肌張力

各種肌病、重症肌無力、末梢神經病、神經根炎或小腦損害等出現肌張力減低，脊髓傳導本體感受的神經纖維阻斷時也可使肌張力下降。小兒急性偏癱時在癱瘓早期可有肌張力低下，數日或數周後出現肌張力增高，腱反射增強。家族性週期性麻痹、狹倒症癲癇失張力性發作出現陣發性或間隙性肌張低下。錐體系疾病出現肌張力增高。錐體外系、底節病變肌張力可降低或增高，有時表現為齒輪樣肌張力增高。去大腦僵直時肌張力明顯增高，四肢強直，下肢伸直位，上肢屈曲頭向後背。

1984年，國際肌張力障礙醫學研究基金會（DMRF）顧問委員會提出肌張力障礙的定義：肌張力障礙是一種不自主性、持續性肌肉收縮引起的扭曲、重複動作或異常姿勢綜合徵。這一定義作為肌張力障礙的經典描述，至今仍廣泛應用。然而，該定義主要關注“持續性肌肉收縮”，把持續時間較短的肌肉收縮排除在外；關於運動的模式性和刻板性、運動誘發及泛化現象等肌張力障礙的具體特徵並未見明確描述。因此，2013年，Albanese等提出肌張力障礙的新定義：肌張力障礙是一種持續性或間斷性肌肉收縮引起的異常（多為重複性）運動和（或）姿勢的運動障礙，可被隨意動作誘發或加重[與泛化現象（overflow）有關]，異常運動主要表現為模式性、扭轉性和顫抖性動作。這一新定義將異常運動與異常姿勢結合在一起，並保留異常運動的特徵性表型，有助於與假性肌張力障礙（pseudodystonia）相鑑別。

肌張力障礙疾病譜複雜，其臨牀分類也隨着研究的進展和認識的提高而變化。早在1976年，Fahn和Eldridge首次將肌張力障礙分為原發性（有或無遺傳性）、繼發性（有其他遺傳性神經系統疾病或明確病因）和心因性肌張力障礙。Fahn等分別於1987和1988年提出以發病年齡（早髮型≤26歲、晚髮型>26歲）、症狀分佈（局灶性、節段性、多灶性、偏身性、全身性）和病因（原發性肌張力障礙、繼發性肌張力障礙、肌張力障礙疊加綜合徵、遺傳變性肌張力障礙、其他神經系統疾病表現）為基礎的分類方法。2004年，Bressman將病因分類精簡，僅分為原發性（包括常染色體顯性遺傳性或其他遺傳因素導致）和繼發性[包括肌張力障礙疊加綜合徵和變性病相關、病因複雜和（或）病因不明、其他獲得性]肌張力障礙。2011年，歐洲神經科學協會聯盟（EFNS）指南將肌張力障礙根據病因分為原發性（包括單純原發性、疊加性原發性和發作性原發性肌張力障礙）、遺傳變性和繼發性（或其他系統性疾病相關）肌張力障礙。隨着原發性肌張力障礙遺傳因素的闡明，據基因連鎖定位的先後順序，將遺傳因素導致的肌張力障礙命名為DYTn，現已明確27種亞型，即DYT1~27（http：//omim.org/）。肌張力障礙臨牀分類的變化既體現出不同臨牀分類標準的特點，也反映出研究者們對肌張力障礙複雜表現和病因認識的逐步深入。現如今，任意一種單一臨牀分類方法均不能滿足肌張力障礙基礎與臨牀研究的需要。鑑於此，Albanese等於2013年提出肌張力障礙新的臨牀分類標準，根據臨牀特徵和病因兩個主體進行分類，新標準旨在為所有類型肌張力障礙患者提供實用性臨牀信息，並指導診斷與治療及開展後續研究。

目前對於大多數肌張力障礙，尚無有效的病因治療方法，主要採用對症治療，目的是減少不自主運動、糾正異常姿勢、減輕疼痛、改善功能和提高生活質量。治療方法包括支持和康復治療、口服藥物、注射肉毒素、手術等。

一、支持和康復治療

與患者及家屬溝通充分溝通，建立其對療效的合理預期， 避免過度焦慮、緊張、情緒波動，爭取其最好的配合。神經發育療法、作業治療、漸增性肌力抵抗訓練、被動性徒手牽拉訓練等可以改善肌張力障礙，糾正異常姿勢，抬高運動能力。矯形器的使用有助於改善肌張力障礙，提高軀體控制的能力，減輕病程早期的局部症狀^[1][2]。

二、病因治療

目前僅對一些獲得性肌張力障礙採用特異性治療，如藥物誘發的病例可及時停藥並應用拮抗劑治療，由抗精神病藥物引起的急性肌張力障礙主要使用抗膽鹼能藥物，自身免疫性腦損害導致的肌張力障礙，可以採用免疫治療。與 Wilson病相關的肌張力障礙綜合徵可用低銅飲食、促進銅鹽排出及阻止腸道吸收。

