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肺結核

(疾病)

鎖定
肺結核,乙類傳染病,指結核病變發生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位。 [6]  主要分為原發性肺結核血行播散性肺結核繼發性肺結核、氣管(支氣管)結核、結核性胸膜炎五種類型。
肺結核是我國發病、死亡人數最多的重大傳染病之一。 [9]  目前我國仍是全球30個結核病高負擔國家之一。 [10]  根據衞健委發佈的《2022年我國衞生健康事業發展統計公報》統計,2022年我國肺結核發病例數為560847例,死亡人數為2205人。結核病報告發病總數和報告死亡數均為全國甲乙類傳染病報告前五。 [7] 
中醫病名
肺結核
外文名
pulmonary tuberculosis [6] 
就診科室
感染科、呼吸內科
多發羣體
老年人,慢性呼吸道疾病、糖尿病患者,未接種卡介疫苗者
常見發病部位
肺、氣管、支氣管和胸膜 [6] 
常見病因
肺部感染了結核菌導致肺結核
常見症狀
咳嗽、咳痰≥2周,或痰中帶血或咯血為肺結核可疑症狀 [6] 
傳染性
傳播途徑
咳嗽、打噴嚏 [9] 

肺結核基本信息

肺結核:指結核病變發生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位。分為以下 5 種類型
原發性肺結核
包括原發綜合徵和胸內淋巴結結核(兒童尚包括乾酪性肺炎和氣管、支氣管結核)。
血行播散性肺結核
包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結核。
繼發性肺結核
包括浸潤性肺結核、結核球、乾酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結核和毀損肺等。
氣管、支氣管結核
包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結核病。
結核性胸膜炎
包括乾性、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。 [6] 

肺結核病因

結核菌屬於放線菌目分枝桿菌科分枝桿菌屬,為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。結核菌對藥物的耐藥性,可由菌羣中先天耐藥菌發展而形成,也可由於在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產生對該藥的耐藥性,即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難,影響療效。

肺結核臨牀表現

肺結核症狀

咳嗽、咳痰≥2周,或痰中帶血或咯血為肺結核可疑症狀。
肺結核多數起病緩慢,部分患者可無明顯症狀,僅在胸部影像學檢查時發現。隨着病變進展,可出現咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等症狀,部分患者可有反覆發作的上呼吸道感染症狀。肺結核還可出現全身症狀,如盜汗、疲乏、間斷或持續午後低熱、食慾不振、體重減輕等,女性患者可伴有月經失調或閉經。少數患者起病急驟,有中、高度發熱,部分伴有不同程度的呼吸困難。
病變發生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等症狀。
病變發生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽,持續時間較長,支氣管淋巴瘻形成並破入支氣管內或支氣管狹窄者,可出現喘鳴或呼吸困難。
少數患者可伴有結核性超敏感症候羣,包括:結節性紅斑、皰疹性結膜炎/角膜炎等。
兒童肺結核還可表現發育遲緩,兒童原發性肺結核可因氣管或支氣管旁淋巴結腫大壓迫氣管或支氣管,或發生淋巴結-支氣管瘻,常出現喘息症狀。
當合並有肺外結核病時,可出現相應累及臟器的症狀。

肺結核體徵

早期肺部體徵不明顯,當病變累及範圍較大時,局部叩診呈濁音,聽診可聞及管狀呼吸音,合併感染或合併支氣管擴張時,可聞及濕性囉音。
病變累及氣管、支氣管,引起局部狹窄時,聽診可聞及固定、侷限性的哮鳴音,當引起肺不張時,可表現氣管向患側移位,患側胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或實音、聽診呼吸音減弱或消失。
病變累及胸膜時,早期於患側可聞及胸膜摩擦音,隨着胸腔積液的增加,患側胸廓飽滿,肋間隙增寬,氣管向健側移位,叩診呈濁音至實音,聽診呼吸音減弱至消失。當積液減少或消失後,可出現胸膜增厚、粘連,氣管向患側移位,患側胸廓可塌陷,肋間隙變窄、呼吸運動受限,叩診為濁音,聽診呼吸音減弱。
原發性肺結核可伴有淺表淋巴結腫大,血行播散性肺結核可伴肝脾腫大、眼底脈絡膜結節,兒童患者可伴皮膚粟粒疹。 [6] 

