膽囊炎

膽囊炎主要因膽道梗阻、膽汁淤積引起繼發感染所致，導致梗阻的主要原因是膽道結石，而反覆發生的感染可促進結石形成，從而進一步加重膽道梗阻，形成惡性循環。

初期炎症可能是因為結石直接損傷受壓部位的黏膜引起的，後期細菌感染是在膽汁淤滯的條件下出現的。主要致病原因有膽囊管梗阻（導致膽汁排出受阻，膽汁淤滯、濃縮，形成高濃度的膽汁，而高濃度膽汁具有細胞毒性，會對黏膜產生損傷）、細菌感染（致病菌可從腸道逆行至膽囊，在膽汁淤滯的環境下，致病菌更易於急劇繁殖）。

病因目前並未研究清楚，通常在老年、危重患者中發生，也有研究認為此病是長期腸外營養、艾滋病的併發症。致病因素主要是膽汁淤滯和缺血，病情發展十分迅速，因此更容易出現膽囊壞疽、穿孔。

膽囊結石：是慢性膽囊炎的主要病因。結石可導致膽囊管反覆梗阻，並造成膽囊黏膜損傷，出現反覆的膽囊壁炎症反應、瘢痕形成和膽囊功能障礙。

細菌感染：正常膽汁應該是無菌的，當膽囊或膽管出現結石嵌頓、梗阻時，則可能導致腸源性細菌感染，也就是腸道細菌可通過膽管至膽囊，也可以由血液或淋巴途徑到達膽囊。

其他：低纖維、高能量飲食可增加膽汁膽固醇含量增高，容易形成結石；某些藥物可導致膽囊容易形成結石，如頭孢曲松、避孕藥等；體量快速降低，如不合理的減肥，也可能導致膽囊形成結石。

感染：腸源性細菌感染是主要原因。寄生蟲、病毒感染是少數慢性膽囊炎的病因，如蛔蟲、梨形鞭毛蟲和人類免疫缺陷病毒（HIV）等。

膽囊排空障礙：膽囊排空障礙導致膽囊向腸道排出膽汁的時間延長，膽囊內膽汁淤積，膽囊增大，逐漸出現膽囊壁纖維化及慢性炎症細胞浸潤。

膽囊缺血：膽囊壁血管病變、大型非膽道手術，以及敗血症、休克、嚴重創傷等重症疾病，都可能造成長期的膽囊黏膜缺血和局部炎症反應、壞死。

代謝因素：某些原因致膽汁酸代謝障礙時，膽鹽長期的化學性刺激、胰液反流亦可引起化學性慢性膽囊炎症。

急性和慢性膽囊炎症狀不同，輕症者症狀侷限於上腹部，重症者症狀可波及全身；70%膽囊炎患者毫無症狀。

突然發作的右上腹劇烈絞痛，並向右肩背部放射常為膽囊炎的早期症狀，常發生於進食大量脂肪之後，或夜間。

常於夜間發作，開始時僅有上腹部脹痛不適，逐漸發展至陣發性絞痛；

疼痛劇烈時，會放射到右肩、肩胛和背部；

飽餐、進食油膩食物常誘發突然發作；

如果病情發展，疼痛會持續性、陣發性加劇；

一般合併輕至中度發熱，一旦出現寒顫高熱，則表明病情非常嚴重；

按壓右上腹有疼痛，有的患者疼痛非常明顯，整個腹部肌肉緊張、僵硬，按下去時疼痛，抬手起來更疼；

常伴有噁心、嘔吐、厭食、便秘等消化道症狀；

少數患者可出現輕重不一的黃疸，即皮膚、眼睛黃染，尿液黃色加深。

症狀與急性膽囊炎類似，但更容易發生膽囊壞疽、穿孔等重症情況，表現為寒顫、高熱、嚴重腹痛。

症狀一般不典型，多在飽餐、進食油膩食物後出現上腹脹痛不適，腹痛程度因人而異，可能會牽涉到右肩背部，很少出現畏寒、高熱和黃疸，可能伴有噁心、嘔吐等症狀。

因為膽囊結石導致的慢性膽囊炎常有膽源性消化不良，表現為噯氣、飯後飽脹、腹脹和噁心等症狀。

由於急性膽囊炎起病迅速，而且少數嚴重者可危及生命，因此一旦出現上腹部陣發性絞痛時需要立即就醫。

慢性膽囊炎是一種慢性疾病，如果早期沒有及時控制病情，可能會發生膽囊纖維化、與周圍組織粘連，產生消化不良症狀，少數患者最終發生膽囊完全失去功能。因此，持續、反覆發作上腹部脹痛不適時應及時就醫。

