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結核病
鎖定
結核病是由結核分枝桿菌複合羣引發的一種慢性傳染病。該病既可引發肺部結核病，又可侵犯肝、腎、腦、淋巴結等其他器官，形成肺外結核病。因其在古代被稱為“癆病”，也在迄今仍對人類健康造成威脅，屬於一項重大公共衞生問題。中高危人羣包括免疫力低下羣體（如艾滋病患者、免疫抑制劑使用者等）、糖尿病患者等。
結核病的主要傳播途徑是空氣傳播，舌者通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式將含有結核分枝桿菌的飛沫排到空氣中，從而傳播給他人。肺結核的臨牀症狀主要包括咳嗽、咳痰，可能伴有低熱、盜汗、消瘦、虛弱等全身症狀；而肺外結核的症狀則取決於器官的部位。
對於結核病的治療，通常包括對症治療和特異性治療，主要是抗結核藥物治療。預防上，結核菌素皮膚測試是用於篩查結核感染的重要手段，疫苗接種則是有效預防的方式。此外，早期發現、早期治療、生活和飲食衞生，防止復發也是很重要的。
結核病病因
結核病發病原因
結核分枝桿菌複合羣感染是結核病患者的致病因素。結核分枝桿菌複合羣經呼吸道侵入人體肺臟，引發肺結核，侵入其他器官，引發其他器官的結核病。
結核病誘發因素
- 免疫力低下
- 居住或前往疾病高發地區
- 吸煙、飲酒
吸煙飲酒可致免疫力下降，大大增加結核病的患病率和致死率。
- 人羣聚集、通風不良
長時間待在人羣密集、通風不良的公共場所如學校、醫院、監獄等，與結核病人密切接觸均可增加患病風險。
結核病症狀
大多數患者初次感染結核桿菌後沒有明顯的臨牀症狀，隨着病情發展，潛伏期結束，才漸漸感覺到不適，此時已發展為活動性結核病。
不同部位結核病變的症狀是不同的，比如肺結核主要表現為咳嗽、咳痰等呼吸系統症狀，腎結核主要表現為尿頻、尿急、尿痛、血尿等泌尿系統症狀。但大部分結核一般都伴有低熱、盜汗、消瘦、虛弱等共同的全身症狀；部分結核病沒有症狀。
結核病前兆
在以上基礎上出現結核的早期症狀，可高度懷疑結核病。
結核病早期症狀
全身多部位均可被結核桿菌感染，而表現為不同的症狀。早期患者可無症狀，或表現為相應臟器輕度受損時的症狀。此外，還可伴有低熱、盜汗、乏力等結核病常見的全身症狀。
- 呼吸系統結核：早期可無症狀，或有較輕的乾咳。如結核累及胸膜，除乾咳會有隨呼吸、體位改變而加重的胸痛。
- 泌尿系統結核：早期可無症狀，或有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統刺激症狀。
- 消化系統結核：早期可有腹部隱痛，偶爾可有陣發性絞痛，以右下腹、臍周多見，往往進食後加劇，排便後減輕。
- 生殖系統結核：早期可偶有直腸、會陰部位不適。
- 骨與關節結核：由於骨對疼痛敏感，所以早期可出現病變部位的疼痛，活動時可加重，由於疼痛，還會引起患者活動受限。
結核病典型症狀
呼吸系統結核
- 咳嗽、咳痰持續兩週以上或痰中帶血是肺結核的常見症狀，咳嗽較輕，特點為乾咳，肺部有空洞時，痰量增多。若合併支氣管結核，可出現刺激性咳嗽。
- 約1/3的病人出現咯血，多數為少量咯血，少數為大咯血。
- 結核病灶累及胸膜時可表現為胸痛，疼痛特點為隨呼吸運動和咳嗽加重。
（注：大咯血指1次咯血量超過100ml，或24小時內咯血量超過500ml以上，或每天咯血量100ml以上持續3~7天者）
泌尿系統結核
- 血尿的發生率約為50%~60%，肉眼血尿約佔10%，通常提示病變已到晚期，少數情況下為首發症狀甚至唯一症狀，血尿程度一般時輕時重，但很少出現大出血。
- 膿尿是腎結核的常見症狀，程度不一，嚴重患者的尿如洗米水樣，是腎臟或膀胱病變組織排出的大量物質。
- 腰痛和腫塊，腰痛特點為鈍痛或絞痛，此症狀較少出現。
消化系統結核
- 腹痛：通常位於右下腹或臍周，特點為間歇發作，吃完飯後疼痛加重，排便或肛門排氣後疼痛減輕。
