肺癌

肺癌的病因至今未完全明確，致病因素主要包括吸煙、職業暴露、空氣污染、電離輻射、飲食、遺傳、肺部病史等。

是引起肺癌最常見的原因。同不吸煙者相比，吸煙者發生肺癌的風險高20倍。吸煙者死亡率比不吸煙者高4~10倍，並且與吸煙的初始年齡、時間長短、吸煙量等因素相關。

被動吸煙與環境吸煙也是肺癌的病因之一。

某些職業的工作環境中存在氡氣、石棉、砷、鉻、煤焦油、芥子氣、鎳、氯乙烯、甲醛等致癌因子，導致肺癌發生的危險性增加。

燃料燃燒和烹飪產生的室內污染，以及工業廢氣、汽車尾氣等室外污染，均為肺癌的危險因素。

肺對放射線較為敏感，大劑量電離輻射可引起肺癌。

食用水果、蔬菜少者及血清中β胡蘿蔔素水平低者，肺癌發生的危險性增加。

家族聚集、遺傳易感性、基因改變，在肺癌的發生中起重要作用。

如肺結核、支氣管擴張症等，會增加肺癌發生的危險性。

病毒感染（HIV、EB病毒）、慢性的肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺結核、結節病等），也與肺癌的發生有一定的相關性。

靠近肺外圍的腫瘤可侵犯髒層胸膜，癌細胞脱落進入胸膜腔，形成種植性轉移。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯髒壁層胸膜、胸壁組織及縱隔器官。

癌細胞隨肺靜脈迴流到左心後，可轉移到體內任何部位，常見轉移部位為肝、腦、肺、骨骼系統、腎上腺、胰等器官。

淋巴道轉移是肺癌最常見的轉移途徑。癌細胞經支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周圍淋巴結，然後到達肺門或隆突下淋巴結，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結，最後累及鎖骨上或頸部淋巴結。

肺癌的臨牀症狀與腫瘤大小、類型、發展階段、發生部位、有無併發症和轉移密切相關。肺癌可無明顯症狀，當疾病發展到一定階段後才出現症狀。5%~15%的患者在常規體檢、胸部影像學檢查時發現，發現時並無明顯症狀。

有症狀的患者最常出現的症狀有咳嗽、痰中帶血或咯血、喘鳴、胸痛、聲嘶、發熱等，根據部位將其分為原發腫瘤局部生長、侵犯鄰近器官組織、遠處轉移引起的症狀和肺外症狀4類。

肺癌早期最多見的症狀為咳嗽，常表現為無痰或少痰的陣發性刺激性乾咳。

當肺癌早期就發生了侵犯鄰近器官組織，常表現為胸部不規則隱痛或鈍痛，咳嗽時疼痛加重。

此外，一些肺癌早期患者還會出現痰中帶血或咯血、呼吸困難、聲音嘶啞等症狀，須提高警惕。

是最常見的早期症狀，以咳嗽為首發症狀者佔肺癌患者的50%。由於腫瘤的生長部位、方式、和速度不同，咳嗽表現不盡相同，常表現為無痰或少痰的陣發性刺激性乾咳。

當腫瘤阻塞氣管後，咳嗽加重，為持續高調金屬音樣咳嗽或嗆咳，一般止咳藥不易控制。

是最有提示意義的肺癌症狀，以中央型肺癌多見，以咯血為首發症狀者約佔肺癌患者的25%~40%。表現為特徵性的間歇或持續性、反覆少量的痰中帶血絲，間斷痰血或少量咯血，偶爾有大咯血。

約有10%的肺癌患者以此為首發症狀。表現為氣短、喘息，偶爾出現喘鳴，聽診時呈侷限性或單側哮鳴音。

腫瘤阻塞氣管，繼而引發阻塞性肺炎，肺不張或者腫瘤組織壞死，引起發熱症狀。

約25%的患者以此為首發症狀。常表現為胸部不規則隱痛或鈍痛，咳嗽時疼痛加重。當出現持續劇烈、不易為藥物所控制的胸痛時，常提示腫瘤廣泛侵犯胸壁組織。當出現肩、胸背部持續性疼痛時，則提示腫瘤可能向胸壁外組織侵襲。

