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大病歷
鎖定
- 中文名
- 大病歷
- 解 釋
- 完整病歷的通稱
- 反 應
- 疾病的全過程
- 包 括
- 病人的發病,病情演變、轉歸等
大病歷一般項目
填寫要求:
(1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等。
(2)職業應寫明具體工作類別,如車工、待業、教師、工會幹部等,不能籠統地寫為工人、幹部。
(3)地址:農村要寫到鄉、村,城市要寫到街道門牌號碼;工廠寫到;車間、班組,機關寫明科室。
(4)入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。
(5)病史敍述者:成年患者由本人敍述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等 。
大病歷主訴
(1)主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其發生時間、性質或程度、部位等,根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明瞭,一般以不超過20字為宜。
(2)不以診斷或檢驗結果為主訴內容(確無症狀者例外)。主訴多於一項時,可按主次或發生時間的先後分別列出。
大病歷現病史
現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按症狀出現的先後,詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。
其內容主要包括:
(1)起病時間、緩急,可能的病因和誘因(必要時包括起病前的一些情況)。
(2)主要症狀(或體徵)出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。
(3)伴隨症狀的特點及變化,對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀(或體徵)亦應加以説明。
(4)對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者,應着重瞭解其初發時的情況和重大變化以及復發的情況。
(5)發病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結果,用藥名稱及其劑量、用法,手術方式,療效等)。
(6)與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應另段敍述。
(7)發病以來的一般情況,如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
大病歷既往史
既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況,特別是與現病有密切關係的疾病,按時間先後記錄。
其內容主要包括:
(1)既往一般健康狀況。
大病歷系統回顧
大病歷外傷及手術
有沒有受過外傷或進行過某些手術。
大病歷過敏史
有沒有中過什麼毒或對某些藥物過敏。
大病歷個人史
(2)起居習慣、衞生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量,有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史,有無重大精神創傷史。
大病歷婚育與月經
初潮年齡行經期(天)/月經週期(天) 末次月經時間(或絕經年齡)
經量、顏色、有無痛經、白帶情況(多少及性狀)等 。
大病歷家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無與患者同樣的疾病,有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。
(2)對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況。
大病歷體格檢查
體格檢查必須認真、仔細,按部位和系統順序進行,既有所側重,又不遺漏陽性體徵。對病人態度要和藹、嚴肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應,冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查,及時進行搶救處理,待病情穩定後再做詳細檢查 ;不要過多搬動,以免加重病情。
其具體內容如下:
大病歷生命體徵
大病歷一般情況
發育(正常與異常),營養(良好、中等、不良),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),體位(自主、被動、強迫或輾轉不安),面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜),檢查能否合作。
大病歷皮膚及粘膜
大病歷淋巴結
大病歷頭部及器官
(2)眼:視力(必要時檢查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼瞼(水腫、運動、下垂 ),眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫),結膜(充血、出血、蒼白、水腫),鞏膜(黃染),角膜(透明、混濁、反射),瞳孔(大小、形狀、對稱、對光及調節反應)。
(3)耳:有無畸形、分泌物、乳突壓痛,聽力
(5)口:口腔氣味,有無張口呼吸,唇(畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜),牙(齲齒、缺齒、義齒、斑釉牙、殘根,以如下形式標明位置,如:齲齒3+4 ),牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線),舌(形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜),頰粘膜(發疹、潰瘍、出血),咽(色澤、分泌物、反射),扁桃體(大小,充血、分泌物、假膜 ),喉(發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音)。
大病歷頸部
大病歷胸部
(2)肺髒:
觸診:呼吸活動度、語顫,有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
(3)心臟:
下表是叩診的正常標準範圍:
心臟相對濁音界
右肋(cm) | 肋間 | 左肋(cm) |
2~3 | Ⅱ | 2~3 |
2~3 | Ⅲ | 3.5~4.5 |
3~4 | Ⅳ | 5~6 |
- | Ⅴ | 7~9 |
左鎖骨中線距前正中線8~10cm | - |
大病歷橈動脈
大病歷周圍血管徵
大病歷腹部
有,記錄血流方向)、疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓,腹部體毛。
膽囊:大小,形態,有無壓痛、Murphy徵
腎臟:大小,形狀,硬度 ,移動度,有無壓痛
大病歷肛門及直腸
大病歷外生殖器
根據病情需要做相應檢查。
(2)女性:必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。
大病歷脊柱及四肢
(1) 脊柱:活動度,有無畸形 、壓痛、叩擊痛,
大病歷神經系統
(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)徵、Oppenheim徵、Gordon徵、Chaddock徵、Hoffmann徵
(4)必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。
大病歷專科情況
大病歷器械檢查
記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查,應註明檢查地點及日期。
大病歷摘要
大病歷最後診斷
寫在病歷最後的左半側。按疾病的主次列出,與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應儘可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
大病歷初步診斷
寫在病例最後的右半側。按疾病的主次列出,簡明主要。
大病歷依據及鑑別
鑑別診斷包括:與該疾病有類似臨牀表現的疾病並寫出鑑別診斷的要點。
大病歷診療計劃
內容有:護理常規的等級、科室的行規護理、完善何種檢查、暫時用藥、建議何種治療、告知患者病情。
大病歷記錄備查
包括記錄者簽名、審閲者簽名、時間日期。
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