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敗血症

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敗血症是指各種致病菌侵入血液循環,並在血中生長繁殖,產生毒素而發生的急性全身性感染。若侵入血流的細菌被人體防禦機能所清除,無明顯毒血癥症狀時則稱為菌血症。敗血症伴有多發性膿腫而病程較長者稱為膿毒血癥。致病菌通常指細菌,也可為真菌、分枝桿菌等。臨牀表現一般為急性起病、寒戰、高熱、呼吸急促、心動過速,以及皮疹、關節腫痛、肝脾腫大和精神、神志改變等。嚴重者可出現急性器官功能障礙,稱之為重型敗血症。病情進一步加重後可發展為感染性休克、彌散性血管內凝血(DIC)和多器官功能衰竭。
英文名稱
septicemia
就診科室
感染科、急診科、血液科
多發羣體
免疫功能低下者
常見病因
金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌、或肺炎克雷伯菌、脆弱類桿菌、白色假絲酵母菌等
常見症狀
寒戰、高熱,皮膚和黏膜出血

敗血症病因

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常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、大腸桿菌、或肺炎克雷伯菌、脆弱類桿菌、白色假絲酵母菌等,小兒及免疫功能低下者的致病菌可以是表皮葡萄球菌。侵入人體的致病菌是否會引起敗血症,與入侵菌的毒力、數量和人體防禦免疫功能有密切聯繫。
以下這些都可能導致敗血病的發生:
1.皮膚、黏膜發生破損和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎。
2.各種慢性病,如營養不良、血液病(特別伴白細胞缺乏者)、腎病綜合徵、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細胞吞噬作用減弱等,容易誘發細菌真菌感染。
3.各種免疫抑制藥物,如腎上腺皮質激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細胞免疫或體液免疫,某些更可使白細胞減少或抑制炎症反應而有利於細菌真菌蔓延、擴散。
4.長期應用抗菌藥物,易導致耐藥菌株繁殖而增加感染機會。
5.各種檢查或治療措施,如內鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導尿管、靜脈高營養療法、各種透析術、