有5%~18%的患者以此為主要症狀。常因腫瘤直接壓迫、縱隔侵犯或淋巴結腫大，壓迫喉返神經（多見左側），從而導致聲帶麻痹。

約10%的患者有不同程度的胸水。提示腫瘤轉移使胸膜或肺部的淋巴迴流受阻。

腫瘤直接侵犯縱隔或轉移的腫大淋巴結壓迫上腔靜脈導致上腔靜脈迴流受阻。主要表現為上肢、頸面部水腫、胸壁靜脈曲張，嚴重者可因腦水腫出現頭痛、嗜睡、視物模糊等症狀。

霍納綜合徵，肺尖部癌（Pancoast瘤）容易壓迫頸部交感神經，引起患側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁少汗或無汗，感覺異常。

極少數患者首發症狀表現為吞嚥困難或心包積液，提示腫瘤侵犯食管及心包。

肺癌最常轉移到中樞神經系統及骨組織，症狀與轉移部位的功能密切相關。

發生率約10%，常見顱內壓增高症狀，如頭痛、噁心、嘔吐等，少見癲癇發作、偏癱、失語、昏厥症狀，以及站立不穩、走路蹣跚、眼球震顫等共濟失調錶現。

以骨盆、脊柱、肋骨轉移較為常見，可引起骨痛和病理性骨折。

另外，肺癌還可出現多處轉移，如腎上腺、肝臟、胰腺、胃腸道、腎臟、淋巴結等，導致黃疸、黑便、腹痛、血尿、淋巴結腫大等症狀。

肺癌能產生激素、抗原、酶等具有特殊活性的物質，所以約10%~20%的肺癌患者可出現一種或多種胸外症狀，以小細胞肺癌患者為主。

臨牀上較為多見，主要表現為杵狀指（趾）、骨關節肥大，發生率約佔肺癌患者的29%，多見於非小細胞肺癌。腫瘤切除後，症狀可減輕或消失，腫瘤復發又再次出現。

約10%的肺癌患者以此為首發症狀。常見的表現有肢端疼痛無力、走路歪斜、男性乳腺發育、陰莖異常勃起、噁心、嘔吐、腹痛、心動過速、哮喘、皮膚潮紅等。

在肺癌確診前數月，可出現患肢局部紅腫、疼痛，靜脈條索狀、網狀或結節狀等靜脈炎症狀及心臟雜音、動脈栓塞等非細菌性心內膜炎症狀。

出現蒼白、無力、皮膚出血點、紅細胞數量增高等慢性貧血、紫癜、紅細胞增多的症狀。

約1%的患者可以伴發皮膚表現，如黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮病、皮膚過度角化等。

當患者出現如下症狀時，應儘早去醫院就診：

醫生會詢問患者病史、吸煙情況、職業接觸史、射線接觸史、家族史等，依據症狀、體徵、影像學表現，以及痰、胸水、針吸細胞學及肺組織學活檢等病理學檢查，進行診斷。其中，病理學檢查發現癌細胞或癌組織，是診斷肺癌的金標準。

呼吸內科、腫瘤科、胸外科。

可瞭解肺癌的部位、大小、對鄰近部位的侵犯性、伴發的炎性病變等，是發現肺癌的一個重要手段。“S形倒影”（或稱“反S徵”）是診斷肺癌的典型徵象。

胸部CT可進一步驗證病變所在的部位、範圍，也可大致區分良惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。其中，低劑量螺旋CT在肺癌早期診斷中發揮着越來越重要的作用，逐漸應用於早期肺癌篩查。

磁共振成像（MRI）、B超、發射型計算機斷層成像（ECT）、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）等，特別適用於判斷肺癌顱腦、淋巴結、骨等組織的轉移。

