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膽囊穿孔

膽囊穿孔是膽道疾病的嚴重併發症，指因各種原因引起的急性膽囊炎症，或慢性膽囊炎急性發作，膽囊壁充血、水腫，使膽囊壁血循環障礙，出現廣泛壞死，同時膽汁淤積、膽囊內壓升高，使膽囊膨大致使膽囊穿孔，從而引起不同程度的腹膜炎表現。

膽囊穿孔病因

膽囊穿孔常繼發於急性壞疽性膽囊炎，基本病因為膽囊管或膽總管的梗阻及膽道感染。少數病例發生於腹部創傷、急性胰腺炎、傷寒等。

1.症狀

患者突然出現右上腹部劇烈的疼痛，疼痛較侷限，並伴有噁心、嘔吐等。存在膽道梗阻時，患者還可出現梗阻性黃疸，後出現發熱，這是由於膽汁漏出對腹膜的刺激引起的，當合並感染出現化膿性腹膜炎累及全腹時，可出現寒戰、高熱、全腹劇烈疼痛，甚至出現感染性休克。

2.體徵

體檢可發現明確的局部腹膜炎體徵，右上腹有壓痛伴肌緊張、反跳痛、墨菲徵陽性，部分患者可觸及腫大的膽囊。當出現化膿性腹膜炎時，會出現全腹的壓痛及反跳痛，板狀腹。

1.血常規

白細胞總數增多，以中性粒細胞增多為主。

2.B超檢查

膽囊腫大、壁厚、粗糙，膽囊壁的連續性中斷，右上腹可見積液，膽囊周圍出現液性暗區。多數患者還可發現膽囊結石徵象。

3.CT檢查

膽囊張力明顯減低，膽囊壁皺縮；伴腹腔積液，於膽囊周圍為主；膽囊壁高度水腫，表現為膽囊周圍寬1～2cm水樣密度帶，膽囊腔縮小，增強顯示內層黏膜有皺縮。

4.腹腔穿刺

腹腔穿刺如抽出膽汁樣液體，即可明確診斷。

有膽道疾病病史，如急性膽囊炎、膽囊癌、膽囊腺肌病、膽道結石及膽道蛔蟲病等，或有膽道手術史，結合臨牀表現和輔助檢查結果綜合分析進行診斷。腹腔穿刺抽出膽汁樣液體可明確診斷。

膽囊急性穿孔一經診斷，在積極的術前準備後立即手術治療。

1.治療原則：①儘可能徹底引流外滲的膽汁和膿液；②防治膽道系統原發病變，如結石、狹窄、腫瘤等；③治療全身及局部感染；④糾正休克、脱水、電解質紊亂和酸鹼平衡紊亂。

2.手術方式應根據患者全身情況，肝膽系統病理改變類型及病變範圍而定。

（1）膽囊穿孔，局部炎症不重，全身情況良好者，應切除病變膽囊，並徹底清除腹腔膿液，保證引流通暢，特別對肝下間隙及小網膜孔等處，尤應注意。

（2）病情危重或局部炎症顯著者，在儘可能清除腹腔膿液後，宜行膽囊造瘻術，忌強行切除膽囊，待全身及局部病情改善後，查明病因，再實行擇期手術。

（3）術中膽囊不能明確病因時，應切開膽總管探查，並行T形管充分引流。不能強行尋找穿孔原因，以免造成術後不良後果。

（4）慢性穿孔有內瘻者，應在解除膽道梗阻的基礎上，切除瘻道，修補胃腸瘻孔。膽囊膽管內瘻，手術時易誤診為膽囊癌，應剖露並切開膽囊探查。

3.術後應儘早採取各種措施，包括抗感染及局部和全身療法，促進膽汁流出通暢及腸道功能儘快恢復，避免形成腹腔內膿腫。此外，還需追查病理，注意意外膽囊癌的可能性。

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