膽道出血

系肝膽疾病、創傷、手術或全身性因素而致的膽道出血。國外所見的膽道出血多繼發於肝外傷，而在國內以膽道感染所引起的膽道出血最為常見。膽道出血的常見原因有：外傷、手術損傷、經皮肝穿刺膽道造影（PTC）、肝組織穿刺活檢、經皮膚肝穿刺膽道引流(PTCD)、肝內炎性病變、膽道炎性病變、急性胰腺炎、膽道蛔蟲症、膽石症、肝膽及胰腺腫瘤等。

根據病因不同和出血量多少而異。出血量少者，僅表現為黑便及大便潛血陽性。膽道大量出血則多有休克表現。膽道大量出血的典型臨牀表現為三聯徵：①胃腸道出血（嘔血、便血）；②膽絞痛；③黃疸。

根據病因不同可分以下兩種：

患者多有明顯的上腹部外傷史，但有時亦可能因出血距外傷的時間較長，或腹部傷的程度不嚴重，因而忽略了外傷史。一般在傷後1～2周時，突然發生上腹部劇烈絞痛，其性質與膽絞痛相似：隨後嘔吐鮮血、便血，伴隨有脈搏快、血壓下降、貧血等內出血的症狀；經過輸血、輸液等抗休克處理後，出血多能暫時停止，但經過數天或1～2周後，相同的症狀又突然復發。患者可因反覆發作的多次大出血而致重度貧血及全身衰竭死亡。

感染性膽道出血多發生在有嚴重的膽道感染或膽道蛔蟲症的基礎上，患者突然發生上腹部絞痛，隨之發生上消化道大量出血，出血雖然經過處理後可以暫時停止，但經數天至兩週的時間，出血又復發，由於感染及出血，患者的情況迅速嚴重惡化，不少患者可併發多發性膽源性肝膿腫。

根據典型的臨牀症狀及外傷史，可提供診斷依據：

膽道出血的處理原則主要是止血和解除梗阻。經皮選擇性肝動脈造影是診斷膽道出血、確定出血部位的首選方法。剖腹術中膽道探查是診斷膽道出血的最直接方法。

需要準確定位，在有條件的情況下，首選的方法是行經皮選擇性肝動脈造影，當發現出血來源後，便可經導管堵塞出血的血管，可收到立即止血的效果。在一般情況下，當不具備選擇性肝動脈栓塞術條件而有大量出血時，應行手術治療，在控制入肝血流後，切開肝臟血腫，清除其中血凝塊，結紮出血血管；對位置較深的血腫，可結紮該肝區葉動脈，當血腫較大而壁厚時，可做肝部分切除或肝葉切除連同該血腫腔。

1.經皮選擇性肝動脈造影及栓塞術是首選的治療方法，特別是對病情危重、手術後膽道出血的患者，因為此種情況下施行手術的危險性較大，技術性亦較困難。

2.感染性膽道出血患者，需要在較短時間的準備之後，即行手術治療，以治療膽道感染及控制出血。常用的控制出血的方法有：①結紮出血的肝葉肝動脈或當定位不夠明確時，亦可結紮肝固有動脈；②肝葉或肝部分切除術。通過經皮膚的選擇性肝動脈造影瞭解出血的部位，同時，可經動脈插管作該肝動脈支栓塞術，但此方法需要複雜的設備和熟練的技術，同時不能處理膽道的病變。因而使用上有限制。對於肝外膽道出血，手術可以查清出血的來源，若出血來自膽囊，應行膽囊切除術；若出血來自肝動脈，則應切除或結紮該破潰的肝動脈支，單純縫合膽管黏膜面上的潰瘍，一般不能達到止血目的，手術又再破潰出血。手術時應同時處理膽道的病變，建立充分的膽道引流以控制感染。