可直接觀察病變情況，並獲取病變部位的組織或細胞，便於進行病理診斷。

是診斷肺癌的主要方法之一，可直接觀察到支氣管內的病變情況，主要適用於中央型肺癌，必要時可行超聲引導下的縱隔淋巴結活檢（EBUS），明確病理診斷。

是目前臨牀評價肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準，主要用於伴有縱隔淋巴結轉移，不適合手術治療，又不能通過其他方法進行病理診斷的病例。

在胸腔鏡下對肺部微小病變、可疑淋巴結、胸膜、心包等組織進行病灶切除送檢等，可對肺癌進行準確診斷和臨牀分期，適用於經支氣管鏡檢查和經皮肺內病灶穿刺活檢無法取得病理標本或合併胸膜病變的診斷。

對內鏡檢查、細針穿刺、胸腔積液、痰液獲得的細胞，進行細胞學檢查，可以進行初步診斷。

對肺活體組織進行檢查，是確診肺癌的金標準。

對腫瘤組織進行基因檢查，如EGFR基因突變、ALK與ROS1基因融合檢測等，有利於個體化的靶向治療。

血常規、肝腎功能及其他必要的生化免疫檢測、出凝血功能檢測等，便於術前、術後對患者的整體狀況進行評估。

腫瘤標誌物如癌胚抗原（CEA）、神經特異性烯醇酶（NSE）、細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）等聯合檢查，對肺癌的診斷具有一定的參考價值。

典型的肺癌容易識別，但有時容易與以下疾病混淆。

有咯血癥狀，容易與肺癌混淆。肺結核好發於兒童、青年，有午後低熱、盜汗等較特異的症狀，抗結核治療有效。肺結核病理檢查可見結核桿菌，肺癌細胞學檢查可見癌細胞。

肺部炎症長期蔓延形成團塊狀炎性假瘤，容易與肺癌混淆。肺炎有急性起病史、寒戰、高熱等症狀，病理學檢查無癌細胞。在同一部位反覆發生肺炎，應高度懷疑為腫瘤堵塞所致，此時可對病變部位取活檢進行病理學鑑別診斷。

組織化膿形成空洞，容易與癌性空洞混淆。肺膿腫起病急，以寒戰、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等感染症狀為重，但肺癌僅在繼發壞死後出現感染症狀。病理學檢查有無癌細胞，是鑑別的關鍵。

病變呈結節狀，有多發和單發之分，需要與肺癌結節鑑別。該病患者既往常飼養鴿子或有鴿糞接觸史，血清隱球菌抗原檢測陽性，病理學檢查見病原體可明確診斷。

如錯構瘤、纖維瘤、硬化性肺泡細胞瘤等，臨牀上多無症狀，X線片常呈圓形腫塊，邊緣整齊，沒有毛刺和分葉。病理學檢查是鑑別的關鍵。

臨牀上常有發熱、咳嗽等症狀，影像學顯示結節有分葉，類似於肺癌的縱隔轉移性結節。但支氣管刺激症狀如劇烈咳嗽、嗆咳不明顯，痰液內無癌細胞，與肺癌有着本質上的差別。

肺癌的治療應明確其病理類型、臨牀分期，對患者整體狀態進行全面評估，選擇多種方法綜合治療，以減輕患者症狀，改善其生存質量，延長生存期。小細胞肺癌較早發生轉移，主要依賴化療或放療；非小細胞肺癌常為侷限性病變，多進行外科手術，聯合放化療。

監測病情：檢測患者的生命體徵，如體温、血壓、呼吸、血壓、脈搏等。

呼吸困難的患者應卧牀休息，減少氧氣消耗，同時保持呼吸道通暢，給予持續低流量吸氧。

評估患者營養狀況，改善患者飲食習慣，如進食魚、雞蛋、大豆等優質蛋白質，多吃蔬菜等。

指針對明確的致癌驅動基因而研發的藥物，藥物進入體內後能特異性地作用於腫瘤細胞，使腫瘤細胞死亡。該療法能夠選擇性地抑制腫瘤細胞，而不影響正常組織，能顯著延長患者的生存期。主要應用於非小細胞肺癌中的腺癌。

