缺血性結腸炎

引起結腸缺血有很多原因，大體可分為兩大類，一類為血管阻塞型，另一類為非血管阻塞型。

在血管阻塞型結腸缺血中，比較常見的原因有腸繫膜動脈的創傷、腸繫膜血管血栓形成或栓塞，以及腹主動脈重建手術或結腸手術時結紮腸繫膜下動脈。

大多為自發性，通常不伴有明顯的血管阻塞，臨牀上難以找到明確的引發結腸缺血的原因。其中大部分患者為老年人，在發生結腸缺血性改變後，腸繫膜血管造影顯示的血管異常可與臨牀症狀不相符。有多種原因可以誘發自發性結腸缺血，其中各種原因引起的低血壓最為常見，如感染性休克、心源性休克、過敏性休克、神經性休克等，同時伴有心臟病、高血壓、糖尿病以及同時服用可影響內臟血流的藥物（如升壓藥等），可以明顯增加結腸缺血的發生機會。腸繫膜血供減少，引起結腸缺血；而大範圍急性腸繫膜血供障礙又可引起明顯的不可逆性心輸出量減少，因而導致腸繫膜缺血的惡性循環。

腹痛、腹瀉和便血是最常見的臨牀表現，大部分患者為50歲以上的老年人，沒有明顯的誘發因素。腹痛的部位大多與結腸缺血病變部位一致，多為突然發作的劇烈腹痛，呈痙攣性發作，持續數小時或數天，繼而出現腹瀉，糞便少量帶血，嚴重的患者可出現暗紅色或鮮血便，常有噁心、嘔吐和腹脹，同時伴有體温和血白細胞總數和中性粒細胞的升高。

腹部檢查，在病程早期或非壞疽型患者可聞及活躍的腸鳴音，病變部位的腹部有壓痛，直腸指診常可見指套上有血跡。

在非壞疽型患者，缺血性結腸炎常為自限性，多數病人隨着側支循環供血的建立，腸黏膜水腫逐漸吸收，黏膜損傷修復，症狀在數天內好轉，腹痛、腹瀉和血便逐漸消失。如果腸壁缺血較重，潰瘍癒合需較長時間，腹痛消失後，腹瀉和便血可持續數週，但無加重趨勢。由於一過性缺血性結腸炎患者病程比較短，臨牀表現比較輕，許多患者在發病時由於各種原因沒有行纖維結腸鏡檢查，誤診率很高。

壞疽型缺血性結腸炎患者大多為全身情況較差的老年人，常伴有其他慢性疾病。腹主動脈手術後伴發缺血性結腸炎的患者也可為壞疽型，由於術後早期手術本身引起的臨牀表現與缺血性結腸炎的臨牀表現難以鑑別，診斷困難，誤診率高。大部分壞疽型缺血性結腸炎起病急，腹痛劇烈，伴有嚴重的腹瀉，便血和嘔吐。由於毒素吸收和細菌感染，患者常伴有明顯的發熱和血白細胞計數增高，早期即可出現明顯的腹膜刺激徵。病變廣泛的患者還可伴有明顯的麻痹性腸梗阻，結腸膨脹，腸腔內壓力增高，腸壁受壓，使結腸缺血進一步加重缺血性結腸炎。同時，有效血容量的減少和毒素的吸收，可誘發休克，使腸壁的血供進一步障礙，發生腸壁壞死和穿孔，出現高熱、持續腹痛、休克等腹膜炎的表現。

40%～50%的患者伴有腸腔狹窄造成的腸梗阻表現。梗阻大多為不完全性，部分患者於發病後早期出現，同時伴有危險的結腸炎的其他臨牀表現，尤其是壞疽型結腸炎，需要與結腸腫瘤引起的結腸梗阻鑑別。大部分患者的梗阻發生於發病後2～4周，由於病變部位有纖維化和瘢痕形成引起，此時腹痛、腹瀉等臨牀症狀已逐漸緩解。纖維結腸鏡檢查對鑑別診斷有很大幫助。

1.五十歲及以上患者。伴有高血壓病、動脈硬化、冠心病、糖尿病等疾病，有時可有便秘，感染、服降壓藥、心律失常，休克等誘因。

2.突發腹痛，腹瀉及便血。

3.多有貧血，結腸鏡有特徵性缺血壞死表現；鋇灌腸X線檢查，急性期可見拇指印，後期腸道狹管徵象；腸繫膜動脈造影可發現血管狹窄或阻塞表現。

禁食，中、高流量供氧；積極消除誘因及治療伴發病；擴充血容量，疏通微循環，改善腸黏膜缺血狀況；使用抗生素；改善全身狀況，抗休克，補液及糾正心衰；伴發病與合併症治療；必要時手術治療。

病理早期及時支持治療，包括禁食、補充血容量、維持水電解質平衡，維持心輸出量。可選用抗生素預防感染。嚴重患者如有腸穿孔或腹膜炎體徵，及早行剖腹探查術。

絕大多數侷限於腸壁內的非壞疽型病變的發展具有自限性，可以逐漸被吸收。即使部分患者發生結腸狹窄，也大部分為不完全性腸梗阻，可以通過保守治療緩解。

壞疽型缺血性結腸炎的病死率在很大程度上取決於診斷和手術治療的及時與否、患者的全身情況以及併發症的發生情況。一旦出現呼吸窘迫綜合徵、腎功能衰竭和持續性感染等嚴重併發症，病死率很高手術治療大多僅限於缺血性結腸炎的壞疽型患者，一旦確診，應儘早手術。壞疽型缺血性結腸炎伴明顯結腸擴張的患者應考慮行全結腸切除。對於病情持續2周以上，雖經積極保守治療病情仍無明顯緩解的患者也應考慮手術治療。大部分缺血性結腸炎引起的結腸狹窄為不完全性結腸梗阻，因而一般可以避免手術。對伴有慢性結腸梗阻臨牀症狀的患者，經積極保守治療不能緩解或與結腸惡性腫瘤鑑別有困難者宜採取手術治療，切除狹窄腸段，一期吻合重建腸道連續性，切除組織送病理檢查。

缺血性結腸炎是老年病之一，發病突然，壞疽型預後極差，對治療成功與否影響重大。無論是內科、外科治療均應掌握時機，密切觀察，及時調整藥物，首先去除誘因，例如便秘、感染、心律失常、不合理使用降壓藥、休克等，建議患有冠心病、高血壓、動脈硬化及糖尿病的病人應堅持治療，多運動，促進血液迴流，若出現不明原因突發腹痛及便血應警惕此病發生。