肛瘻

肛瘻是肛腸科的常見疾病之一。任何年齡都可發病，多見於青壯年男性。

根據瘻管位置高低、瘻管的數量，可將肛瘻細分為4類：

根據瘻管與括約肌的關係分類（Parks分類），可分為以下4類：

大部分肛瘻由直腸肛管周圍膿腫引起，膿腫自行破潰或經切開引流後，在肛周皮膚形成外口。肛管直腸的一些特異性炎性疾病（如克羅恩病、結核、潰瘍性結腸炎等）、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛瘻，相對少見。

膿腫自行破潰或切開引流處形成外口，位於肛周皮膚。外口暫時封閉後，局部引流不暢，膿腫再發，封閉的外口再次破潰或在其他位置穿破形成新的外口，如此反覆發作，可造成多個瘻管和外口。

除上述情況外，根據感染的來源不同，肛瘻可繼發於會陰部手術所導致的感染，如產後會陰縫合後感染、前列腺、尿道手術後感染等波及肛管直腸引起膿腫和瘻；糖尿病、白血病、結核等患者，因機體抵抗力下降，可經血行感染引起肛瘻；還有一部分繼發於潰瘍性結腸炎、克羅恩病、直腸肛管癌等腸道疾病。

長期辛辣、油膩飲食可導致便秘或腹瀉，增加了肛周膿腫及肛瘻的發生率。

久坐、熬夜、嗜煙酒、過度勞累均是肛周膿腫及肛瘻的誘發因素，久坐導致肛門內持續高壓，熬夜、勞累可致胃腸道功能紊亂，排便習慣改變，繼而出現肛周疾病，增加肛周膿腫及肛瘻的患病概率。

肛瘻主要表現為肛瘻外口持續或間斷流出少量膿性、血性、黏液性分泌物。部分較大的高位肛瘻，因無括約肌限制，其瘻外口可有糞便、氣體排出。當瘻外口癒合，瘻管中膿腫形成、引流不暢，患者可感到明顯疼痛，同時可伴發全身感染症狀，切開排膿後症狀緩解。以上症狀反覆發作、難以自愈是肛瘻最主要的臨牀特點。

當瘻管外口閉合，瘻管中有膿腫形成、引流不暢時，可伴發發熱、寒戰、乏力等全身感染症狀。

若有反覆發作、破潰流膿的肛周硬結，建議及時就醫。

醫生將結合患者主訴、相關病史、症狀、影像學檢查結果等進行綜合判斷。其中，磁共振檢查（MRI）能夠清晰顯示瘻管位置及與括約肌之間的關係，部分患者可通過MRI找到內口位置。尤其對於複雜性肛瘻的診斷和治療，MRI掃描具有重要意義。

對於肛周存在反覆破潰、少量流膿的硬結等症狀的患者，優先考慮肛腸科就診，在基層醫院也可選擇普外科就診。

肛瘻診治的關鍵在於尋找瘻管內口的正確位置。

少數病例可通過肛門指診的方法直接定位。肛門指診時可以在齒狀線處觸及硬結或凹陷，按壓瘻管可有分泌物流出，即為瘻管內口。

大部分病例的瘻管內口隱蔽，甚至閉合，需要通過外口、順沿瘻管找到內口位置，具體分為“看、摸、探、灌、照、切”6種方法。

即視診。根據Goodsall規律，即患者處於截石位，在肛門中間劃一橫線，若外口在線前（上）方或距離肛緣不超過5cm，內口常在與外口對應的肛竇（齒狀線）上，瘻管是直的；若外口距離肛緣大於5cm或在線後（下）方，其瘻管多向後彎曲，內口常繞至肛管後正中位齒狀線處（6點）。

即肛門指診，低位肛瘻指診即可確定內口位置。若瘻管位置深、瘻管未完全成形或屬於括約肌間的病例，則需要進一步檢查明確內口位置。

用軟質探針自外口探入，沿瘻管探查內口，此法適用於單純性肛瘻，並應先排除瘻管閉塞、瘻管彎曲等情況。操作需輕柔，避免因暴力操作造成假性竇道和內口。

經過上述方法後仍不能找到內口位置時，還可自外口注入亞甲藍溶液1~2ml，通過觀察填入肛管及直腸下端的白紗布條的染色部位判斷內口位置。此法同樣需要以瘻管暢通作為前提。

即影像學手段，目前B超在臨牀上廣泛應用，有經驗的醫師可通過B超確定瘻管的位置、範圍、與括約肌的關係和內口的位置。MRI則能更加清晰的顯示瘻管的位置及與括約肌的關係、明確瘻管內口位置及數目。

