛可能是短暫的或尖鋭的，並且可能疼痛感同時“放射”到頸部、手臂或背部。
- 胸部壓迫
冠脈被完全堵塞時會引起心臟病發作，即心肌梗死。心臟病發作的典型症狀包括胸部壓迫性壓力和肩膀或手臂疼痛，有時伴有呼吸短促和大汗。女性比男性更容易出現心臟病發作的不典型症狀，如頸部或下頜疼痛。
有時心臟病發作時，患者沒有任何明顯的體徵或症狀。
- 呼吸短促
如果心臟無法泵出足夠的血液來滿足身體需求，在用力時則可能出現呼吸短促，並感到極度疲勞。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴隨症狀
在發生急性冠脈綜合徵時，除了典型的心絞痛症狀外，還可能伴有以下症狀：
牙疼：與一般的牙疼相比，因冠心病導致的牙疼，往往是牙牀的一側或兩側疼痛，以左側居多，常常難以確定具體是哪顆牙，牙齦、臉頰不紅腫。
突然出現冷汗、頭暈、噁心或消化不良的感覺。
活動時頸部疼痛，呼吸短促感覺加劇。
慢性冠脈疾病也可引起心絞痛、焦慮或緊張、疲勞、頸部疼痛等症狀，還會引起睡眠障礙、虛弱等症狀。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病就醫
冠心病症狀的嚴重度可能差異很大，並且可能隨着斑塊積聚、冠脈進一步狹窄而加重。
當胸痛或不適持續不緩解或更嚴重、更頻繁時，應立即就醫。特別是出現胸痛的同時，有呼吸短促、心悸、頭暈、心跳加快、噁心或者大汗等症狀的患者，若懷疑心臟病發作，應立即撥打急救電話就診。
如果之前因胸痛而被處方過硝酸甘油，則舌下含服一片，並按照需要在5分鐘後再含服一片，最多含服3片，或者在醫生指導下嚼服阿司匹林 。
如果救護車不能及時到達，可以讓家屬或其他人駕車送往最近的醫院。儘量不要自行駕車前往醫院。在就醫時，如果有冠心病危險因素，如高血壓、吸煙、糖尿病、家族史、肥胖等，應告知醫生。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病就診科室
冠心病的首診科室一般為心內科或急診科。
現在很多醫院成立了由急診科、心內科、導管室等多學科構成的胸痛中心，為急性冠脈綜合徵，特別是急性心肌梗死患者救治構建了綠色通道。急性心肌梗死患者應首選有急診介入能力的醫院，如果沒有則應儘快轉診至有急診介入能力的醫院。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷依據
根據患者典型的心絞痛症狀，結合患者年齡及冠心病危險因素，並排除其他引起心絞痛的病因，可建立初步診斷。
冠狀動脈CTA、冠狀動脈造影等檢查發現冠狀動脈狹窄的直接證據，可明確診斷。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關檢查
- 血液檢查
- 心電圖
用於確定心臟的節律是穩定的還是不規則的，還可以記錄電信號通過心臟時的強度和時間。心電圖可以為既往存在心肌梗死或正在發作的心肌梗死提供證據。動態心電圖有助於發現日常活動時心肌缺血的證據和程度。
可以檢測到壞死區或缺血區心室壁的運動異常，也有助於瞭解左心室功能。心室壁運動減弱可能是在心肌梗死發作時受到損傷或是缺氧所致。超聲心動圖不僅可以用於診斷冠心病，還可以用於排除其他心臟病。
- 負荷試驗
如果經常在運動過程中出現症狀和體徵，醫生可能會要求在特製跑步機上行走或在腳踏固定自行車，並在運動期間監測心電圖變化，這就是運動負荷試驗。在某些情況下，比如不能運動者，可以使用藥物刺激心臟，進行藥物負荷試驗。
也有一些負荷試驗採用超聲心動圖進行監測。醫生可能在運動前後進行超聲檢查，或者在超聲檢查時使用藥物刺激心臟，或在磁共振成像（MRI）時使用藥物來刺激心臟。
- 放射性核素檢查
該檢查可觀察心肌的代謝的變化，是目前唯一能直接評價心肌存活性的影像技術。臨牀可將藥物負荷試驗與之相結合，有助於檢查靜息和負荷時心肌的供血情況。
- 冠脈CT血管成像
冠脈CT血管成像（CTA）是經靜脈注射造影劑後利用螺旋CT掃描再經過計算機三維重建顯示心臟冠狀動脈成像，可以直接判斷冠脈病變和狹窄情況。