- 大便習慣改變：潰瘍型腸結核常伴腹瀉，大便呈糊樣，腹瀉與便秘可交替出現。增生型腸結核以便秘為主。
- 腹部腫塊：多位於右下腹，特點為質中、較固定、按壓時疼痛。
生殖系統結核
- 附睾、睾丸腫大、變硬。
- 雙側附睾結核患者可導致不育。
- 前列腺和精囊結核常無自覺症狀，少數可出現會陰部不適、血精、精液量少、射精痛、精囊增大、變硬等症狀。
骨與關節結核
- 病變部位疼痛、活動後加劇，脊柱結核可伴。
- 活動受限，關節功能障礙。
- 膿腫：其內積聚了大量膿液、死骨和壞死組織。
- 竇道：由膿腫向體表破潰形成，可流出米湯樣膿液，也可能是死骨或乾酪樣壞死物質。
- 畸形：如關節屈曲痙攣畸形、脊柱後凸畸形。
結核病伴隨症狀
大部分結核病會伴隨典型的全身症狀，包括低熱、盜汗、乏力、食慾下降、消瘦等。
結核病就醫
結核病早期症狀較輕微，如果不及時控制病情，可造成不可挽回的損傷，如脊柱結核可造成截癱，肺結核可發生大咯血，危及生命，此時會為救治帶來極大困難和風險。
出現以下情況需警惕結核病的可能，應及時就醫：
- 反覆咳嗽、咳痰，或呼吸道感染後抗生素治療3~4周仍無效的呼吸道感染。
- 痰中帶血或咯血。
- 長期不明原因低熱。
- 糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖皮質激素及免疫抑制劑治療的患者出現相似症狀應高度警惕。
- 關節疼痛或皮膚結節性紅斑。
- 既往長期淋巴結腫大、肛瘻等，或有肺結核密切接觸史。
結核病診斷流程
醫生會對患者進行相關的病史詢問、體格檢查，詳細的採集病史和體檢是診斷結核病的臨牀基礎。患者需要回答醫生的如下問題：
- 基本情況：包括患者的年齡、職業、是否吸煙、是否酗酒、是否患過其他疾病等等。
- 發病時間：醫生需要了解患者發病時是否處於某種疾病的流行期，以此明確診斷。
- 自覺症狀：醫生會問患者是否咳嗽、發燒，這些症狀持續多久。
此外，醫生會建議患者接受影像學診斷（X線、CT等）及實驗室檢查，以此進一步確診或臨牀診斷。
當患者的痰（或尿液、膿液、病變組織）中發現結核桿菌時，即可確診患者得了結核病。
結核病診斷依據
在患者的排泄物、分泌物中通過塗片或培養的方法，找到結核桿菌即可確診結核病。而對於發生在骨、關節等部位的結核，由於難以採集到含菌的標本，因此主要靠症狀、體徵以及影像學的特徵性表現診斷。
結核菌素試驗對結核病的診斷性僅具有參考價值，因為目前卡介苗接種普遍，卡介苗會使人體產生對結核桿菌的免疫反應，使結核菌素試驗呈現假陽性。但對於沒有接種卡介苗者，結核菌素試驗對診斷有較大價值。
結核病就診科室
呼吸內科、感染科、發熱門診等。
結核病相關檢查
- 體格檢查
患者常無明顯體徵，支氣管結核可有侷限性哮鳴音；結核性胸膜炎可以胸廓變形、患側語音震顫減弱或消失，叩診為濁音或實音，聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱語呼吸音減低等。
- 影像學檢查
X線是診斷結核病的常用手段，可發現早期輕微的結核病變。
電子計算機斷層掃描（CT）能提高分辨率，對病變細微特徵進行評價，效果優於X線。
磁共振成像（MRI）及增強MRI有助於早期診斷，尤其是診斷骨關節結核與結核性腦膜炎時，比其他檢查方法更加敏感，在腎結核、骨與關節結核、結核性腦膜炎等多種結核的診斷中具有重要意義。
- 病原學檢查
痰結核分枝桿菌檢查是確診肺結核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據。每一個懷疑肺結核的患者都必須查痰。包括痰標本的收集、痰塗片檢查、結核分枝桿菌培養及結核桿菌核酸檢測（為結核病診斷的金標準）、藥物敏感性測定及耐藥基因分析等。
- 尿液培養有助於泌尿系統結核的診斷。
- 膿或關節液塗片鏡檢有助於骨與關節結核的診斷。
- 腰椎穿刺，即從患者脊柱內抽出進行檢查，可明確是否有中樞神經系統結核。
- 免疫學檢查
結核菌素試驗（PPD）