醫生會對患者進行相關的病史詢問，觀察是否具有膽囊炎的診斷可能。然後，醫生會建議患者接受體格檢查、血象檢查、超聲、CT、MRI等影像學檢查，以此進一步確診。

大多數情況下，患者由於出現上腹部脹痛不適，或者伴發噁心、嘔吐、厭食、便秘等消化道症狀，到消化內科就診。當消化內科診治判斷需要進行外科手術時，會轉至普外科。

一些慢性膽囊炎患者對自身病情較為了解，根據既往就診經歷可直接到普外科就診。

若患者發病迅猛，症狀嚴重，應儘快就診於當地醫院急診科。

詳細的採集病史和體檢是診斷膽囊炎的臨牀基礎。患者需要回答醫生的如下問題：

基本情況：包括患者的年齡、職業、是否吸煙、是否酗酒，婚姻及家人身體狀況等。

發病時間：醫生需要了解患者發病時是否有明顯誘因及發病規律，以此協助診斷。

自覺症狀：醫生會問患者是否有腹脹腹痛，疼痛是否有放射至其他部位的情況，是否有其他消化系統的不適，是否有發熱、寒戰等症狀，並瞭解各症狀出現的特點，由此為做出診斷提供依據。

體格檢查：醫生會對患者進行全身全面的體格檢查，由於腹部症狀較為明顯，醫生會對腹部做重點查體。膽囊觸痛徵（又稱陽性）是急性膽囊炎的典型體徵，可作為診斷依據。

特別注意：對於危重的、嚴重創傷及長期應用腸外營養支持的病人，一旦出現右上腹疼痛並伴有發熱時，應警惕發生急性非結石性膽囊炎。

急性結石性膽囊炎：超聲檢查可以觀察到膽囊增大，囊壁增厚，水腫明顯時可見雙邊徵，結石顯示強回聲，其後有聲影。CT、MRI檢查都能協助診斷。對症狀不典型的病人可用99mTc-EHIDA檢查。

急性非結石性膽囊炎：發病早期不易用超聲檢查作出診斷，CT檢查有幫助，而肝膽系統核素掃描也可幫助診斷。

慢性膽囊炎：典型腹部超聲檢查表現為膽囊壁增厚（壁厚≥3mm）、毛糙，合併膽囊結石可表現為膽囊內強回聲及後方聲影。胃腸道鋇餐、胃鏡、腹部CT、泌尿系靜脈造影等檢查可用於鑑別診斷。

這裏簡要介紹不同類型膽囊炎與其他疾病需要進行鑑別，然而，鑑別診斷必須由專業醫生進行，患者和患者家屬謹慎推測，以免造成不必要的病情延誤與錯誤治療。

需要注意與急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌、結腸肝曲癌或小腸憩室穿孔，以及右側肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病相鑑別。

典型的腹痛症狀常因為患者伴有的其他嚴重疾病而被掩蓋，因此容易被誤診和延誤治療，醫生會進行更多詢問與檢查進行仔細鑑別。

慢性膽囊炎的症狀常與慢性消化道疾病等相似，醫生可能會安排消化道鋇餐、胃鏡、腹部CT、泌尿系統靜脈造影等檢查可用於鑑別診斷。

治療膽囊炎需要內科藥物治療及外科手術相結合，根據患者病情及綜合情況確定最優治療方案。如果選擇手術治療，目前常用腹腔鏡膽囊切除術。

當發生急性膽囊炎時，如果沒有其他併發症，可考慮禁食水，解痙止痛，靜脈給予營養支持、抗感染治療等，待病情緩解後請外科醫生評估是否需要手術治療。

如果病情危急無緩解，或者已經明確了合併有化膿性膽囊炎或壞疽穿孔性膽囊炎，需儘早考慮急診手術治療。

對於急性非結石性膽囊炎，其非常容易病情惡化，發生壞疽穿孔，一經診斷，應及早進行手術治療。

慢性膽囊炎患者在內科治療的基礎上，如果出現以下表現，則需考慮請外科醫生會診決定是否需手術治療：

對無症狀者或腹痛可能由其他並存疾病引起者，手術治療要慎重。不能耐受手術的患者可選擇非手術治療，包括口服溶石藥物、有機溶石劑直接穿刺膽囊溶石、體外震波碎石等，也可限制油膩食物的攝入並服用消炎利膽藥、膽鹽、中藥等治療。

