肝內膽管結石

肝內膽管結石的發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。此外，膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脱落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。

肝內膽管結石病根據病程及病理的不同，其臨牀表現可以是多方面的，從早期的無明顯臨牀症狀的侷限於肝內膽管某段肝管內的結石，至後期遍及肝內外膽管系統甚至併發膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨牀表現十分複雜：

1.上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續性脹痛，有的患者疼痛不明顯，而寒戰發熱非常明顯，週期發作；

2.可有長期的膽道病史、或伴有寒戰發熱、黃疸的急性膽管炎史；

3.患側肝區及下胸部有經常性疼痛不適，常放射至背、肩部；一側肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕；

4.急性期，可出現急性化膿性膽管炎的症狀，或不同程度的Charcot三聯徵（疼痛、寒戰發熱、黃疸），多數可能是合併的肝外膽管結石所致。

5.肝區壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大並有壓痛。

1.影像學檢查

（1）B超檢查為無創性檢查，方便易行，是肝內膽管結石診斷的首選方法。一般在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷，因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。

（2）CT\MRCP檢查因肝內膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統地觀察各個層面，可以瞭解結石在肝內膽管分佈的情況。膽管系統內的膽汁屬於相對靜止的液體，MRCP可清晰顯示膽管系統的形態結構。

（3）X線膽道造影是用於肝內膽管結石診斷的經典方法，一般均能作出正確的診斷。X線膽道造影應滿足診斷和手術的需要，一個良好的膽道造影片應能夠全面瞭解肝內膽管系統的解剖學變異和結石的分佈範圍。

（4）逆行胰膽管造影（ERCP）、膽道子母鏡、膽道鏡檢查對肝內膽管結石有明確的診斷及治療價值。

2.其他輔助檢查

（1）膽道測壓通過膽道測壓可以瞭解膽汁通過膽道排泄是否正常。對於某一分支肝內膽管結石，膽道測壓的臨牀意義不大。但對左右肝管接近肝門部位的結石伴膽管狹窄，可發現膽汁排泄不良，在病變上方引起膽管擴張、膽汁瀦留，膽道壓力增高。現在已有電子膽道測壓儀精確的測量膽管內的壓力，應根據病情選擇使用。

（2）核素掃描常用核素^99mTe，靜脈注入後經網狀內皮系統攝取後，排泄入膽道。掃描時可分層、定點，獲得三維圖像，顯示與鄰近結構的關係，對診斷提供較好的依據。但對肝內膽管結石的診斷不理想。

（3）選擇性腹腔動脈造影觀察動脈血管是否存在移位、受壓、中斷及異常血管影。對於鑑別診斷肝膽管癌、膽囊癌效果好，但對肝內膽管結石的診斷不理想。而且動脈造影要求一定的設備，操作繁瑣，技術條件要求高，不作為肝內膽管結石的首選方法。

肝內膽管結石的診斷，除了在臨牀上提高對本病的認識外，確診主要依靠影像學檢查。應用的診斷方法有B超、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP、膽道子母鏡、MRCP、膽道鏡等。

併發症分為急性期併發症和慢性期併發症。

主要是膽道感染，包括重症肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性併發症。感染的誘因與結石的梗阻和膽道的炎性狹窄有關。急性期併發症不僅死亡率高，而且嚴重影響手術效果。

全身營養不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓症，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關的遲發性肝膽管癌。肝內膽管結石病的慢性期併發症既增加了手術的困難，也影響手術效果。

1.微創保肝取石術

微創保肝取石是在ERCP內鏡基礎上，採用十二指腸大乳頭球囊擴張膽管出口，將ERCP內鏡送入膽總管內，通過膽總管直達肝內膽管，通過肝內膽管球囊擴張肝內膽管，擴開肝內膽管內徑，通暢取石通道，可以一次性徹底清除肝內膽管結石，手術全程在視頻可視下內鏡操作，無痛、無創傷、無出血，一次徹底治癒肝內膽管結石，保住正常的肝臟組織。

2.手術治療

手術的方法主要有：①高位膽管切開取石；②膽腸內引流；③消除肝內感染性病灶。

一旦患者在術後經T管造影被發現有膽道殘留結石時，可在竇道形成後拔除T管，經竇道插入膽道鏡，在直視下用取石鉗、網籃等取石。如結石過大可採用激光碎石、微爆破碎石或其他方法將殘石碎裂成小塊後再取出。