-
靜脈曲張
鎖定
靜脈曲張是由於血液淤滯、靜脈管壁薄弱等原因引發的一種疾病，表現為靜脈迂曲擴張。常見的靜脈曲張類型包括下肢靜脈曲張、胃底-食管靜脈曲張、精索靜脈曲張及腹壁淺靜脈曲張等。此疾病的病因和發病機制尚不清楚，但一般認為靜脈壁先天發育不良、引發靜脈壓力增高的諸多因素等是主要原因。靜脈曲張的高危人羣包括長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘等情況的人羣。
靜脈曲張的治療需要根據病變程度採取不同的方式，包括非手術治療和手術治療，無症狀期的治療主要以預防為主。急性期時可採用對症治療，待病情緩解後建議進行手術治療。至於藥物治療方面，患者可以使用可以增加靜脈張力、降低血管通透性的藥物進行處理。
靜脈曲張患者日常生活中需要做相應調整，改變長期站立或坐着的習慣，做適量的運動等，以預防靜脈曲張惡化。
靜脈曲張病因
靜脈曲張的病因和發病機制尚不清楚，潛在的機制包括靜脈壁先天發育不良和引起靜脈壓力增高的各種因素，兩者相互促進，最終引起靜脈曲張。
靜脈曲張發病原因
引起靜脈曲張發病的原因很多，以下幾點是目前較為公認的原因：
靜脈曲張誘發因素
- 久站、久坐：在生活中，很多職業如教師、交警、售貨員、白領、司機等，因其工作性質，每天都要長久站立、久坐，血液受重力因素影響，導致血液淤積，使靜脈長時間處於持續高壓狀態，直接造成靜脈瓣膜破壞，從而容易引發靜脈曲張。
- 妊娠：妊娠期女性由於增大的子宮壓迫腹腔內的下腔靜脈（下肢靜脈血液回到心臟的必經之路），進而導致下肢血液迴流受阻、靜脈壓升高，最終導致靜脈曲張。
靜脈曲張症狀
原發性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張最為多見，單獨的小隱靜脈曲張較少見；兩側均可發病，其中以左下肢更為多見。
胃底-食管靜脈曲張輕者無明顯不適症狀，嚴重者可引起上消化道大出血，表現為大量嘔血。
精索靜脈曲張以左側多見，一般無症狀，嚴重者可出現患側陰囊增大，伴有墜脹感、隱痛。
靜脈曲張早期症狀
各部位靜脈曲張均起病隱匿，早期常無症狀。
靜脈曲張典型症狀
- 下肢靜脈曲張症狀
根據下肢靜脈曲張自然病程分為以下3個階段：
無症狀期
僅表現為下肢淺靜脈曲張、凸起，這種情況可以維持數年，多則至數十年，甚至有些患者終身不出現不適。
症狀期
隨着下肢淺靜脈曲張不斷加重，多數患者會出現下肢沉重、酸脹不適的感覺，部分合並下肢水腫，尤其工作活動一天後上述症狀更加明顯，而上述症狀可晨起減輕或消失。部分患者會出現小腿抽筋的情況。
急性期
下肢靜脈曲張後期可引發下列嚴重併發症：
曲張靜脈內血栓形成：出現血栓性靜脈炎，表現為曲張的靜脈及其周圍皮膚髮紅，伴有觸痛。
潰瘍形成：下肢靜脈瓣膜功能破壞後，瘀血加重，出現皮膚瘙癢和濕疹，如果局部破潰會引起經久不愈的潰瘍，部分合並感染，也就是俗稱的“老爛腿”。老爛腿的治療非常棘手，重點在於預防。
- 破裂出血
大部分合並出血患者是由於外傷，導致曲張的靜脈血管破裂，因為曲張的血管內壓力較高，所以出血量大，出血速度快。當發生破裂出血時，應立即用毛巾或繃帶加壓包紮，儘快就醫。
- 胃底-食管靜脈曲張症狀
輕者僅有胃底-食管粘膜下靜脈迂曲擴張，可無明顯不適症狀，多在胃鏡檢查時發現。
