預後

在醫學上，“預後”是指根據經驗預測的疾病發展情況。

疾病預後是對某種疾病的瞭解，除了先了解其臨牀表現、化驗及影像學、病因、病理、病情規律等方面之外，重要的是根據治療時機和方法結合治療操作中所發現的新情況，對疾病的近期和遠期療效、轉歸恢復或進展程度的評估。疾病預後與患者的治療時機、疾病的發生程度、醫學水平、合併的疾病、醫生的個人能力、體質、年齡、患者是否正視疾病或對疾病的認知能力、是否繼續治療等諸多因素有關，即使接受了同樣的治療，預後也可以有很大的差別。比如，冠心病急性心肌梗死，如果發現治療及時，措施得當，患者較年輕不伴有糖尿病或其他嚴重疾病，使閉塞的血管迅速開通，或按時服藥、定期諮詢醫生和複診，改變生活習慣，則發生再次梗死、心衰、惡性心律失常、心源性猝死的幾率可能會大大降低，這就是預後較好，反之則為預後較差。在上述因素中，有些是無法抗拒不可改變的，如年齡、基礎情況等；有些則是需要早期干預才可以改善的，如早發現、正視疾病、早干預早治療，都是有利於預後向好的方向發展。

預後是一個古老的話題。兩千多年前，希波克拉底撰寫過論文《論預後》。希波克拉底認為：要通過臨牀觀察和分析來判斷疾病預後；“對於醫生，最要緊的是關心其預見能力的培養”；干預治療預後的情況，是衡量醫術水平高低的一種尺度。

預後不良的疾病，一直威脅着人類生命。19世紀以前。人類對預後不良的疾病治療乏術，如對傳染病預後的控制處於無能狀態。兩千年來，人類干預預後的能力逐步提高。磺胺類藥物、抗生素類藥物、維生素類藥物的發明，使人類干預預後能力出現了革命性突破，傳染病的死亡率大大降低。一戰時，肺炎的死亡率為18%，青黴素應用於臨牀後，降低到1%以下。6世紀醫院出現以來，人們對預後的觀察和干預效果有了較為精確的記載。

19世紀40年代，住院產婦產褥熱的高死亡率困擾着醫院的大夫們。奧地利醫生澤梅爾維斯明確要求接觸分娩婦女的醫生用漂白粉溶液清洗雙手，從而使產褥熱的死亡率由18%降至2%以下，被後人譽以“母親的救星”而載入史冊。

20世紀以來，癌症、心腦血管疾病等預後嚴重的疾病成為威脅人類健康的兇頑，促進了對預後多角度、多層面研究普遍的開展。目前已進展到從不同角度對預後進行細緻的劃分，對預後進行定量研究、早期破譯預後信息的階段。如從疾病演進過程的角度劃分，預後的量度有緩解率、複發率、病殘率等；從疾病終極狀態的角度劃分，預後的量度有治癒率、生存率、病死率等。從預後時間劃分，包括近期病死率和遠期病死率；從治療場所劃分包括住院病死率和院外病死率；從治療手段的角度，還有手術死亡率的劃分等等。

生活質量的新概念已經進入預後評估體系，標誌着人類對預後干預的目標已升躍一個新層次。關於不同病種預後的論文常見於各國醫學雜誌，以某一病種預後為中心內容的專著也有問世，國內如劉振華主編的《腫瘤預後學》。20世紀預後研究的成績可觀。如腫瘤、心腦血管等慢性病的預後改善，取得了初步成果：癌症治癒率在發達國家已達到50%左右，心腦血管病死亡率在20年間下降了50%左右。

研究預後的目的是為了認識疾病發展過程的規律，發現早期破譯預後信息的方法；創設和運用有效治療手段，掌握診療的制動權；干預不良的自然預後，改善不良的治療預後，提高醫療水平，提高生活質量。同時，預後研究的水平是現代科學技術水平、醫學科學水平的真實反映，預後研究是醫學進步的動力之一。