敗血症臨牀表現

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敗血症本身並無特殊的臨牀表現,在敗血症時見到的表現也可見於其他急性感染,如反覆出現的畏寒甚至寒戰,高熱可呈弛張型或間歇型,以瘀點為主的皮疹,累及大關節的關節痛,輕度的肝脾大,重者可有神志改變、心肌炎、感染性休克、彌散性血管內凝血(DIC)、呼吸窘迫綜合徵等。各種不同致病菌所引起的敗血症,又有其不同的臨牀特點。
1.金葡菌敗血症
原發病灶常系皮膚癤癰或傷口感染,少數系機體抵抗力很差的醫院內感染者,其血中病菌多來自呼吸道,臨牀起病急,其皮疹呈瘀點、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態。眼結膜上出現瘀點具有重要意義。關節症狀比較明顯,有時紅腫,但化膿少見,遷徙性損害可出現在約2/3患者中,最常見的是多發性肺部浸潤、膿腫及胸膜炎,其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發生。
2.表葡菌敗血症
多見於醫院內感染,當患者接受廣譜抗生素治療後,此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株),呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多,可導致全身感染,也常見於介入性治療後,如人工關節、人工瓣膜、起搏器及各種導管留置等情況下。
3.腸球菌敗血症
腸球菌屬機會性感染菌,平時主要寄生在腸道和泌尿系統,其發病率近30年來有升高,臨牀上表現為尿路感染和心內膜炎者最多見,此外還可見到腦膜炎、骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。
4.革蘭陰性桿菌敗血症
革蘭陰性桿菌敗血症由於不同的病原菌經不同途徑入血,可引起復雜而多樣化的表現,有時這些表現又被原發疾病的症狀體徵所掩蓋,病前健康狀況較差,多數伴有影響機體防禦功能的原發病。屬醫院內感染者較多,寒戰、高熱、大汗,且雙峯熱型比較多見,偶有呈三峯熱型者,這一現象在其他病菌所致的敗血症少見,值得重視。大腸桿菌,產鹼桿菌等所致的敗血症還可出現類似傷寒的熱型,同時伴相對脈緩,少數患者可有體温不升,皮疹,關節痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球敗血症出現少,但繼發於惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血症臨牀表現則較兇險,40%左右的革蘭陰性桿菌敗血症患者可發生感染性休克,有低蛋白血癥者更易發生。嚴重者可出現多臟器功能損害,表現為心律失常、心力衰竭;黃疸、肝衰竭;急性腎衰竭、呼吸窘迫症與DIC等。
5.厭氧菌敗血症
其致病菌80%~90%是脆弱類桿菌,此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產氣莢膜桿菌等,入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主,褥瘡、潰瘍次之,臨牀表現與需氧菌敗血症相似,其特徵性的表現有:
1)黃疸發生率高達10%~40%,可能與類桿菌的內毒素直接作用於肝臟及產氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關;
2)局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味;
3)易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內膜、腹腔、肝、腦及骨關節等處的遷徙性病灶,此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血症較多見;
4)在產氣莢膜桿菌敗血症可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭,局部遷徙性病灶中有氣體形成,厭氧菌常與需氧菌一起共同致成複數菌敗血症,預後兇險。
6.真菌敗血症
一般發生在嚴重原發疾病的病程後期,往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性患者,或是嚴重燒傷、心臟手術、器官移植的患者,多有較長時間應用廣譜抗生素,腎上腺皮質激素及(或)抗腫瘤藥物的歷史,因此患者幾乎全部都是機體防禦功能低下者,且發病率近年來有升高趨勢。真菌敗血症的臨牀表現與其他敗血症大致相同,且多數伴有細菌感染,故其毒血癥症狀往往被同時存在的細菌感染或原發病徵所掩蓋,不易早期明確診斷。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織,形成多發性小膿腫,也可併發心內膜炎、腦膜炎等。
7.敗血性休克
敗血性休克是由某種特定細菌產生的毒素、細胞因子等引起敗血症致使患者血壓下降到威脅生命的低水平。敗血性休克常見於新生兒、50歲以上的人,以及有免疫功能受損的人。敗血症如發生在白細胞計數低的患者更加危險,如癌症患者,進行抗癌化療者,慢性病患者,如糖尿病或肝硬化。
敗血性休克時血管擴張後血壓下降,儘管此時心率加快,心排除量增加。血管亦可多為通透性增加,使血流中液體成分漏入組織引起水腫。人體重要器官的血流,特別是腎臟和大腦減少。最後,血管收縮以試圖升高血壓,但因心臟泵出的血量減少,以致血壓仍然很低。
敗血性休克的最初指徵,甚至在血壓下降前24小時以上,即有精神狀態改變和紊亂,這是由腦部的血流減少引起,心臟排出的血量增加,但因血管擴張血壓反而降低。病人往往有呼吸加快,以致呼出過多二氧化碳,血中二氧化碳的含量減少。早期的症狀有寒戰,體温迅速升高,皮膚髮熱潮紅,儘管血輸出量增加但尿量卻減少。後期,體温常降至正常以下。休克進一步惡化可導致各種器官衰竭,包括腎臟(表現尿量很少)、肺(表現呼吸困難和血氧含量減低)和心臟(表現體液貯留和水腫),在血管內可形成凝血過程。