- 冠脈造影
通過注射造影劑對心臟血管的顯像，能夠清晰準確明確狹窄的血管以及其部位，明確診斷、指導治療並評估預後。
這是一項有創檢查，費用較高，是診斷冠心病較為準確的方法，常被稱為冠心病診斷的“金標準”。在經無創檢查後需確定是否行血運重建時，應進行冠脈造影檢查。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病鑑別診斷
冠心病是最為常見的缺血性心臟病，這裏主要區分幾個心臟病相關概念。
- 心臟病
心臟病是對一系列影響心臟結構和功能的疾病的總稱，包括冠心病、心律失常、先天性心臟病等。冠心病是最為常見的心臟病類型 。
- 心絞痛
心絞痛是冠心病的典型症狀之一，發生在中下段胸骨後，性質為壓榨性或窒息性疼痛，通常持續時間較短，發作較頻發，服用硝酸甘油後可顯著緩解，誘因包括勞力、情緒激動等。相比冠心病的另一個症狀心肌梗死，後者疼痛性質相同但程度更劇烈，持續時間長，發作不頻繁，服用硝酸甘油作用較差或無效。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療
冠心病治療主要包括生活方式改變、藥物治療和手術治療。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性期治療
對於穩定型心絞痛，發作時應立刻休息，一般患者在停止活動後症狀即逐漸消失。較重的發作，可使用硝酸酯製劑，比如舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯。
對於不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NESTEMI），在急診室經過恰當檢查評估後，要立即開始恢復再灌注治療。
對於ST段抬高型心肌梗死（STEMI），“時間就是心肌，心肌就是生命”，強調及早發現、及早住院，要儘快開始溶栓或介入治療，恢復心肌的血液灌注，從而降低死亡率，減少併發症，改善患者預後。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一般治療
- 休息：急性期卧牀休息，保持室內安靜，減少探視，減少不良刺激，解除焦慮，對於有焦慮患者，醫生會視情況適當予患者抗焦慮、鎮靜的藥物。
- 監護：密切監測心電圖、血壓、心率、呼吸、心功能、血氧飽和度等變化，為適時採取治療措施，防止猝死提供客觀依據。
- 吸氧：呼吸困難和血氧飽和度降低患者，應予持續吸氧。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病藥物治療
藥物治療是冠心病病情控制的基礎。
- 抗血小板治療
主要是抗血小板凝聚，防止血栓的形成。
環氧化酶（COX）抑制劑
P2Y12受體拮抗劑
除非有禁忌症，急性冠脈綜合徵患者建議在阿司匹林基礎上聯合應用該藥物，並至少維持使用12個月。常用藥物為氯吡格雷、替格瑞洛，具有副作用小，作用快的特點。
- 抗心肌缺血藥物
主要用於減少心肌耗氧量、擴張冠狀動脈，增加冠脈血流，緩解心肌缺血。
硝酸酯類藥物
心絞痛發作時，可舌下含服硝酸甘油，連用3次仍無效者，可靜脈應用硝酸甘油或硝酸異山梨酯，使用至症狀消失12~24小時後可改回口服藥物。常見不良反應有頭痛、低血壓。
β受體拮抗劑
可降低心肌耗氧量、減少心肌缺血反覆發作，可有效改善患者預後。常用藥物有美託洛爾、比索洛爾和艾司洛爾。
鈣通道阻滯劑
可用於足量硝酸酯類藥物和β受體拮抗劑治療後仍不能控制症狀的患者。
- 二級預防用藥
冠心病患者要遵醫囑堅持長期藥物治療，控制缺血癥狀、降低心肌梗死和死亡的發生，對於包括服用雙聯抗血小板藥物至少12個月，其他藥物包括β受體阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB），嚴格控制危險因素，進行有計劃及適當的運動鍛鍊。