普遍應用於檢查結核分枝桿菌的感染，對於兒童、青少年的結核病診斷具有重要意義。但結核菌素試驗的缺點為不能區分結核分枝桿菌的自然感染和卡介苗接種的免疫反應，所以在卡介苗普遍接種的地區，結核菌素試驗受到很大限制。
γ-干擾素釋放試驗
此檢查診斷結核感染的特異性明顯高於PPD試驗，但成本較高；目前在中國發達地區已廣泛推行。
血液學檢查
主要與血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）兩個指標相關。
- ESR在病變活動期明顯增快，靜止期一般正常，是用來監測病變是否靜止和有無復發的重要指標。
- CRP的高低與疾病的炎症反應程度密切相關，所以CRP也可用於診斷結核活動性及臨牀療效的判定。
內鏡檢查
內鏡檢查是結核病診斷的重要手段。
- 纖維支氣管鏡檢查有利於支氣管結核和淋巴結支氣管瘻的診斷，可在病灶部位進行病理學檢查、結核分枝桿菌培養及結核核酸檢測。
- 關節鏡檢查及滑膜活檢對診斷骨與關節結核具有重要價值。
- 結腸鏡可幫助診斷腸結核，病灶處活檢，發現肉芽腫、乾酪壞死或抗酸桿菌或結核核酸時，可以確診腸結核。
- 膀胱鏡檢查同樣可以通過觀察內部結構和取活檢幫助診斷泌尿系統結核。
結核病鑑別診斷
肺結核的臨牀表現可與肺癌、肺炎等肺部疾病相似，醫生會從多個方面進行鑑別。
疾病名稱 | 發病人羣 | 典型症狀 | 全身症狀 | 鑑別方法 |
|---|---|---|---|---|
40歲以上男性，多有吸煙史。 | 刺激性咳嗽、咯血、痰中帶血。 | 胸痛、進行性消瘦，或伴發熱。 | 影像學檢查、病原學檢查。 | |
各年齡段人羣。 | 咳嗽、咳痰。 | 起病急、高熱、寒戰、胸痛 | ||
有密切接觸史、免疫力低下人羣。 | 咳嗽、持續咳痰、痰中帶血或咯血。 | 低熱、盜汗、乏力、食慾下降、消瘦等。 |
肺外結核主要與相應病變部位的炎症、癌症相鑑別，例如腎結核需與腎炎、腎癌鑑別，腸結核需與潰瘍性結腸炎、結直腸癌鑑別，一般就醫後通過病原學檢查、影像學檢查可加以鑑別。
結核病治療
藥物治療是結核病治療的最重要手段，為確保徹底根治結核病，用藥時應遵循“早期、適量、聯合、規律、全程”五大原則。結核病治療週期較長，對於活動性結核，需用藥至少6~9個月。
具體的藥物和治療時間取決於患者年齡、整體健康狀況、耐藥性以及感染部位。最常見的結核病藥物為異煙肼、利福平（利馬坦）、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。如果一線藥物治療效果不佳或病情嚴重時，應考慮是否耐藥結核，必要時在藥物治療基礎上進行手術治療。
結核病急性期治療
結核病為慢性傳染病，急性期治療主要針對急性併發症。
如肺結核患者病情危重時可出現大咯血，易窒息死亡，搶救窒息的主要措施是由麻醉科醫生建立人工氣道，在呼吸機的輔助下進行人工通氣，運用止血藥物進行止血。若藥物難以控制則需進行手術治療，可以顯著減少大咯血的病死率。
結核病一般治療
對症治療
- 出現高熱等嚴重中毒性症狀時使用糖皮質激素。
- 大咯血時使用垂體後葉素，或支氣管動脈栓塞術、或纖支鏡、或手術止血。
- 安慰患者、消除緊張，注意卧牀休息，避免勞累，加強營養。注意監測症狀體徵的發展。
結核病藥物治療
目前臨牀上的一線抗結核化療藥物為異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、鏈黴素（SM）。這些藥物對結核桿菌具有強大的抑制和清除作用，可通過不同的方式殺滅結核菌。醫生會根據患者實際情況制定藥物治療方案。
用藥原則為早期、聯合、適量、規律和全程。
- 早期：一旦發現和確診後立即用藥治療。
- 聯合：根據病情及抗結核藥的殺菌機制，聯合兩種以上的化療藥物，以保證療效。
- 適量：根據病情的嚴重程度及患者的健康狀況選擇合適的用藥劑量。
- 規律：患者需嚴格按照治療方案規定的用藥劑量和方法，有規律地堅持治療，不能隨意更改用藥方案甚至隨意停藥，亦不能隨意間斷用藥。