敗血症檢查

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1.血液檢查
白細胞總數大多顯著增高,達(10~30)×10/L,中性粒細胞百分比增高,多在80%以上,可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒。少數革蘭陰性敗血症及機體免疫功能減退者白細胞總數可正常或稍減低。
2.病原學檢查
血及骨髓培養陽性,如與局部病灶分泌物(膿液、尿液、胸水、腦脊液等)培養所得細菌一致,則更可確診。
3.其他檢查
血清降鈣素原(PCT)測定對敗血症早期診斷有參考意義,同時也有助於評估敗血症患者抗菌藥物的療效和縮短其使用療程。中性粒細胞四唑氮藍(NBT)試驗
僅在細菌感染時呈陽性,可高達20%以上(正常在8%以下),有助於病毒性感染和非感染性疾病與細菌感染的鑑別。鱟試驗陽性可提示血清中存在內毒素,有助於診斷革蘭陰性桿菌敗血症。血清真菌1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)有助於真菌敗血症的診斷。血清真菌半乳甘露聚糖試驗(GM試驗)有助於診斷麴黴菌敗血症。基因芯片根據病原菌16S rRNA 保守區設計探針可高通量快速檢測標本中的微生物。
  

敗血症診斷

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由於敗血症絕大多數繼發於各種感染,又缺乏特異的臨牀表現,故易造成漏診或誤診。為提高敗血症的早期確診率應及時進行相應檢查。
白細胞總數及中性粒細胞升高,近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史,以及各種局灶性感染雖經抗菌治療而未能獲有效控制者,均應高度懷疑有敗血症可能。血培養是敗血症最可靠的診斷依據。血培養陰性而骨髓培養陽性,則其意義與血培養陽性相同。其他如痰、尿、胸水、腹水、膿性分泌物等的培養對明確診斷均有參考意義。檢測血液、尿液、胸腹水等標本中有無內毒素,以證實是否為革蘭陰性菌感染。在病程中出現眼結膜、口腔黏膜等瘀點、皮疹、肝脾大、遷徙性損害或膿腫,敗血症之診斷也可基本成立。

敗血症鑑別診斷

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敗血症,需要和與粟粒型結核、惡性組織細胞病、系統性紅斑狼瘡、成人Still病、淋巴瘤、等疾病進行鑑別。

敗血症治療

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敗血症是全身性感染,病情發展迅速,損害遍及各組織和臟器,因此,除積極控制感染和治療原發疾病之外,尚須針對其併發症如感染性休克、DIC、腎功能不全、ARDS等而採取相應的綜合治療措施。
1.一般治療和對症治療
1)卧牀休息,給予高熱量和易消化的飲食。
2)高熱時以物理降温為主,補充適量維生素,維持水、電解質和酸鹼平衡,糾正低蛋白血癥,必要時給予新鮮全血、血漿和白蛋白等支持治療。
3)加強護理,尤其是口腔的護理,以免發生真菌性口腔炎。
4)同時,還應注意繼發性肺炎和壓瘡等防治。
2.抗菌藥物治療
1)抗菌藥物應用原則
敗血症診斷一旦成立,在未獲得病原學結果之前,應儘快給予經驗性抗菌藥物治療,以後再根據病原菌種類和藥敏試驗結果調整給藥方案。敗血症的抗菌藥物治療可根據病情選用單藥或兩種有協同作用的抗菌藥物聯合應用,為了保證適當的血漿和組織的藥物濃度,原則上應選用殺菌劑,靜脈給藥,劑量要足,療程要長,一般在體温恢復正常、臨牀症狀消失後,再繼續用藥7~10日,真菌性敗血症則繼續用藥至少14日。合併感染性心內膜炎者療程應為4~6周。如有遷徙性病灶或膿腫,則除穿刺、切開引流外,療程須適當延長。
2)抗菌藥物的選擇
①葡萄球菌敗血症:因金葡球菌能產生β-內酰胺酶的菌株已達90%左右,故青黴素G對其療效很差。而第一、二代頭孢菌素不同程度地抑制了β-內酰胺酶的作用,對其敏感的菌株可達90%,故現常選用頭孢唑林、頭孢氨苄、頭孢呋辛或頭孢克洛等,也可選擇氟喹諾酮類進行治療,還可聯合應用阿米卡星、慶大黴素。對耐甲氧西林的金葡菌一般首選萬古黴素,另外可選擇的藥物包括利奈唑胺、達託黴素和替加環素。②革蘭陰性桿菌敗血症:第三代頭孢菌素對此類菌有強抗菌活性,敏感率一般大於90%,第二代頭孢菌素對大腸桿菌及肺炎桿菌也有抗菌活性。故對此類敗血症可從第二、三代頭孢菌素中選用一種,可與慶大黴素或阿米卡星聯合。綠膿桿菌敗血症時選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶,頭孢吡肟或碳青黴烯類較好。或將上藥與氨基糖甙類抗生素伍用,療效也好。左氧氟沙星、環丙沙星等喹諾酮類藥物對包括綠膿桿菌在內的G-桿菌均有較強的抗菌活性,且受外界影響小,與其他類抗菌藥物未見交叉耐藥性,副作用輕,臨牀上也常被選用。③厭氧菌敗血症:常呈複數菌混合感染,選藥時應兼顧兼性厭氧菌或需氧菌。抗菌藥物可選用甲硝唑、替硝唑、氯黴素、克林黴素、頭孢西丁或亞胺培南。④真菌敗血症:念珠菌血症首選卡泊芬淨或米卡芬淨,其次可選用氟康唑、兩性黴素B及其脂質製劑、伊曲康唑注射液、伏立康唑、氟胞嘧啶等藥物治療,氟胞嘧啶不宜單獨使用,嚴重者可聯合用藥。當真菌與細菌感染同時存在時,選藥需兼顧。
3.治療局部感染病灶及原發病
及早處理原發感染灶。化膿性病灶無論為原發性或遷徙性,應儘可能地給予切開引流,清除傷口內壞死組織和異物。膽道或泌尿道感染具有梗阻者應給予手術治療。如果病人的免疫抑制狀態是由於藥物或疾病所致,則需停用或減量使用免疫抑制劑或有效治療這些基礎疾病(如白血病等)。如考慮敗血症由靜脈留置導管而致,目前主張對於外周靜脈導管和短期使用的中心靜脈導管,則應及早拔除或更換。對於長期留置導管且病情嚴重或有併發症者,也應拔除導管。多數導管相關性敗血症患者拔除導管,並應用合適抗菌藥物治療後,24小時內體温會降至正常。對於長期留置或永久留置導管者,也可考慮抗菌藥物封管治療,即採用高濃度的敏感抗菌藥物封閉在導管內,但其有效性和安全性還有待於進一步觀察。
  