預後是對於某種疾病發展過程和後果的預測。按照疾病發生或發展過程中是否接受治療，預後可分為自然預後和治療預後。

自然預後是在未經治療的情況下，對某種疾病發展過程及其後果的預測。在627個病種中，自然預後良好的病種約佔15.1%，自然預後不良的病種佔55.6%，其餘病種自然預後不定。

自然預後良好主要原因有三：

一是某種疾病本身是自限性疾病，機體在一般情況下能夠康復。如諾沃克祥病毒性胃腸炎常呈自限性過程，雖目前無特效抗病毒治療，但病情較輕，病程較短。如能注意防止脱水，一般無不良預後。

二是損害因子在機體制衡之下，狀態穩定，無顯著臨牀意義。如肝血管瘤如果穩定地小於4cm，不須治療，預後良好。

三是機體內在的抗損害因子戰勝了損害因子，疾病痊癒。自然預後不良的根本原因是機體的抗損害因子靠自身的力量無法戰勝內源性的或外源性的損害因子。自然預後不定是指同一種疾病在不同的情況下或因患者個體差異產生的不同預後。

治療預後就是通過醫學干預，對某種疾病發展過程及其最終後果的預測，後面有重點論述。

自然預後和治療預後兩者相互聯繫、相互影響、相互作用。

⑴對某種疾病的自然進程認識不清楚，會影響對疾病發生髮展規律的認識、確診率的高低、對治療時機的把握、對治療方法的創新和治療效果。目前對於膽囊癌的自然演進過程知之甚少，影響膽囊癌的確診率：術前確診率小於5%；影響對膽囊癌的治療時機的把握和治療方法的研究：術中可見，僅有10%的患者的癌腫侷限於膽囊；目前對膽囊癌的治療方法中，包括外科手術、放療、化療，目前無論哪一種療法的療效都不能令人滿意，治療預後不理想，5年生存率低於5%。

⑵自然預後是治療預後的參照系。對自然預後的研究，有助於對治療預後的研究和評估。

⑶自然預後和治療預後的關聯還有複雜性的方面。一般説來，在醫學行為的干預下，預後會發生程度不同的改變，但存在醫學干預與預後關係不明顯和干預後不發生改變的情況。分化良好的低級低期前列腺癌無論治療與否預後都良好；與之相反，分化不良的高期前列腺癌無論何種治療預後都不好；只有那些中等分化的癌，治療對其預後有影響。

預後的其他分類一般分為4種：預後良好、預後不良、預後慎重和預後可疑。

病人都很希望通過有關的醫學諮詢，以獲得關於預後的信息。特別是否有可能或者有必要改善預後，如會更快康復或減輕症狀；預防疾病的惡化或併發症；延長生命等。正確的醫學建議取決於對有關預後的知識掌握。

預後通常與診斷有關。從衞生保健的角度來看，對診斷的關注是因為它有預後的意義。根據診斷要點做出明確的診斷，可能是正確判斷預後的第一步。大部分的預後判斷依靠個人的醫療經驗或者閲讀有關大量確診病人隨訪文獻。然而，如果經驗得不到仔細收集的定量資料的支持，則可能不準確或產生偏差。

傳統上，在特定的時間內隨訪一組病人，計數某一事件（常指死亡）發生的數量，把它們在所觀察病人中出現的百分數作為發生率（死亡率）。這種方法應用於急性疾病中令人滿意，例如暴發性肝衰竭，此時的計算是根據隨訪的病人並已知他們在確定的時間內還活着，把觀察時間不夠的從分析中剔除。應該注意的是死亡或其它欲知事件，不一定發生在這段指定的時間內。

