靜脈血栓形成

靜脈血栓症有兩種：一是血栓性靜脈炎，它是指炎症為首發而血栓形成是繼發的。另一個是靜脈血栓形成，它是指血栓形成為首發現象，靜脈壁的炎症過程是繼發的。但以下肢深靜脈血栓形成最常見。老年人不僅發病率高，而且易產生致命性肺栓塞，值得重視。

血流緩慢、凝血亢進和靜脈內膜變化是靜脈血栓症的3個重要因素。

首先，老年人體力較差，活動較少而且卧牀的機會多，從而減弱了靜脈迴流的肌肉彈力作用；此外，老年人患心臟病的較多、心臟功能較差，心搏出量明顯減少，造成體循環淤血；再有，老年人腹部腫瘤發生率增加，平卧時腹腔臟器和腫瘤均可壓迫靜脈，同時在解剖學上兩下肢靜脈在某些部位受到肌腱、韌帶及神經壓迫而阻礙靜脈血迴流，老年人易患靜脈曲張症，靜脈迂曲擴張，彈性減退，大多數伴有靜脈瓣及交通支受損造成下肢靜脈血流淤滯。

表現為血液凝固性增高、纖維蛋白原活性增加、纖維蛋白溶解活性減低和血小板聚集力增加，這些老化改變均有利於血栓形成。在某些病理情況下，如骨折、外傷手術組織損傷造成大量凝血活酶進入血液循環；紅細胞增多症脱水、血漿蛋白異常和大靜脈插管、輸注高滲營養液均可造成血液濃縮；胰腺、肺、卵巢惡性腫瘤以及白血病本身促使血小板破壞釋放凝血因子均可促使血栓形成。

靜脈老化表現為內膜粗糙，靜脈瓣萎縮，容易在瓣膜下方靜脈竇處發生血小板黏附，形成血栓。靜脈起搏導管和電極也可造成靜脈內膜損傷。

多為血栓性靜脈炎，多見於四肢，常累及大隱靜脈、小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及其分支。症狀為局部疼痛發紅、發熱、腫脹、體温升高。皮下組織較薄的部位可觸到索條狀血栓。因血栓部位炎症顯著，所以常與管壁緊密附着，很少發生肺栓塞。如果靜脈炎進一步發展，波及深靜脈則可因栓子脱落造成肺栓塞症。

發病初期靜脈內形成血栓，隨後在血栓部位繼發炎症，所以炎症較輕。

大多數患者沒有症狀，少數感到小腿發脹、緊迫感。於立位、坐位及步行後症狀加重，有的小腿和足部水腫，腓腸肌有壓痛。侵襲靜脈交通支時可發生血栓後綜合徵。如果懷疑本病，可做靜脈造影明確診斷。

症狀明顯，髂窩鼠蹊部及股三角處有觸痛，屈足背時大腿後側及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛，急性發作的炎症十分嚴重，下肢急劇腫脹，數小時腫脹達高峯自覺有壓迫感。炎症明顯時可發生動脈痙攣，皮膚蒼白，皮下靜脈呈網狀擴張，患肢壓痛明顯，觸不到動脈搏動，稱疼痛性股白腫。如果病變範圍大，侵襲盆腔靜脈髂靜脈及其分支，則下肢高度水腫和發紺，稱疼痛性股青腫。重症者可導致下肢靜脈性壞疽甚至發生休克。

可原發於此或從髂股靜脈血栓性靜脈炎發展而來，髂股靜脈血栓往往發生於左側隨後波及下腔靜脈。最後侵及右側髂靜脈，所以其體徵為雙側性,其餘與髂股靜脈血栓形成相同。

較少見，常由淺靜脈擴展到深靜脈系統，常見於胸腔腫瘤及主動脈腫瘤壓迫鎖骨下靜脈或繼發於創傷後，其臨牀表現與下肢深靜脈血栓性靜脈炎相同。

下肢較大的靜脈形成血栓以後，難以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和靜脈管腔閉塞，靜脈瓣處即使再疏通也常發生功能不全，深靜脈血栓症常常侵襲靜脈交通支，上述三種情況造成下肢毛細血管及小靜脈擴張、管壁通透性改變，紅細胞逸出，淋巴循環受阻，皮下組織水腫、肥厚、纖維化，皮膚含鐵血黃素沉着、皮革樣變，發生濕疹及潰瘍。這種狀態叫血栓後綜合徵，其症狀是整個患肢水腫性腫脹，沉重感，甚至疼痛，長時間站立或久坐可使症狀加重。

凝血機制檢查：據報告測定血漿中存在於凝集的血小板中的血栓球蛋白可以診斷深靜脈血栓形成。測定血小板、凝血因子和纖維蛋白溶解系統活性，有助於判斷凝血亢進狀態，但不能直接判定血栓的存在。

（1）Ⅰ或Ⅰ纖維蛋白原掃描檢查靜脈注射Ⅰ或Ⅰ纖維蛋白原，該物質參與凝血，故聚集於靜脈血栓處。如果用計數器從體表測得放射劑量超過該點原測量值，或對側相應部位放射劑量的20%以上者為陽性。

（2）超聲多普勒血流計檢查和阻抗容積描記術前者根據超聲波遇到運動目標（靜脈血流中的血球）而反射時發生頻率變化且與運動速度成比例的特性；後者根據正常狀態下，肢體血容量隨呼吸時靜脈壓力的改變而變化的特性；用電阻抗技術查知這些微小的容量變化引起的電壓變化在主要血管阻塞時，肢體容積不隨呼吸而變化，因而沒有電壓變化，這兩種方法簡便，無創傷，可以反映靜脈的機能狀態,但準確性較差,尚不能檢查出小血栓和閉塞的靜脈以及側支循環豐富部位的血栓。

（3）紅外線顯像是深靜脈血栓形成的無創傷檢查法，該法輔以容積描記，與靜脈造影相比可以發現絕大多數的深靜脈血栓形成，紅外線顯像與靜脈造影的符合率相當高。

（4）靜脈造影經足背皮靜脈或於跟骨髂腔內入造影劑然後對下肢攝片，該法能檢出絕大多數的小腿靜脈血栓，能確定血栓的部位和範圍，動態靜脈造影可以推測靜脈瓣功能。

淺靜脈血栓性靜脈炎往往根據血栓部位的壓痛、腫脹和觸及疼痛性索狀靜脈可確診。急性發病的髂、股部深靜脈血栓形成的症狀和體徵均較突出，不難做出診斷。其他部位的，尤其是隱襲起病且缺乏症狀的隱性靜脈血栓形成則診斷較為困難，常在繼發肺栓塞之後才懷疑到靜脈血栓形成的存在。患者局部皮膚温度升高，大腿內側沿靜脈走行方向的壓痛，血壓計袖帶縛於大腿，加壓至60～150mmHg時出現患肢疼痛有助於診斷。

老年人的靜脈血栓症原則上以保守治療為主，必要時可根據情況進行手術治療。淺靜脈血栓性靜脈炎可給予非激素類抗炎劑、鎮靜劑、熱敷、超聲波和紫外線等治療，不必限制活動，亦不必做抗凝治療。深靜脈血栓症，尤其是急性髂、股靜脈和小腿深靜脈血栓形成易併發肺栓塞，並且在病發後兩天內危險性最大，所以，一旦確診應立即卧牀72小時以上，行抗凝和溶栓治療。抗凝和溶栓治療用於無禁忌證者，70歲以上老人須慎用。