如若內口位置最後都無法確認，則只能切開瘻管、沿着瘢痕與壞死組織邊切邊尋找內口。

血常規檢查：屬入院常規檢查。多數症狀穩定的肛瘻患者血像正常，在併發急性膿腫導致全身症狀的肛瘻患者可出現血象升高。

影像學檢查（X線造影、經肛肛管彩超、MRI等）用於輔助診斷，且有助於制訂手術方案。

此法用於判斷瘻管內口位置，為臨牀上常用檢查手段之一。

當碘油造影無法明確瘻管內口位置時，可行B超檢查，該檢查對於位置較淺表的瘻管可明確其位置、範圍、與括約肌的位置關係以及瘻內口的位置。其陽性檢出率較高，有助於早期與其他肛周疾病進行鑑別。

對於位置深在的瘻管，B超顯影不清晰，而MRI能清晰顯示各處瘻管的數量、大小、位置、與括約肌的關係，部分病例能通過MRI找到其內口的位置。

對於複雜、多次手術的、病因不明的肛瘻患者，應做鋇灌腸或結腸鏡檢查，以排除克羅恩病及潰瘍性結腸炎的存在。

肛瘻需與其他肛門疾病（肛裂、直腸肛管周圍膿腫）相鑑別，結合典型症狀、體徵及影像學檢查可輔助鑑別。

肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂傷後形成的小潰瘍，其特徵表現“三聯徵”包括：肛裂、前哨痔、肛門乳頭肥大。從結構上來説，肛裂病灶無瘻管、外口、內口結構，常伴與排便有關的肛門劇痛，臨牀上可通過上述特點與肛裂進行鑑別。

是肛管直腸周圍軟組織內或其間隙內發生的急性化膿性感染，肛瘻則是其自行破潰或切開引流後長久不愈的慢性期表現。一般根據病史、症狀和體徵不難鑑別，表現不典型者可通過肛管超聲及MRI掃描進行區分。

手術是治療肛瘻的主要手段，基本原則是：去除病灶、通暢引流，儘可能減少肛管括約肌損傷，保護肛門功能。

由於肛瘻的複雜性和一些特殊的病理背景，肛瘻術後有一定的複發率。鑑於高位複雜性肛瘻的特殊病理和生理環境及肛門功能的重要性，“帶瘻生存”，亦可作為一個原則加以選擇，不應為盲目追求手術根治而忽視其可能帶來的嚴重併發症。中藥治療僅限於患者恢復期的調整和暫不適合手術者。

肛瘻有間歇期和發作期，間歇期無明顯症狀，此時可不用藥，發作期出現流膿、紅腫、疼痛等症狀，如果不能立即手術，可採取藥物治療暫時緩解症狀。

手術治療原則是將瘻管切開或切除，形成開放的創面利於癒合。手術的關鍵是要明確瘻管的行程和內口位置，醫生會盡可能減少患者肛門括約肌的損傷，同時避免患者肛瘻復發。目前肛瘻手術主要包括4種。

將瘻管全部切開，並將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢、切口逐漸癒合。適用於低位肛瘻。

是利用橡皮筋或醫用線緩慢切開肛瘻瘻管的方法。適用於距肛緣3~5cm以內，有內外口的低位或高位單純性肛瘻，或作為複雜性肛瘻切開、切除的輔助治療。具有能適當保護肛門功能、減少肛門失禁風險的優點。

切開瘻管並將瘻管壁全部切除至健康組織，創面不予縫合，若創面較大，可部分縫合，部分敞開，適用於低位單純性肛瘻或高位肛瘻結構中瘻管成熟的較低部分或括約肌外側部分。

複雜性肛瘻的手術需要充分、慎重評估術後肛門功能及肛瘻復發風險，若預期比較差，醫生可能會考慮讓患者帶瘻生活。

肛瘻的中醫證型包括濕熱下注證、正虛邪戀證、陰液虧損證等，可到正規醫療機構接受中醫診治。

用於不能手術者、術前、術後輔助治療。清熱利濕法用於濕熱下注證；托里透毒法用於正虛邪戀證；養陰清熱法用於陰液虧損證。現代肛瘻術後前期應用以上治法，後期應用益氣健脾等治法。

包括插藥脱管療法、掛線療法、燻洗法、外敷法、枯痔法、結紮法、針刺法、引導法等。目前臨牀上常由的有外治八法：擴創引流；去腐剔異；除疤拔管；拔毒生肌；斂瘡收口；拔罐縮腔；堵漏生肌；貼敷箍毒。

堵塞法：該法適用於單純性肛瘻患者發作期，0.5%甲硝唑、生理鹽水沖洗瘻管後，用生物蛋白膠自外口注入。此法雖然可以做到無創無痛，但治癒率低。

肛瘻難以自愈，需行手術治療方能治癒，但術後仍存在復發的風險。反覆發作、久治不愈的肛瘻存在癌變風險。

若患者未及時治療，或病情控制不佳時，肛瘻反覆發作，最終累及肛門括約肌從而導致其功能異常或缺失，此時即使行手術治療也難以保留肛門正常功能，患者將出現控便異常甚至肛門失禁。部分複雜性肛瘻患者手術後也會出現肛門失禁，輕者為暫時性失禁，重者有不同程度的永久性失禁。

此外，反覆發作、久治不愈的肛瘻存在癌變風險。

參考來源： ^[1-8]