Kaplan-Meier分析系利用這些需被考察的病人的信息，計算“死亡強度”，以反映了某段時間內時間和病人存活率之間的關係。通過做圖，可以確定在觀察期限內任何時間的生存率，還可以計算可信區間並評價不同資料或治療組間的統計學差異。除死亡之外，其它事件的研究也可採用類似的方法來分析。某種事件有自己的估計值。如果一個病人屬於Kaplan-Meier分析資料中的一組人羣，通過計算，能對欲知事件在特定時間內發生的可能性做出最佳預測。由於一般受驗者分組是根據診斷來劃分的，某個病人與本組的相關性取決於診斷的正確性，所以診斷的標準性對於正確判斷預後是十分重要的。

治療預後制約因子具有多樣性：致病因子、發病機制、病原性質、病理分期、臨牀類型、症狀表現、病變程度、病情緩急、受損部位、疾病誘因、病程是否自限、遺傳因素、個體差異、年齡性別、診療時機、治療手段、併發症、護理水平、免疫狀態、患者精神狀態等。

大腸癌和感染性心內膜炎預後的制約因子的差異性在於：大腸癌的癌細胞的惡性程度取決於癌細胞DNA含量、倍體的構成、增殖及染色體的畸變等內在規定。感染性心內膜炎的預後主要受制於病原菌類型在其他條件大致相同的情況下，鏈球菌感染者治癒率為90%，葡萄球菌感染者治癒率約為50%。

治療預後制約因子具有普遍性

依循醫學哲學從個別走向一般的方法，我們從不同病種治療預後的多樣性和特殊性的感性具體中，概括出治療預後三個具有普遍意義的一般制約因子：醫學發展成熟度、有效診療時間窗和內在制約因子集，它們相互聯繫，相互影響，對不同病種的治療預後產生重要影響。

醫學發展成熟度是評估醫學發展水平的綜合指標，其一級指標包括影響醫學水平的主客觀因素；二級指標由其所屬醫學模式的性質和層次、醫學實踐主體的綜合素質、醫學理論研究的深度、醫療技術和手段的發展水平、醫院的物質環境和人文環境等要素構成；三級指標是二級指標的具體化。醫學發展成熟度評估體系中有兩個重要的三級指標：⑴病因和發病機制清楚； ⑵具備有效的治療手段。

這兩個指標對治療預後影響極大，如傳染性疾病和寄生蟲疾病。在627個常見病種中，常見傳染病及寄生蟲病87個。其中，治療預後良好40個，佔45.9%；治療預後不定39個，佔44.8%；治療預後不良8個，佔9.1%。但是，相當一部分疾病因為“病因不明”和“無有效治療手段”，嚴重影響了治療預後。在627個病種中，病因不明的佔41%，其中的73%治療預後不良或不定。是否具有有效治療手段，是能否逆轉預後向不利方向發展的關鍵。

肺癌是威脅人類生命的惡性腫瘤，其發病率正在逐年上升。對肺癌化療、放療的效果評價不一，手術療效只是稍有增加而沒有明顯提高，而且是得益於手術病死率的下降。目前，肺癌術後5年生存率沒有超過10%的。根本原因就在於，到現在為止世界上對肺癌沒有滿意的治療手段。又豈止是肺癌，在627個病種中，無滿意治療方法佔56%，其中的81%治療預後不滿意。可這樣説，醫學發展成熟度的水平，決定着治療預後的水平；在醫學發展相對成熟的條件下，原來治療預後不良的可改善；治療預後不理想，往往受制於醫學發展成熟度。

疾病發展過程可分為可逆與不可逆兩個階段，其中可逆階段為有效診療時間窗。在疾病整個發展過程中，只有在有效診療時間窗內進行醫學干預才能奏效，治療預後才可能滿意，醫生們才能演繹妙手回春的故事；否則，醫學的干預效果不佳，預後不會理想，甚至極差，醫生們面對無力迴天的尷尬在所難免。