肺結核檢查

胸部影像學檢查

肺結核原發性肺結核

原發性肺結核主要表現為肺內原發病灶及胸內淋巴結腫大,或單純胸內淋巴結腫大。兒童原發性肺結核也可表現為空洞、乾酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘻導致的支氣管結核。

肺結核血行播散性肺結核

急性血行播散性肺結核表現為兩肺均勻分佈的大小、密度一致的粟粒陰影;亞急性或慢性血行播散性肺結核的瀰漫病灶,多分佈於兩肺的上中部,大小不一,密度不等,可有融合。兒童急性血行播散性肺結核有時僅表現為磨玻璃樣影,嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯,邊緣模糊,易於融合。

肺結核繼發性肺結核

繼發性肺結核胸部影像表現多樣。輕者主要表現為斑片、結節及索條影,或表現為結核瘤或孤立空洞;重者可表現為大葉性浸潤、乾酪性肺炎、多發空洞形成和支氣管播散等;反覆遷延進展者可出現肺損毀,損毀肺組織體積縮小,其內多發纖維厚壁空洞、繼發性支氣管擴張,或伴有多發鈣化等,鄰近肺門和縱隔結構牽拉移位,胸廓塌陷,胸膜增厚粘連,其他肺組織出現代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。

肺結核氣管、支氣管結核

氣管及支氣管結核主要表現為氣管或支氣管壁不規則增厚、管腔狹窄或阻塞,狹窄支氣管遠端肺組織可出現繼發性不張或實變、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶等。

肺結核結核性胸膜炎

結核性胸膜炎分為乾性胸膜炎和滲出性胸膜炎。乾性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應,通常無明顯的影像表現;滲出性胸膜炎主要表現為胸腔積液,且胸腔積液可表現為少量或中大量的遊離積液,或存在於胸腔任何部位的侷限積液,吸收緩慢者常合併胸膜增厚粘連,也可演變為胸膜結核瘤及膿胸等。

肺結核其他檢查

實驗室檢查(細菌學檢查、分子生物學檢查、結核病病理學檢查、免疫學檢查)、支氣管鏡檢查詳見《中華人民共和國衞生行業標準WS 288—2017》。 [6] 

肺結核診斷

肺結核的診斷是以病原學(包括細菌學、分子生物學)檢查為主,結合流行病史、臨牀表現、胸部影像、相關的輔助檢查及鑑別診斷等,進行綜合分析做出診斷。以病原學、病理學結果作為確診依據。兒童肺結核的診斷,除痰液病原學檢查外,還要重視胃液病原學檢查。 [6] 

肺結核鑑別診斷

1.原發綜合徵應與淋巴瘤、胸內結節病、中心型肺癌轉移癌鑑別。
3.浸潤型肺結核要與各類肺炎肺膿腫肺真菌病肺癌肺轉移癌肺囊腫和其他肺良性病變鑑別。 [6] 