嚴重者可發生破裂出血，這種出血表現為嘔血，大多數嘔吐出鮮紅色的血液，病情十分危急，嚴重時可導致失血性休克，需儘快就醫。胃底-食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最為兇險的併發症，肝硬化患者發生出血後的病死率高達20%。
- 精索靜脈曲張症狀
一般無症狀，多在體檢時發現。症狀嚴重者，主要表現為患側陰囊體積增大，伴有墜脹感、隱痛，在步行或久站時症狀加重，平卧休息時症狀可緩解。如果卧位時靜脈曲張不消失，則需要進一步檢查，排除引起靜脈曲張的其他疾病。
靜脈曲張伴隨症狀
精索靜脈曲張病程較長者，可出現精液質量異常，引起男性不育。
靜脈曲張就醫
當靜脈曲張進一步加重，出現色素沉着、皮炎、濕疹或潰瘍時，建議及時就醫。醫生將結合患者病史、症狀、體徵、影像學檢查結果等進行綜合判斷，制定合理的治療方案。
靜脈曲張就診科室
下肢靜脈曲張就診於血管外科，胃底-食管靜脈曲張患者就診於消化內科，精索靜脈曲張就診於泌尿外科。
靜脈曲張相關檢查
- 臨牀查體
下肢靜脈曲張
站立時可見下肢淺靜脈擴張、迂曲，蚯蚓狀或團狀突出於皮膚。以下三種傳統的檢查方法一般由專業醫生操作來作為門診初步篩查。
- 大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）
患者平卧位，抬高下肢使靜脈排空，在腹股溝下方扎一止血帶壓迫大隱靜脈，然後站立，釋放止血帶10秒內如出現自上而下的靜脈充盈，則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。
- 深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）
取站立位，於腹股溝下方扎一止血帶，待大隱靜脈充盈後，囑患者用力踢腿或下蹬10餘次，如果充盈的靜脈明顯減輕或消失，則提示深靜脈通暢，反之提示深靜脈阻塞。
- 交通支瓣膜功能試驗（Pratt試驗）
取仰卧位，抬高下肢，於腹股溝下方扎一止血帶，先從足趾向上至膕窩纏第一根止血帶，再從止血帶處向下扎第二根止血帶。囑患者站立，一邊向下解開上面第一根止血帶，一邊向下繼續纏第二根止血帶，如果在兩根止血帶之間的間隙出現靜脈曲張，則提示該區域交通支靜脈功能不全。
胃底-食管靜脈曲張
查看是否合併肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張、脾腫大甚或腹水。
精索靜脈曲張
站立檢查，可見患側陰囊體積較健側增大，嚴重者可看見或摸到曲張的精索內靜脈似蚯蚓團狀。改平卧位時，曲張靜脈縮小或消失。
- 實驗室檢查
下肢靜脈曲張患者一般無異常；胃底-食管靜脈曲張患者實驗室檢查可有肝功能異常；精索靜脈曲張患者可有精液異常。
- 影像學檢查
彩色多普勒超聲：超聲是下肢靜脈疾病及精索靜脈曲張首選的輔助檢查手段。腹部超聲檢查可反映肝硬化和門靜脈高壓的嚴重程度，便於輔助診斷胃底-食管靜脈曲張。當依據病史和體格檢查無法判定靜脈疾病性質時，此檢查能提供可靠的診斷依據。
胃鏡目前是確診胃底-食管靜脈曲張的主要方法。
其他檢查方法：包括下肢靜脈造影、靜脈尿路造影、上消化道造影、造影劑增強CT、磁共振血管成像（MRI）、靜脈容積描記法等。
靜脈曲張鑑別診斷
原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全：晚期可繼發淺靜脈曲張，但靜脈曲張程度一般較輕，而下肢水腫、色素沉着、酸脹甚至疼痛等症狀相對嚴重，下肢潰瘍出現早而且嚴重。超聲或下肢靜脈造影，可觀察到深靜脈瓣膜關閉不全的特殊徵象。