有效診療時間窗與治療預後的關係，以下兩點有意義：

⑴不同病種有效診療時間窗長短不一，差異極大，需要具體問題具體分析。食道癌有效診療時間窗包括始發期和發展期。從癌前階段發展到癌，可能需要二三十年時間。中風有效診療時間窗的範圍在幾分鐘到24小時之內。36小時是比較一致的看法。

⑵是在有效診療時間窗之內還是之外進行醫學干預的治療預後有天壤之別，所有疾病在無症狀階段採取措施效果最好。在始發期食道癌無症狀，採取有效措施可以防止癌變的發生；發展期癌變已發生，但手術治療預後良好；進入外顯期和終極期錯過了有效診療時間窗，外顯期腫瘤迅速發展，治療預後5年生存率均數20%左右。終極期病變已明顯外侵和轉移，往往出現嚴重併發症，治療預後5年生存率在10%左右。對於中風搶救而言，時間越短恢復的可能性越大。

在627個病種中，治療預後良好的病種總數為106個，佔627個病種的17%；治療預後不良的病種總數為119個，佔19%；預後不定的病種總數401個，佔 64%。其中，與錯失有效診療時間窗有關的佔治療預後不良中的84%，治療預後不定中的59%。

造成這一現象的原因有：

⑴一部分疾病起病急，發展快，有效診療時間窗短暫；

⑵一部分疾病症狀隱匿，雖然有效診療時間窗有一個過程，但由於某種原因未能及時就診，待進入診療階段為時已晚；

⑶在有效診療時間窗內已進入診療階段，但由於某種原因，如誤診誤治、患者免疫狀態差、無有效治療手段等等，使醫學干預勞而無功。因此可這樣説，在有效診療時間窗內要爭取預後良好大有希望；而在有效診療時間窗外要避免預後不良往往力不從心。

醫學發展成熟度和有效診療時間窗部是制約預後的外在條件。在眾多預後制約因子中， 決定預後的性質、程度、發展方向內在的、多元的因素稱之為預後的內在制約因子集，由5個子集組成：

⑴症狀學子集包括病變部位和嚴重程度、病程進展情況、併發症以及患者年齡等。

臨牀症狀與預後的關係如：高血壓性腦出血患者的意識障礙程度與病死率成正比，昏迷越深，病死率越高，早期有意識喪失者93%預後不良，發病後3小時已呈昏迷者100%預後不良；

病情進展與預後的關係如：惡性組織細胞病臨牀所見大多為急性型，起病急，進展快，病程不超過6個月，預後極差；

患者年齡與預後的關係如：一部分疾病預後的不良程度與年齡的大小成正比關係，高血壓性腦出血患者隨着年齡的增長而病死率增高，45-70歲之間的患者病死率達80%，一部分疾病預後的不良程度與年齡的大小成反比關係，如患者年齡小的大腸癌患者的預後較差；

併發症與預後的關係如：嚴重併發症的出現可改變預後的方向，Q熱是由貝納特立克次體引起的一種自然疫源性傳染病，一般預後良好，但併發心內膜炎者，預後向不利的方向發展，病死率可達30%～65%；可改變預後的程度，國外報道，心肌梗塞後第一年的病死率在無併發症者約為7%～10%，但在有併發症者，特別是心力衰竭患者中可高達30%～50%；可改變預後的性質，高血壓患者的死亡原因取決於它的併發症，腦卒中、心力衰竭和腎功能不全等併發症是高血壓患者的重要死因。

⑵病理學子集包括組織學類型和病理學分期。例如，鱗狀細胞癌的5年和10年生存率分別為41.2%和225%。腺癌的5年及10年生存率為18.6%和11.3%，小細胞未分化癌的5年和10年生存率分別為132%和116%；病理分期與疾病預後的關係極大。膀胱癌預後5年存活率T1期為63%，T2期為21%，T3期10%，T4期為0。