肺結核治療

藥物治療的主要作用在於縮短傳染期、降低死亡率感染率患病率。對於每個具體患者,則為達到臨牀及生物學治癒的主要措施,合理化治療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。
(1)早期治療 一旦發現和確診後立即給藥治療;
(2)聯用 根據病情及抗結核藥的作用特點,聯合兩種以上藥物,以增強與確保療效;
(3)適量 根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量;
(4)規律 患者必須嚴格按照治療方案規定的用藥方法,有規律地堅持治療,不可隨意更改方案或無故隨意停藥,亦不可隨意間斷用藥;
(5)全程 乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程,短程通常為6~9個月。一般而言,初治患者按照上述原則規範治療,療效高達98%,複發率低於2%。
外科手術已較少應用於肺結核治療。對大於3釐米的結核球肺癌難以鑑別時,復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌轉陰者,或單側的毀損肺支氣管擴張、已喪失功能並有反覆咯血繼發感染者,可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘻經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時,宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有:支氣管黏膜活動性結核病變,而又不在切除範圍之內者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術。手術前後病人無例外也要應用抗結核藥。1993年我國胸外科在肺結核、肺癌外科手術適應證學術研討會上,提出肺結核手術適應證如下:
(1)空洞性肺結核手術適應證 ①經抗結核藥物初治和復治規則治療(約18個月),空洞無明顯變化或增大,痰菌陽性者,尤其是結核菌耐藥的病例;②如反覆咯血、繼發感染(包括真菌感染)等,藥物治療無效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝桿菌肺空洞化療效果不佳或高度者。
(2)結核球手術適應證 ①結核球經規則抗結核治療18個月,痰菌陽性,咯血者;②結核球不能除外肺癌者;③結核球直徑>3釐米,規則化療下無變化,為相對手術適應證。
(3)毀損肺手術適應證 經規則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發感染者。
(4)肺門縱隔淋巴結核手術適應證 ①經規則抗結核治療,病灶擴大者;②病灶壓迫氣管支氣管引起嚴重呼吸困難者;③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張,乾酪性肺炎,內科治療無效者;④不能排除縱隔腫瘤者。
(5)大咯血急診手術適應證 ①24小時咯血量>600毫升,經內科治療無效者;②出血部位明確;③心肺功能和全身情況許可;④反覆大咯血,曾出現過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。
(6)自發性氣胸手術適應證 ①氣胸多次發作(2~3次以上)者;②胸腔閉式引流2周以上仍繼續漏氣者;③液氣胸有早期感染跡象者;④血氣胸經胸腔閉式引流後肺未復張者;⑤氣胸側合併明顯肺大皰者;⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術。

肺結核預防

及時發現並治療。
注意開窗通風,注意消毒。
3.保護易感人羣
接種卡介苗,注意鍛鍊身體,提高自身抵抗力。 [1-3] 