下肢深靜脈血栓形成後綜合徵：既往有明確的下肢深靜脈血栓形成病史，淺靜脈曲張是深靜脈阻塞導致的代償性反應。
動-靜脈瘻：患肢皮膚温度升高，局部可觸及震顫，聽診有吹風樣血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。
- 胃底-食管靜脈曲張
食管癌：增殖型食管癌呈息肉狀或分葉狀充盈缺損，管壁僵硬，病變範圍侷限並與正常食管分界清楚。造影時鋇劑通過狹窄段受阻，其上端食管擴張。而食管靜脈曲張呈廣泛的蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁凹凸不平，鋇劑通過食管通暢，無梗阻。
食管良性腫瘤：發病最多的是食管平滑肌瘤和食管間質瘤，因發生於肌層，黏膜完整，呈橢圓形，造影檢查時可出現“半月形”壓跡。
- 精索靜脈曲張
睾丸鞘膜積液：睾丸呈球形或卵圓形，觸之有囊性感，無壓痛，觸不到睾丸和附睾。透光試驗陽性，即在暗室內用黑色紙筒罩於陰囊，手電筒由陰囊下方向上照時，積液有透光性。
腹股溝斜疝：部分腹股溝斜疝可進入到陰囊，表現為陰囊內腫物，平卧時陰囊內容物可回納腹腔，壓住內環處，患者咳嗽時有衝擊感。
睾丸腫瘤：睾丸腫瘤為實質性腫塊，質地堅硬，患側睾丸有沉重感，掂量時如秤砣。
靜脈曲張治療
靜脈曲張病變程度採取不同的治療方法，主要包括非手術治療和手術治療。無症狀期主要以預防為主，如改變生活方式。急性期時予以對症治療，待病情緩解後應施行手術治療。
靜脈曲張急性期治療
- 下肢靜脈曲張
血栓性淺靜脈炎：可用抗凝治療，伴有感染時應用抗生素。炎症消退後，應儘早施行手術治療。
潰瘍形成：創面濕敷，抬高患肢以利迴流，較淺的潰瘍一般都能癒合，等潰瘍癒合後手術治療。較大或較深的潰瘍，經上述處理周圍炎症消退，也可以接受手術治療，如無感染，可同時做清創植皮，可以縮短創面癒合週期。
曲張靜脈破裂出血：立即局部加壓包紮，抬高患肢，一般均能止血，必要時可以縫扎止血，以後再作手術治療。
- 胃食管靜脈曲張
破裂出血速度快，出血量大，嚴重者可出現休克，甚至死亡，應緊急就診。
靜脈曲張藥物治療
- 下肢靜脈曲張
各個階段的患者都需要進行藥物治療，藥物治療能有效減輕患者的症狀，特別是靜脈曲張嚴重者、暫時不想接受手術治療者、有活動性潰瘍者、合併症狀明顯的深靜脈功能不全者考慮用藥控制。
靜脈活性藥物：可以增加靜脈張力，降低血管通透性，促進淋巴和靜脈迴流和提高肌泵功能。適用於任何階段的患者，也可與硬化劑治療、手術和（或）加壓治療聯合使用。常用的靜脈活性藥物包括：黃酮類、七葉皂苷類、香豆素類等。
其他藥物：纖維蛋白分解藥物、前列腺素El、己酮可可鹼、非甾體抗炎藥物等。
- 胃底-食管靜脈曲張
對於急性出血者，除輸血等治療外，生長抑素、生長抑素類似物、加壓素可作為一線藥物。
- 精索靜脈曲張
對於輕者可先改善生活方式，必要時輔助藥物治療。現有的藥物主要包括抗氧化類藥物(如L-肉鹼、維生C、輔酶Q10、維生素E、維生素B9、維生素B12等)、激素類藥物（如促卵泡生長激素、氯米芬）、抗炎性反應藥物。
靜脈曲張手術治療
- 下肢靜脈曲張
大隱靜脈高位結紮及剝脱術：是治療大隱靜脈曲張最經典的術式，由於完整取出隱靜脈主幹，術後復發的幾率最小，治療最徹底。但屬於開刀手術，手術創傷相對較大。