- 全程：指患者必須按照治療方案所定的療程堅持用藥。標準方案可分兩個階段，2個月的強化期和4~6個月的鞏固期。
- 標準化治療方案
初治
初治是指從未因結核病應用過抗結核藥物治療的患者，或正進行標準化療方案規則用藥而未滿療程的患者，或不規則化療未滿1個月的患者。初治者化學藥物治療分為2個月強化期和4個月鞏固期。
復治
復治是指因結核病不合理或不規則用抗結核藥物治療一個月及以上的患者或初治失敗和復發患者。復治患者應進行藥敏試驗，並根據藥敏試驗結果選藥。
結核病手術治療
患者藥物治療失敗，病情嚴重，結核反覆播散，病變範圍廣時，需全面評估是否需要手術治療。術前抗結核治療至少兩週。謹遵醫囑，禁水禁食。術後注意保護切口，避免切口感染、出血。
結核病中醫治療
結核病前沿治療
目前一些新型藥物在臨牀中發現有抗結核活性，世界衞生組織以前將其定義為“療效不確定抗結核藥物”，但其中部分藥物抗結核效果極好，目前改稱為“其它抗結核藥物”，其中利奈唑胺及氯法齊明與兩個口服二線藥丙硫異煙胺和環絲氨酸一起，被列為治療耐多藥結核的核心藥物。
近幾年，有兩個結核新藥貝達喹啉和德拉馬尼已在國外上市，已在中國獲得註冊並進行了各期臨牀試驗，即將上市。2019年世界衞生組織推出了不包含注射劑的耐多藥結核治療方案，很快將在中國推廣應用。
結核病預後
結核病的預後取決於患者身體狀況、疾病進展程度、是否規範治療等多種因素。
結核病治癒性
若未得到及時治療或治療不力，結核菌可通過血液、淋巴等途徑侵犯患者多個器官，留下多種後遺症。
相反，患者若早期發現，並進行規範治療，謹遵醫囑，堅持用藥，敏感結核90%以上是可以治癒且根治的；而對於耐多藥者，新耐藥方案療效也達到80%以上。
結核病併發症
結核桿菌可以通過血流擴散、淋巴感染、直接蔓延等途徑累及身體的其他部位，引起全身不同部位病變。不同部位結核可導致不同的併發症。
肺結核併發症包括氣胸、膿胸、肺麴菌病、繼發性支氣管擴張、慢性肺源性心臟病，肺外結核大多數繼發於肺結核。腸結核併發症包括腸梗阻、結核性腹膜炎。腎結核併發症包括輸尿管結核、結核性膀胱炎。骨與關節結核併發症包括截癱、畸形。
- 氣胸
肺內空洞及乾酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結核性膿氣胸。粟粒型肺結核偶可引起雙側自發性氣胸。
- 膿胸
表現為滲出性胸膜炎胸水，如未及時治療，亦可逐漸乾酪化甚至變為膿性，成為結核性膿胸。常發生在氣胸之後。
- 肺麴菌病
在結核空洞中常見。麴菌為本病致病菌，常寄生於肺結核等慢性肺疾病形成的肺內空腔中，咯血為本病的主要死亡原因。
- 繼發性支氣管擴張
肺結核病灶反覆進展及纖維化，導致肺內支氣管正常結構遭受破壞，可引起繼發性支氣管擴張，患者常反覆咯血。該併發症常位於上肺葉，稱乾性支擴。可致致死性大咯血。
- 慢性肺源性心臟病
重症肺結核引起肺組織廣泛破壞所致。慢性纖維空洞型肺結核或一側肺毀損，併發肺氣腫、肺大皰，可引起自發性氣胸，亦可導致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。
- 原發部位外結核
結核桿菌可通過血流擴散、淋巴感染、直接蔓延等途徑累及身體部位，如淋巴結、骨、關節、泌尿生殖系統、消化道系統、中樞神經系統等部位，造成相應部位的病變。
- 腸梗阻
屬於腸結核併發症，腸結核患者出現腹痛、腹脹、無排便排氣時應考慮此症。
- 結核性腹膜炎
多繼發於肺結核或體內其他部位結核，如腸結核。多起病緩慢，早期症狀輕不易發現；少數起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主。
- 結核性膀胱炎
常繼發於腎結核，多與泌尿生殖繫結核同時存在。多數結核性膀胱炎患者的最初症狀為尿頻，以後尿頻逐漸加重並伴有尿急、尿痛、血尿。
- 截癱
脊柱結核中截癱的發生率約為10%，以胸椎結核多見。
- 關節畸形
常繼發於膝關節結核。