肺結核歷史

結核病又稱為癆病,世界有記載的歷史可以追溯到六千年前的意大利和埃及。我國1973年湖南長沙馬王堆一號墓出土的2100年前的女屍發現肺上部及左肺門有結核鈣化灶,説明生前是一個肺結核病患者,這是我國有證可查最早的肺結核患者。《金匱要略》論虛勞就有“馬刀夾癭者,皆為勞使然”的描述,即屬於現代所説淋巴結炎淋巴結結核之類病症,可見早在一千五百年前已指出肺結核與周圍淋巴結核的關係,淋巴結結核是肺結核常見的合併症。漢至唐代認為本病具有傳染性,隋唐肺癆流行猖獗。晉代葛洪在《肘後備急方》中已初步認識到結核病是一種家族性傳播的慢性傳染病。元代葛可久所著第一部治療肺癆的專書《十藥神書》,記載十首治療虛勞吐血要方,為肺癆的系統化用藥奠定了基礎。明清時期醫家意識到肺癆的治療與患者的營養條件關係密切,故《痰火點雪》中詳述了各種適合肺癆患者食用藥膳食材,如獺肝、鰻鱺魚、鱉肉、豬肚、豬肝、羊肉等,也和我們當今提出“肺結核患者飲食要補充優質蛋白”思路吻合。
實際上結核桿菌已經在地球存活了近千年,即使人類已經研發了多種抗生素,依然沒有滅絕它們,可見其生命力的頑強。從17到20世紀,被稱為“白色瘟疫”的肺結核曾經是西方國家的主要“殺手”之一。我國也有“十癆九死”之説。它曾擊垮很多名人,有寫過“冬天來了,春天還會遠嗎?”的浪漫詩人雪萊、有譽為“浪漫主義鋼琴詩人”的肖邦、也有“橫眉冷對千夫指”的作家魯迅,還有被稱為“人間四月天”的才女林徽因。結核病在歷史上是患病率及死亡率極高的疾病之一。直到20世紀30年代,對結核病的治療也只是休息、呼吸新鮮空氣、增強營養等間接療法,療效不足25%。通常肺結核患者面色蒼白、身形消瘦,正好符合當時大眾的審美。而午後出現的潮紅又為肺結核患者蒼白的臉上增添了紅暈,看起來異常優美。因此,那時得肺結核曾經被認為是“時髦”和“美麗”。所以很多文學作品裏都有肺結核的身影,《茶花女》裏的瑪格麗特,小説中結核病又給瑪格麗特增添了一份光彩和神秘氣息;《簡愛》女主人公簡在孤兒院好朋友海倫這個善良的女孩最終因身患肺結核去世。 [5] 
1882年3月24日德國著名微生物學家羅伯特·科赫宣佈發現了結核桿菌。1965年,法國學者Sylvius根據解剖了死於所謂“消耗病”或“癆病”人的屍體,發現肺臟及其它器官有顆粒狀的病變,根據其形態特徵稱之為“結核”(Tuberculosis consumption tuber塊莖,結節)。自此,結核的名稱被延用至今。結核桿菌可以通過呼吸道消化道、皮膚等途徑侵入人類身體,其中以肺結核最常見,多通過飛沫傳播結核桿菌侵入體內後,如果抵抗力足夠強大,可以終身不發病,但一旦免疫力下降,潛伏在體內的結核桿菌就要發病了,臨牀多表現為咳嗽發熱盜汗、乏力、消瘦,有些會出現咯血胸痛,甚至呼吸困難。一般痰液中查到結核桿菌就可以確診,但活動性肺結核的痰檢陽性率僅為30-50%,所以經常需要胸片、胸部CT等影像學協助。而肺結核的影像學常常缺乏典型徵象,很多醫生喜歡把結核桿菌稱作“善變的妖魔”,就是因為它可以模仿各類病變,比如普通肺炎真菌感染、腫瘤性病變等,極其狡猾。
到了20世紀40年代,一系列抗結核藥的相繼問世,如1944年的鏈黴素、1949年的氨柳酸(PAS)、1952年的異煙肼、1965年的利福平等開闢了結核病化療的新紀元,療效提高到90%。20世紀90年代後,世界衞生組織在全球推廣直接面視下的督導化療(DOTs)使得結核病患者在6-8個月的治療期間接受規範的治療管理,進一步提高了結核病治癒率。曾經“談癆色變”的肺結核治療從“山重水複疑無路”做到了“柳暗花明又一村”的跨越。而我國的結核病診斷率和治癒率也在明顯提高,死亡率逐年下降。 [5] 

肺結核傳播途徑

肺結核主要通過呼吸道傳播,患者咳嗽、打噴嚏、大聲説話或吐痰時,將帶有結核桿菌的飛沫排出體外,形成帶菌微滴漂浮在空氣中,被他人吸入後造成感染。與結核病人有長期密切接觸的人感染的可能性非常高。一個肺結核病人每年可能感染10-15人(或更多)的新患者。 [4] 
然而,並不是所有結核桿菌攜帶者都會發病。部分潛伏感染者的機體能自動清除病菌,更多人潛伏感染的狀況可持續數年甚至一輩子也不會發病,這與機體的免疫狀態密切相關。處於結核病潛伏期的人,結核桿菌在人體內處於一種休眠狀態,並不活躍,也沒有傳染性 [4] 

肺結核國內現狀

根據衞健委發佈的《2022年我國衞生健康事業發展統計公報》統計,2022年我國肺結核發病例數為560847例,死亡人數為2205人。結核病報告發病總數和報告死亡數均為全國甲乙類傳染病報告前五。 [7] 

肺結核相關條例

《結核病防治管理辦法》。 [8] 
參考資料