分子靶向治療前需要完善組織或血的基因檢測，明確是否存在驅動基因及其突變類型，並依據分子分型選擇藥物。常用藥物有以EGFR突變陽性為靶點的EGFR-酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼等；以ALK、ROS1重排陽性為靶點的克唑替尼等；以腫瘤血管為靶點的貝伐珠單抗等。

外科手術是肺癌治療首選和最主要的方法，適用於所有肺癌早期、中期、少數中晚期非小細胞肺癌患者。肺癌患者術後5年生存率為30%~44%，手術治療的死亡率1%~2%。早期肺癌手術治療通常能達到治癒效果。肺葉切除聯合系統淋巴結清掃術是目前肺癌的標準術式。

是指切除範圍小於一個肺葉的術式，包括肺段切除術和楔形切除術。主要適合於體積較小、年老體弱、肺功能差或非常早期的肺癌。

是指切除範圍超出一個肺葉的術式，包括支氣管袖狀成型肺葉切除術、肺動脈袖狀成型肺葉切除術、全肺葉切除術等。同局部切除相比，擴大切除併發症的發生率和死亡率均較高，患者的遠期生存率低，生活質量差，應嚴格把握手術適應證。

目前，開胸手術能最小限度地分離肋間肌肉和肋骨，配合先進的操作設備進入胸腔，暴露病變肺組織，以便直接觀察並進行切除治療。

是利用微型攝像設備和特殊的手術器械，通過小切口觀察胸內結構，進行腫瘤檢查和治療的方法。該方法手術切口短、創傷小、恢復快、效果好，是中國肺癌外科治療的主要手術方法。

機器人輔助胸腔鏡（RATS），也稱達芬奇機器人輔助胸腔鏡，由於其放大的三維立體視野和高度精準、靈巧的機械臂操作等優點，逐漸獲得越來越多外科醫生的青睞。手術安全有效，術中中轉率及術後併發症均較低，可有效彌補傳統腔鏡的不足。

放療是治療肺癌的重要手段，聯合化療可以提高療效。放療對小細胞肺癌療效最佳。

放療適用於侷限晚期，或因高齡及心肺功能不全不能手術等患者。對於整體狀況較差的患者，如有嚴重心、肺、肝、腎功能不全等，也不建議放療。

放療可分為根治性放療、姑息性放療、輔助放療、新輔助化放療和預防性放療等。

指通過口服、注射化學治療藥物殺滅癌細胞，從而達到治療的目的，是治療肺癌的主要方法，90%以上的肺癌需要接受化療。

無論是早期還是晚期，化療對小細胞肺癌的療效均較肯定，有約1%的早期患者可通過化療治癒。一線化療藥物為依託泊苷、伊立替康聯合順鉑和卡鉑，治療4~6個週期。

化療一般不能治癒，只能緩解患者症狀，改善其生活質量。一線化療推薦含鉑兩藥方案，治療通常為4~6個週期。腺癌首選方案為培美曲塞聯合鉑類（AP或AC方案），鱗癌首選吉西他濱聯合鉑類（GP或GC）或多西他賽聯合奈達鉑。

對於年老體弱或惡病質者、心肝腎功能嚴重障礙者、骨髓功能不佳者、有併發症和感染出血傾向患者等，不推薦化療。

中醫藥治療肺癌以“扶正為本、祛邪為標、標本兼治”為原則。中醫“扶正補虛法”在肺癌治療中，可以顯著改善患者乏力、疼痛、咳嗽等症狀，減少患者噁心、嘔吐等消化道症狀，患者總體生存質量提高，總體臨牀療效突出。

是指在影像學設備引導下，利用穿刺針、導管、導絲等器材，將治療器械引導到病變部位進行治療。其中，氣管動脈灌注化療適用於不能手術、全身化療無效的晚期患者，而支氣管鏡介入治療則適用於不能手術和放療的患者。