皮下曲張靜脈透光旋切術（TriVex術）：即TriVex系統，點狀切開皮膚後，在曲張靜脈範圍皮下高壓注射麻醉腫脹液，利用冷光源照射皮下曲張靜脈，然後導入電動旋切刀，沿着靜脈走行抽吸並完全切除曲張靜脈團。該方法尤其適用於較大面積的曲張靜脈團，由於創傷較大，嚴格掌握適應證。
- 胃食管靜脈曲張
經內鏡胃底-食管靜脈曲張套扎術：藉助消化道內鏡，用固定在內鏡前端的結紮器，將結紮器上的 “O” 型膠圈套紮在曲張靜脈處，起到消除曲張靜脈、止血作用。
經頸靜脈肝內門體靜脈分流術 （ Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）：是經頸靜脈穿刺，在肝靜脈和肝內門靜脈分支之間，創建一個減壓通道，降低門靜脈高壓，達到與外科分流相同的效果。此手術適於肝硬化食管靜脈曲張藥物、內鏡治療無效者。
- 精索靜脈曲張
開放的精索靜脈高位結紮術：在腹股溝區內環以上的部位結紮精索內靜脈。
腹腔鏡手術：採用腹腔鏡，鏡下從腹股溝區內環口處結紮精索靜脈。
靜脈曲張中醫治療
下肢靜脈曲張相當於中醫學“筋瘤”、“臁瘡”等範疇。精索靜脈曲張在中醫學中並不明確，屬 “筋瘤”“筋疝”“偏墜”“氣疝”等範疇。而對於本證的辯證分型，還缺乏統一標準。
目前大部分中醫藥的有效性尚缺乏大規模臨牀研究證據支持，故中醫藥治療需在中藥師或中醫師指導下進行。
靜脈曲張其他治療
- 下肢靜脈曲張
靜脈腔內激光治療：原理是運用激光的能量損毀大隱靜脈內膜，加壓包紮，使靜脈粘連而閉塞。其優點在於局麻下進行，治療後即可下地活動，創傷小，併發症少，術後早期療效滿意。
- 胃食管靜脈曲張
內鏡下曲張靜脈硬化劑治療：通過向食管或胃底注射硬化劑, 使局部血管內皮細胞損傷，進而產生無菌性炎症及血栓, 從而使曲張靜脈閉塞。
內鏡下組織膠注射治療：利用α-氰丙烯酸酯在微量陰離子存在的情況下，瞬間聚合固化的理化特性達到堵塞曲張靜脈，及時止血的目的。
超聲內鏡（ EUS）引導下內鏡治療：應用超聲引導進行組織膠-彈簧圈聯合注射，治療胃底靜脈曲張，其中注射的彈簧圈起到靜脈支架的作用。
靜脈曲張前沿治療
- 靜脈腔內射頻治療
射頻消融靜脈閉合術是一種新型治療大隱靜脈曲張的方法。在超聲引導下，將射頻消融導管經皮膚穿刺口導入病變靜脈，在治療靜脈周圍注入腫脹液，使靜脈受壓排空殘留血液，導管將能量以熱能方式傳遞至靜脈壁，使其收縮並閉塞。
這種治療既達到了閉合靜脈管腔的目的，又因有腫脹液形成的隔熱效應，減少了高温消融帶來的皮膚損傷和術後疼痛感覺。與傳統手術相比，具有創傷小、恢復快等優點。
- 胃底-食管靜脈曲張
內鏡下金屬鈦夾治療：是通過夾閉病灶及其周圍組織，阻斷血流達到治療目的。
氬離子凝固術治療：是通過氬離子束將高頻電能傳輸到目標組織進行凝固治療，達到止血目的。
光動力療法：光敏劑在光的作用下，使有機體細胞或生物分子發生機能或形態變化，可改善曲張靜脈形態。
- 精索靜脈曲張
精索靜脈介入栓塞術：在精索內靜脈注入硬化劑等物質使得精索內靜脈閉塞，達到消除曲張靜脈的目的。
靜脈曲張預後
- 下肢靜脈曲張是一種終身性疾病，積極改變生活習慣，並接受規範治療，大多數患者不影響正常工作生活。
- 胃底-食管靜脈曲張是肝硬化晚期的併發症之一，通常預後不佳。
- 精索靜脈曲張對於大多數患者而言，手術可明顯改善疼痛症狀。部分患者手術治療後，其精液質量也得以提高。
靜脈曲張治癒性