三、藥物治療

（一）口服藥物

抗膽鹼能藥物可用於治療全身型和節段型肌張力障礙患者，對兒童和青少年患者更為適合，亦可治療應用抗精神病藥物導致的遲發性肌張力障礙以及抗精神病藥物、甲氧氯普胺等引起的急性肌張力障礙；巴胺能藥物可用於兒童起病的全身型和節段型肌張力障礙的診斷性治療；抗癲癇藥如卡馬西平、苯妥英鈉主要用於治療發作性運動誘發性運動障礙；苯二氮䓬類藥物、巴氯芬、抗多巴胺能藥物有一定臨牀用藥經驗，尚缺乏大規模對照研究證據。

（二）肉毒毒素治療

肉毒毒素可迅速消除或緩解肌肉痙攣，改善肌肉異常或過度收縮導致的疼痛、震顫、姿勢異常、運動障礙等表現，明顯提高患者的生活質量，已成為治療肌張力障礙的有效手段。肉毒毒素一般於注射後 3~14 d起效，作用持續 3~6 個月，在單次治療數月後療效減退，需要再次注射以維持療效，治療間隔原則上不少於3個月。少數患者在肉毒毒素治療後，臨牀症狀可以長期緩解，甚至完全消失。肉毒毒素長期治療療效穩定，長期治療應採用最低有效劑量，避免短期內頻繁注射。

（三）鞘內注射巴氯芬

難治性全身型肌張力障礙，主要是獲得性肌張力障礙合併痙攣狀態的患者可以試用鞘內注射巴氯芬。手術本身風險不大，藥物的不良反應與口服藥相似，但需要定期補充泵內藥物，並存在泵故障、導管阻塞或移位、感染等設備相關問題的風險。

（四）其他藥物

局部應用α2 腎上腺素能受體激動劑安普尼定滴眼，促進上瞼瞼板肌收縮，有助於減輕眼瞼痙攣。

四、手術治療

（一）腦深部電刺激（deep brain stimulation， DBS）

對內側蒼白球（GPi）或丘腦底核持續電刺激已應用於多種肌張力障礙的治療，如藥物難治性遺傳性或特發性單純型肌張力障礙；全身型、節段型和頸部肌張力障礙；其他遺傳性肌張力障礙如 DYT3、 DYT6、DYT11、DYT28等；全身型、節段型或頸部受累的藥物性遲發性肌張力障礙等。DBS 植入後，肌張力障礙性異常動作可能在開機後即刻至數日內改善，而肌張力障礙性異常姿勢一般需經過數週至數月才能改善。不良反應包括與手術相關的常見不良反應，如感染、血腫、導線移位、設備故障等；長期刺激的不良反應；GPi⁃DBS可能出現構音障礙、運動遲緩、步態障礙等，丘腦底核⁃DBS可能出現異動症、書寫惡化、感覺障礙等。 大部分刺激相關不良反應可通過調節參數得到改善，但可能同時限制治療效果。在患者選擇、術後程控和併發症管理等方面需要多學科團隊的參與。

（二）選擇性痙攣肌肉切除術和周圍神經切斷術

既往針對頸部肌張力障礙，採用選擇性痙攣的肌肉切除術。但療效欠佳且易復發，目前已很少應用。選擇性周圍神經切除術主要包括硬脊膜下神經根切斷術和硬脊膜外周圍神經切斷術，適用於藥物治療或反覆肉毒毒素注射療效欠佳的頸部肌張力障礙，必要時可以附加肌肉切除術。不適用於合併顯著的肌陣攣樣肌張力障礙性動作或頭部震顫者。

（三）射頻毀損

單側或雙側丘腦或蒼白球立體定向射頻毀損曾經是難治性肌張力障礙首選的外科治療，但其出現吞嚥困難、構音障礙等嚴重不良反應的風險較高，已不再推薦，目前已被 DBS所替代。

（四）其他手術

眼瞼贅皮切除術、 提上瞼肌縮短術、額肌懸吊術和眼輪匝肌切除術可用於眼瞼痙攣的患者，但尚無大規模的臨牀研究確定這些手術的長期有效性和安全性。

五、肌張力障礙治療的基本原則

（一）全身型肌張力障礙

對於全身型肌張力障礙首選口服藥物治療，對於不能耐受口服藥物或不能獲益的遺傳性或特發性單純型患者，適合DBS治療。

（二）局灶型或節段型肌張力障礙

大多數局灶型和節段型肌張力障礙首選肉毒毒素注射。口服藥與肉毒毒素聯合應用可能增加療效、延長注射間隔。對累及局灶或節段的早期起病的單純型肌張力障礙建議進行左旋多巴的試驗性治療。

口服藥和肉毒毒素治療效果欠佳的遺傳性或特發性單純型累及節段和頸部的肌張力障礙適合 DBS手術，其他局灶型肌張力障礙也可以試用DBS。

康復治療是重要的輔助治療手段，在預防和治療肌肉攣縮、優化功能和減輕局部症狀方面發揮重要作用。 ^[1-2]