解痙、鎮痛的治療：可用阿托品肌內注射、哌替啶（度冷丁）等，從而解除痙攣以減輕疼痛。

抗感染治療：為了預防菌血症和化膿性併發症可使用抗生素，可以選用氨基苄青黴素、氯林可黴素和氨基醣甙類聯合應用，或選用頭孢羥唑或頭孢呋辛治療。更換抗生素時應根據臨牀症狀血培養、膽汁培養、膽囊壁的細菌培養以及藥物敏感試驗等結果來決定。

利膽藥物：口服50%硫酸鎂，注意有腹瀉者不可用，口服去氧膽酸片等。

利膽藥物：50%硫酸鎂口服、去氫膽酸片口服等。

溶石療法：由膽固醇結石引起的膽囊炎，可用熊去氧膽酸或鵝去氧膽酸進行溶石治療。在療程結束後，繼續治療一段時間可預防復發。

清肝利膽類中成藥可清利肝膽濕熱，有助於消炎、利膽，主要治療納呆、脅痛、尿黃、苔膩、脈弦、疲倦乏力、肝鬱氣滯，肝膽濕熱未清等症狀。急、慢性膽囊炎均可用。

在此簡要介紹部分手術方法，在實際手術時，外科醫生需要根據患者全身情況及醫院技術條件等因素而綜合考慮。

傳統中藥在慢性膽囊炎治療方面有悠久歷史，可根據患者不同臨牀表現辨證施治，同時可配合中醫其他治療，如針灸、耳穴療法、藥物貼敷等。

不同類型膽囊炎的預後不同，但多數患者預後良好。

恢復情況個體差異非常大，大部分患者預後良好，甚至痊癒；少部分患者病情惡化快、迅速重症化，可危及生命。

80歲以上的年齡是急性膽囊炎患者發病率和死亡率增高的一個危險因素。

在不接受手術的前提下，會持續存在，很難根治，可影響部分患者的生活質量及正常工作。

需要警惕慢性膽囊炎長期存在可使少數患者誘發膽囊癌或其他肝膽胰惡性疾病，也需要警惕其急性發作、病情快速惡化。

膽囊炎可能引起膽囊壞死、化膿或穿孔，病情兇險，嚴重時可危及患者生命。

慢性膽囊炎可遷延不愈，長期引起腹脹、厭油膩、噯氣、上腹痛、發熱等症狀，影響患者生活質量。

既往患膽囊炎，日常需要一定程度限制脂類的攝入，以防再發，會對患者生活質量產生一定影響。

這是一種嚴重的併發症，對於急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，需要儘快進行經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）、經皮穿刺肝膽管引流術或手術治療。對於急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石、膽囊炎的患者，宜儘早行膽囊切除，防止急性胰腺炎復發。

Mirizzi綜合徵與一些先天性的膽囊、膽囊管的形狀、長度等有關，從而導致炎症反應反覆發作，可能會導致膽囊肝總管瘻管，膽囊管消失，結石部分或全部堵塞肝總管。Mirizzi綜合徵患者的治療以外科手術為主。

結石性腸梗阻約佔所有腸梗阻的1%，是在膽囊與腸道間形成瘻管，以膽囊十二指腸瘻最為常見，佔68%。因結石通過瘻管進入腸道所致，多於回盲部發生腸梗阻。結石性腸梗阻的治療以外科干預解除梗阻為主。

膽囊癌是慢性膽囊炎、膽囊結石最為嚴重的併發症。除了臨牀表現（如右側肋區疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌診斷主要依賴影像學檢查，包括腹部超聲、CT、MRI和內鏡超聲等。由於膽囊癌預後較差，高度懷疑膽囊癌的患者無論是否存在症狀均應預防性切除膽囊。

參考來源： ^[1-7]