⑶免疫學子集免疫狀態是預後內在制約因子集中的必要條件。中國醫科大學腫瘤研究所曾報道1例潰瘍型癌患者拒絕手術而僅用步量5Fu及中藥治療，從確診至死亡共存活7年9個月；另一例胃體小彎側朱分化癌自確診至死亡僅3周。

⑷分子生物學子集分子生物學子集是預後內在制約因子中深層界面。例如，癌基因的改變，如基因的擴增、過度表達、重排組合或點位丟失等與腫瘤的預後有關。1989年Slamon首先報道，CerbB—2的擴增在乳腺癌患者中多見，其過度表達或擴增與腫瘤的病期、復發間期及總生存率有關。

⑸醫學心理學子集患者的心理狀態是影響預後的催化劑。哮喘患者對哮喘發作的恐懼感和焦慮心理，對預後的悲觀情緒和抑鬱狀態對哮喘的病情發展具有重要的促進作用， 嚴重影響支氣管哮喘的預後。

5個子集對預後發生作用的方式有3種情況：

一是某一個因子起決定作用；

二是某一個因子起主導作用；

三是多因子共同發生作用。

不同的患者和不同的疾病，這些制約因子發生作用的方式及其地位是不同的。因此可以這樣説，預後內在制約困子集是打開預後迷宮的鑰匙串；用哪把鑰匙去開，怎樣開，是把握預後的關鍵。

早期發現、早期診斷、早期治療是改善預後的前提。現代醫學為相當一部分疾病實現“三早”提供了可能性。目前，無症狀胃癌、無症狀肝癌的“三早”已獲成功經驗。日本是胃癌高發國家。20世紀60年代中期以來普遍開展了氣鋇雙重造影及纖維胃鏡檢查，在過去15年中，早期胃癌的診斷率由5%提高到30%。早期胃癌的5年、10年的生存率分別為95%和90%。目前胃癌治療水平處於世界的領先地位。中國早期胃癌的發現率到目前為止僅10%左右，胃癌的5年生存率僅為30%左右。

診療觀念、診斷水平和治療方法不斷攀升新層次是改善預後的重要條件。

診療方法落後，必然制約預後的改善。小腸腫瘤預後不良的原因之一是由於對小腸腫瘤缺乏理想的診斷方法，在各項檢查措施中，最有效的手段是x線胃腸鋇餐檢查。據Ciccarelli等報道的51例小腸惡性腫瘤中，x線診斷準確率僅33%，一般均不超過50%。術後5年生存率平均為13%～20%。

冠心病治療預後的不斷改善恰恰説明了診療觀念、診斷水平和治療方法的進步對於改善預後的意義。20世紀60年代以前，冠心病的治療措施是消極的，主要包括休息、吸氧、鎮痛、觀察血壓、尿量等，治療的目的是治療梗塞、預防心臟破裂和一些合併症，住院死亡率為30%。70年代，治療、監護手段攀升新層次，普遍成立了監護室，開始對冠心病進行強化監護，運用多種治療手段控制惡性心律失常和原發性室顫以及合併症，住院死亡率下降為15%左右。

近年來治療冠心病的觀念攀升新層次：限制和縮小梗塞面積。這一觀念是改變冠心病近期及遠期預後的關鍵。一方面減少心肌的耗氧量、保護受損心肌；另一方面積極使血運重建，包括對缺血心肌恢復再灌注，冠心病的急診PTCA、急診搭橋術等。目前冠心病治療方法再攀新層次，溶栓治療進一步改善了冠心病的預後，住院死亡率近30年來下降超過80%，達到目前的10%左右。

捕獲並破譯預後的特異指標、敏感指標、獨立指標是改善預後的核心。

現代醫學在捕獲和破譯預後特異性信息方面，已經取得重要進展。如分子生物學的研究結果揭示了RB基因包含的關於視網膜母細胞瘤的特異信息。腫瘤標誌物鑑定是特異性較強的預測腫瘤預後的方法。Berk（1986）等研究88例上皮性卵巢癌患者的二次手術結果與術前癌抗原125（CA125）的關係後指出，CA125的陽性預示率為100%，陰性預示率為56%。甲胎蛋白的測定簡便快捷，敏感特異、經濟實用，對於原發性肝細胞癌的療效判斷、預後估計、預報復發有重要意義。CD62P是一主要位於血小板、血管內皮細胞膜上的糖蛋白，與腫瘤的發展和復發有着密切的關係。