敗血症危害

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敗血症是一種嚴重的血流感染,病情加重後可發展為感染性休克、彌散性血管內凝血(DIC)和多器官功能衰竭,病死率較高。

敗血症預後

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敗血症病死率達30%~40%。
1.老年人和兒童病死率高。
2.醫院感染敗血症的病死率較高。
3.真菌敗血症和複數菌敗血症的病死率較高。
4.有嚴重併發症患者的病死率較高,如發生感染性休克者病死率為30%~50%,併發腎衰者病死率高達61.5%,發生遷徙感染者病死率也較高。
5.有嚴重基礎疾病患者,如惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、AIDS等均增加了預後的嚴重性。
6.在藥敏報告之前及時選用正確的抗菌藥物可顯著降低病死率。

敗血症預防

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1.儘可能避免外傷,創傷者及時消毒處理。
2.積極治療局部感染。
3.避免擠壓癤瘡、癰等皮膚感染。
4.減少血管內裝置和監護裝置使用時間和頻率,靜脈插管及時更換,注意長期留置導管的操作和保護。
5.合理應用廣譜抗菌藥物、腎上腺糖皮質激素和免疫抑制劑,並密切觀察口腔、消化道、呼吸道及泌尿道等處有無真菌感染。
6.對粒細胞缺乏、免疫缺陷患者嚴格消毒,必要時可預防性服抗菌藥物。
7.隔離治療耐藥菌感染者。
8.掌握創傷性診治適應證。
9.嚴格無菌操作,接觸患者前後洗手,使用一次性醫療用品等。
10.加強圍生期保健工作,產前進行陰道分泌物檢查,如培養髮現B組溶血性鏈球菌生長應及時治療,以免新生兒受感染,對於預防敗血症有重要意義。