ABCDE方案對於指導二級預防有幫助：
A. 抗血小板、抗心絞痛治療和ACEI。
B. β受體拮抗劑預防心律失常，減輕心臟負荷等，控制血壓。
C. 控制血脂和戒煙。
D. 控制飲食和糖尿病治療。
E. 健康教育和運動。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病手術治療
手術治療主要是為了冠脈血運重建，包括經皮冠脈介入治療（PCI）和冠脈旁路移植術（CABG）。
經皮冠脈介入治療（PCI）是將一根細長的導管插入冠狀動脈的開口，帶有球囊的導絲從導管中穿過，到達冠脈狹窄部位，然後球囊膨脹，擠壓動脈壁上的斑塊，然後置入支架完成對狹窄冠脈的機械支撐。支架包括裸金屬支架、藥物洗脱支架和生物可吸收支架。
冠脈旁路移植術（CABG）也就是通常所説的搭橋手術，心外科醫生使用身體其他部位的血管作為“橋血管”，繞過閉塞的冠脈。由於需要開胸手術，所以多用於多支、嚴重冠脈狹窄的情況。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中醫治療
已有多項研究提示中醫藥在治療甚至改善冠心病患者預後的療效，但尚需大樣本、隨機對照試驗證實，建議到正規醫療機構就診，在醫師指導下治療。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病前沿治療
我國自主研發的生物可降解支架已經上市，被稱為冠心病介入治療的“第四次革命”。與傳統支架相比，生物可降解支架在置入體內一段後，緩慢降解並被組織吸收，使血管功能完全恢復，有望降低血栓形成和再狹窄的發生率。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病預後
冠心病患者預後的主要決定因素為冠脈病變累及心肌供血的範圍和心功能。
穩定型心絞痛患者大多能生存很多年，但有發生急性心肌梗死或猝死的危險；
有室性心律失常或傳導阻滯者預後較差；
合併有糖尿病者預後明顯差於無糖尿病者。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治癒性
冠心病由於病因無法根除，因此無法真正治癒，而且還可能會反覆發作、進行性加重。
藥物治療主要用於延緩病情進展，減少心絞痛、心肌梗死發作。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病嚴重性
疾病早期，冠心病對患者的影響非常有限，僅會限制劇烈的體力活動。
但隨着病情進展，嚴重時患者可因心肌梗死、或由冠心病引起的心衰或惡性心律失常等而死亡。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病併發症
冠心病患者的併發症均由心臟功能受損之後，全身供血受影響所致。
- 心力衰竭
如果由於血流量減少，心臟的某些區域長期缺乏氧氣和營養，或者心臟在心臟病發作時受到損害，心臟可能會變得非常弱而無法泵出足夠的血液來滿足身體需求，這種情況稱為心力衰竭。
- 心律失常
心臟供血不足或心臟組織損傷會干擾心臟的電活動，導致心律失常。
- 腦供血不足
心臟功能受損之後影響泵血功能，則導致腦部供血不足。慢性冠脈疾病患者可能存在長期腦供血不足，從而導致記憶力減退、失眠等。
- 參考資料
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- 1. 徐永健, 葛均波. 內科學第8版[M].北京:人民衞生出版的圖書.
- 2. 葛均波，徐永健，王辰.內科學 第9版[M].北京：人民衞生出版社，2018：218-227.
- 3. 《中國心血管病報告2016》發佈[J]. 實用心電學雜誌, 2017(04):54.
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- 5. Myocardial ischemia ．Mayo Clinic[引用日期2024-03-20]
