膽管結石

原發性膽管結石與肝內感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關，以膽色素結石或混合性結石為主。繼發性膽管結石主要由膽囊結石排入並停留在膽管內引起，也可因肝內膽管結石排入膽總管引起，故多為膽固醇結石或膽色素結石。

其典型症狀是在開始時有膽絞痛，常伴有噁心、嘔吐，有膽道感染的患者有寒戰、高熱；隨後臨牀上出現黃疸，出現典型的Charcot三聯徵，即腹痛、寒戰高熱和黃疸。

（1）腹痛多位於劍突下或右上腹絞痛，呈陣發性或持續性疼痛陣發性加劇，常向右肩、背部放射。

（2）寒顫、高熱常於劇烈腹痛後出現，呈弛張熱，體温可高達39℃～40℃。

（3）黃疸約70%膽管患者在上腹絞痛、寒戰、高熱後的12～24小時即可出現黃疸。黃疸伴有皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便色澤變淡或呈現陶土色、多數患者黃疸可呈波動性，在1周左右有所緩解。

2.肝內膽管結石

可無症狀或有肝區、胸背部的深在而持續性的疼痛，影響睡眠。發生急性梗阻性化膿性膽管炎時，可有寒戰、發熱、肝大、有觸痛，黃疸可無或較輕，晚期可發生敗血症、休克。

1.實驗室檢查

血常規檢查可見白細胞計數及中性粒細胞比例正常或升高；膽道阻塞時血清膽紅素升高，其中直接膽紅素升高明顯。氨基轉移酶、鹼性磷酸酶升高，尿膽紅素增高，尿膽原降低或消失。

B超是診斷膽管結石的首選方法，可明確大小和部位。CT能清楚地顯示出肝內膽管結石，還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝增大、萎縮的變化；系統地觀察各個CT層面，可以瞭解結石在肝內膽管分佈的情況。X線膽道造影是用於肝內膽管結石診斷的有效方法，一般均能做出正確的診斷。磁共振胰膽管造影（MRCP）屬無創性檢查，不需要行十二指腸鏡即可診斷肝內、肝外膽管結石，對膽管結石有較大診斷價值。

依據臨牀表現、實驗室及影像學檢查結果可做出正確診斷。

1.膽絞痛

膽石症引起的膽絞痛往往比較劇烈，應與膽道蛔蟲症、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、心絞痛或心肌梗死等鑑別。

膽管結石引起的黃疸應與急性病毒性肝炎、胰頭癌、乏特壺腹癌等鑑別。

發病後以排石、疏肝利膽為基本治療方法，緩解症狀，縮短病程，減少復發，避免併發症的出現。

適用於初次發作的青年患者；經非手術治療症狀迅速緩解者；發病已逾3天，無緊急手術指徵的患者。

常用的治療措施包括：卧牀休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質紊亂和酸鹼平衡失調、抗感染、解痙鎮、利膽和支持對症處理。出現休克者應加強抗休克治療，如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。

2.手術治療

1）膽總管切開取石、“T”形管引流術：為首選方法，可採用開腹或腹腔鏡手術，適用於單純膽總管結石、膽管上下端通暢、無狹窄或其他病變者。

2）膽腸吻合術：即膽汁內引流術，適用於膽總管遠端炎症造成的梗阻無法解除，膽總管擴張者；膽管因病變而部分切除無法再吻合者。

3）Oddi括約肌成形術：適用於膽總管擴張程度較輕的膽總管結石合併膽總管下端短段狹窄或膽總管下端嵌頓結石者。

1）膽管切開取石術：單純膽管切開取石引流術多用於急症和重症患者，暫時疏通膽道、控制膽道感染、改善肝功能以挽救生命。

2）肝部分切除術：切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內膽管結石最常用的方法。

3）肝門部膽管狹窄修復重建術：如膽管狹窄成形、空腸Roux-en-Y吻合術或膽管狹窄成形、組織補片修復術，使用與肝內病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。