目前，免疫治療是研究的熱點，已經成為晚期肺癌治療不可或缺的一部分，特別是PD-1/PD-L1抑制劑的應用。一線使用PD-1/PD-L1抑制劑聯合化療能顯著提高治療效率，提高晚期非小細胞癌患者的緩解率和總體生存期。目前國內外有望臨牀獲批或已獲批的藥物為納武單抗、派姆單抗、Atezolizumab、Avelumab。

肺癌良好的預後主要取決於早發現、早診斷、早治療。由於75%的患者在就診時已經是晚期，故3年生存率低於20%。確診時病變較小、尚未出現轉移的患者，5年生存率可達50%。

即患者極度消瘦、皮包骨頭、形如枯槁，有貧血、無力等症狀，完全卧牀，生活無法自理。

主要包括急性疼痛、慢性疼痛和突破性疼痛。針對癌性疼痛，最常使用的是藥物治療；如果是神經疼痛，可採用神經阻滯治療，即將麻醉阻滯藥物注射到支配疼痛部位的神經或脊髓。熱療或冷敷、按摩鍛鍊、針灸等可以幫助緩解疼痛。

骨髓抑制，表現為白細胞和血小板下降，可應用促進白細胞和血小板生成的藥物治療；

噁心嘔吐、腹脹、排便異常等消化系統症狀，常見於順鉑等藥物，治療期間應清淡飲食，以攝入高蛋白、高纖維素食物為主，對嘔吐嚴重者，可給予5-HT受體拮抗劑等藥物對症治療；

脱髮常見於紫杉醇等化療藥物，化療的副作用會在藥物停用後消失，頭髮會重新長出。必要時可通過對患者頭部進行冷敷或帶冰帽，減少頭皮血流量，減少藥物成分循環到毛囊從而降低化療對毛囊的損傷。

如放射性肺炎、放射性食管炎等，症狀多與放射劑量和放射靶區範圍相關，停止放療後予以相應對症處理，常能有所改善。

以呼吸系統最為常見，如術後肺不張和阻塞性肺氣腫，主要表現為患側肺呼吸音低減，患者出現氣短，血氧飽和度下降、發熱等症狀，應幫助患者咳痰，嚴重者進行支氣管鏡吸痰，極少數患者需要氣管切開。

支氣管胸膜瘻多見於術後1周左右，發生率約1%，常表現包括咳嗽、咳痰、氣短、發熱等症狀。對於術後早期發生者，可嘗試手術修補。

肺癌是可以預防的，也是可以控制的。已有的研究表明：西方發達國家通過控煙和保護環境後，近年來肺癌的發病率和死亡率已明顯下降。肺癌的預防可分為三級預防，一級預防是病因干預；二級預防是肺癌的篩查和早期診斷，達到肺癌的早診早治；三級預防為康復預防。

國外的研究已經證明戒煙能明顯降低肺癌的發生率，且戒煙越早肺癌發病率降低越明顯。因此，戒煙是預防肺癌最有效的途徑。

已有的研究證明:大氣污染、沉降指數、煙霧指數、苯並芘等暴露劑量與肺癌的發生率成正相關關係，保護環境、減少大氣污染是降低肺癌發病率的重要措施。

許多職業致癌物增加肺癌發病率已經得到公認，減少職業致癌物的暴露就能降低肺癌發病率。

增加飲食中蔬菜、水果等可以預防肺癌。

2022年9月，英國科學家在歐洲醫學腫瘤學會年會上提交論文稱，他們確定了空氣污染引發非吸煙者肺癌的機制，化石燃料燃燒產生的微小顆粒會對健康構成風險。這項研究有望為預防肺癌提供新思路。

DLL3是Notch通路配體家族的成員，在Notch信號傳導中發揮關鍵作用，在小細胞肺癌中有高表達。藥融雲數據顯示，目前全球靶向DLL3的在研藥物有17款，包括單/雙抗、ADC和CAR-T等。

2024年2月2日，默克宣佈旗下肺癌靶向藥物拓得康®（鹽酸特泊替尼片）在中國商業化上市，正式向全國各家醫院和藥房供藥。

參考來源： ^[1-22]