Schadendorf等研究證明，血漿可溶性CD26P水平是監測惡性黑色素瘤患者預後的一個敏感性指標。腫瘤的微轉移一般是指惡性腫瘤在發展過程中，播散並存活於血循環、淋巴道、骨髓及各組織器官中的腫瘤細胞尚未形成轉移結節，無症狀、常規檢查方法如影象、常規病理檢查等難以發現的臨牀現象。

研究表明，腫瘤的微轉移是決定複發率和生存率的獨立的指標。如這樣的獨立指標還有 c—ert3—2，這是定位於染色體l7q2l，編碼分子量185kDa的跨膜蛋白P185，大多數研究表明，c—erB一2的過度表達在轉移淋巴結陰性及淋巴結陽性的病人中均提示無復發生存率和總體生存率的下降。人體內有多種物質攜帶着預後的信息。在疾病的早期甚至是無症狀階段發現它，能為在有效診療時間窗內治癒疾病爭得寶貴時間。

20世紀人類在改善預後方面取得了重要進展。如肺結核、梅毒、一部分腫瘤等疾病由預後不良向預後較好甚至良好轉化，生存率、治癒率大為提高。自1905年至1970年的65年間，全世界只有45位肝癌病人生存5年以上，而到了1991年時，僅上海醫科大學肝癌研究所就有135位生存5年以上的肝癌患者。何杰金氏病（HD）是一種惡性腫瘤。現在HD的預後10年生存率已提高到50%以上。I、Ⅱ期患者10年以上生存率可達80%以上。（西氏內科學）的作者認為何杰金氏病是“一種可以治癒的惡性疾病”。

21世紀人類在改善預後方面將取得劃時代的突破。醫學認識主體思維方式的變革，診療思路的開拓；遺傳工程、器官移植、抗病毒高效疫苗和製劑等方面的巨大進展；電子計算機智能科學在臨牀上的廣泛應用；分子醫學、腫瘤學、神經科學、腦科學、人文醫學等學科研究的新成果，將使相當一部分困擾人們已久的疾病預後有較大的改善或進一步改善，如遺傳病、癌症、艾滋病、各種原因引起臟器損傷、腦功能紊亂性疾病等等。同時，對預後系統的理論研究將進入一個新階段，進一步有效地指導臨牀實踐改善各病種的預後。“前預後”的概念將進入醫學理論研究領域和臨牀實踐。

21世紀基因組學的發展將改寫人們的預後的概念。人類基因組計劃的成功研究將使醫學成為預測性的醫學。國際人類基因組織倫理委員會委員邱仁宗教授説：“藉助人類基因組計劃，醫學也可以成為預測性科學。現在許多疾病，等到出現症狀才知道病人患了這些疾病。如果通過遺傳檢測，發現基因順序發生改變，或DNA片斷髮生缺失、重排或者突變等，我們就可以知道受檢者的某一基因可能引起疾病，他或者患有某種疾病，或者有患某種疾病的傾向。這時的預後概念是一種超前的預後概念，積極的預後概念、革命的預後概念！我們可以稱之為“前預後”，“上醫不治已病治未病”的願望將成為現實。

但是，我們必須清醒的看到，相當一部分預後改善的問題還沒有解決；基本得到控制病種的預後在一定條論件下還會反覆；一部分病種的預後問題會凸現出來如老年性疾病；不斷產生的新病種會給預後研究提出新課題。因此，預後問題與疾病同在，與醫學同在，預後是一個永恆的話題。