脊柱結核

脊柱結核為繼發病，原發病為肺結核、消化道結核或淋巴結核等，經血循環途徑造成骨與關節結核。

起病緩慢，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食慾不振與貧血等症狀。兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁等。

疼痛常是最先出現的症狀。通常為輕微疼痛，休息後症狀減輕，勞累後則加重。早期疼痛不會響睡眠，病程長者夜間也會有疼痛。

除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經根受刺激表現，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重。神經根受壓時則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，患者常用雙手撐住下頜，使頭前傾、頸部縮短，姿勢十分典型。咽後壁膿腫妨礙呼吸與吞嚥，患者睡眠時有鼾聲。後期時可在頸側摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。

4.胸椎結核的特點

胸椎結核有背痛症狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時表現為腰骶部疼痛。脊柱後凸十分常見，直至偶然發現有胸椎後凸畸形才來就診。

5.腰椎結核的特點

患者在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀幹向後傾斜，使重心後移，儘量減輕體重對病變椎體的壓力。患者從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗陽性。

另一檢查方法為患兒俯卧，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由於肌肉痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。

後期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結核者脊柱後凸通常不嚴重，從胸椎到骶骨，沿着骶棘肌兩側，用手指順序按摸，亦能發覺輕度後凸。

寒性膿腫在有繼發感染時會出現高熱以及毒血癥症狀加重。潰破後先流出大量稀薄液體，混有乾酪樣物，也可伴有少量死骨。破潰後往往形成慢性竇道，經久不愈。

1.X線檢查

（1）骨關節改變 X線片上以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。一般在發病後2個月內沒有陽性X線徵象。因此，對可疑病例需重複攝片或採用其他檢查。中心型的骨質破壞集中在椎體中央，在側位片比較清楚。很快出現椎體壓縮成楔形，前窄後寬。也可以侵犯至椎間盤，累及鄰近椎體。邊緣型的骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體。邊緣型的骨質破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱後凸不重。

（2）寒性膿腫表現 在頸椎側位片上表現為椎前軟組織影增寬、氣管前移；胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般並不對稱。在腰椎正位片上腰大肌膿腫的表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬、飽滿或侷限性隆起，膿腫甚至可流注至臀部及股三角區。在慢性病例可見多量鈣化陰影。

2.CT檢查

可以清晰地顯示病灶的部位，可見有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時也可發現。CT檢查對發現腰大肌膿腫有獨特的價值。

3.MRI（磁共振）檢查

具有早期診斷價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，還可用以觀察脊髓有無受壓和變性。

根據病史、臨牀表現、體徵、X線片、CT、MRI及實驗室檢查，臨牀確定診斷不難。

1.非手術療法

根據有無手術指徵決定是否手術。即使對有手術指徵者，需進行2～4周的非手術治療作為術前準備。非手術治療包括全身抗結核藥治療與局部制動。一般採用兩種抗結核藥物聯合應用，3～6個月後改為單種抗結核藥物治療，整個療程應不少於2年。局部制動採用石膏背心（胸椎及上腰椎結核）以及石膏腰圍帶一側大腿（下腰椎結核）固定，固定期為3個月，固定期間應多卧牀休息。對全身情況不能耐受石膏固定者，可以使其睡特製的石膏牀3個月。

（1）切開排膿 寒性膿腫廣泛流注致患者出現繼發性感染，全身中毒症狀明顯，不能耐受病灶清除術時可做切開排膿挽救生命。寒性膿腫被切開後，全身中毒症狀可望得到控制，但切口極難癒合。由於膿腫極深，大都在膿腫頂部切開，引流不暢。可每天以4%異煙肼溶液灌洗膿腔，並保持竇道口敞開。可以插入一段粗橡皮管以擴張竇道口，或用雙套管引流，注意不要使皮管、棉花球等異物落入膿腔內。沒有繼發感染的寒性膿腫不宜施行切開排膿手術。已形成的竇道因周圍有廣泛的瘢痕組織形成，並有炎性浸潤，解剖結構不清，因此也不宜貿然施行瘻管切除術，以免損傷鄰近血管、神經或重要臟器。亦不主張對寒性膿腫施行分層穿刺排膿及注射抗結核藥物。

（2）病灶清除術 20世紀40～50年代起，由於抗結核藥物的成功合成和提取，為實施病灶清除術提供了條件。有前路和後路手術兩種。後路手術通常用於胸椎結核。頸椎結核則多從前路進行病灶清除術，術後予以石膏固定3～4個月，複查後酌情拆除石膏或繼續固定。

（3）後路脊柱融合術 後路椎弓根螺釘系統與前路病灶清除術聯合應用手術可以加強脊柱穩定性，並可使患者早期下牀活動，術後3～6個月石膏背心固定。

（4）前路脊柱融合術 病灶清除的同時植骨和前路內固定，達到即可脊柱穩定的目的，以利植骨融合。

（5）矯形手術 主要是糾正脊柱後凸畸形。

一般經術前術後的抗結核治療及手術病灶清除及內固定，病灶處達到骨癒合，病人症狀消失，臨牀痊癒。