下肢靜脈曲張及精索靜脈曲張雖然無法治癒，但規範的治療可使症狀得到緩解或消失，恢復或改善生活質量。
靜脈曲張危害性
不同部位的靜脈曲張危害性相差懸殊：
- 下肢靜脈曲張出現症狀後，輕者可引起下肢沉重、乏力，限制患者活動能力，進一步發展，可影響下肢遠端皮膚血液供應，出現色素沉着、皮炎、濕疹甚至反覆發作的潰瘍。
- 胃底-食管靜脈曲張可能破裂，引起大量出血，導致患者死亡。
- 精索靜脈曲張可引起局部淤血、温度升高以及睾丸組織內CO2蓄積，影響睾丸生精功能，導致精液質量下降，可能不同程度影響生育；還可引起患側陰囊脹大，有墜脹感及隱痛，且步行、站立後可加重，限制患者活動，影響生活質量。
靜脈曲張併發症
患者應該堅持早期診斷，接受規範治療，並定期複查的原則，以減少併發症的發生。
靜脈曲張預防
肥胖的人應該減肥，肥胖雖不是直接原因，但過重的力量壓在腿上可能會造成腿部靜脈迴流不暢，使靜脈擴張加重。
婦女經期和孕期等特殊時期要給腿部特殊的關照，多休息，要經常按摩腿部，幫助血液循環，避免靜脈曲張。
- 參考資料
-
- 1. 中華醫學會外科分會血管外科學組. 慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識[J].中華普通外科雜誌,2014,29(4):143-151.
- 2. 中華醫學會外科分會血管外科學組. 硬化劑治療下肢靜脈曲張（中國）專家指導意見（2016版）[J].中華普通外科雜誌,2016,9(1):11-14,26.
- 3. 陳孝平，汪建平.外科學 第9版[M]北京：人民衞生出版社，2018年，500，580.
- 4. 人衞第3版八年制外科學.680-685.
- 5. 朱化剛,邵擁軍,周靜,等.美國下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病治療指南解讀[J].中華普通外科雜誌,2012,27(3):258-259.
- 6. 李龍.《慢性靜脈疾病硬化療法歐洲指南》解讀[J].介入放射學雜誌,2016,25(9):743-749
- 7. 魯向輝.下肢靜脈曲張的證治體會[J].中國醫藥指南,2012,10(02):234-235.
- 8. 張祖瓊,楊國凱.原發性下肢靜脈曲張治療進展[J].中西醫結合心血管病電子雜誌,2019,7(09):16-18.
- 9. 廖傳軍, 張望德.原發性下肢靜脈曲張的診治進展[J].血管與腔內血管外科雜誌, 2016, 2 (6) :527-529.
- 10. DePopas E, Brown M.Varicose Veins and Lower Extremity Venous Insufficiency[J].Semin Intervent Radiol, 2018, 35:56-61.
- 11. Couzan S, Leizorovicz A, Laporte S, et al. Arandomized double-bilnd trial of upward progressive versus degressive compressive stockings in patients with moderate to servere chronic venous insufficiency[J]. J VascSurg, 2012, 56: 1344-1350.
- 收起
