急性細菌性痢疾

潛伏期一般為1～2天。

普通型（典型）：起病急，發燒39℃以上，繼之出現腹痛、腹瀉，大便開始時為稀便或水樣便，以後大便次數增多，但便量逐漸減少，並且轉變為粘液便或膿血便，一般每日10～20次，嚴重者可達20～30次，大便時裏急後重感（大便時有下墜感、排便不盡感）明顯，經過治療，症狀可望5～7天得到控制，整個病程約1～2周。

臨牀上將病程在2個月以內者稱為急性細菌性痢疾，分3型，即普通型、輕型和中毒型。普通型表現為發冷發熱，腹痛、腹瀉，伴裏急後重。腹痛以左下腹為主，呈陣發性，大便後減輕。大便每日十幾次至幾十次，典型者為黏液膿血便伴有裏急後重感。中毒型急性細菌性痢疾起病急驟，變化迅速，可表現為高熱、頭痛、嘔吐、煩躁、嗜睡，甚至血壓下降，意識改變。

病前一週內的不潔飲食史、接觸史，當地本病流行情況。

急性細菌性痢疾的傳染源是急性細菌性痢疾患者和帶菌者，痢疾桿菌隨糞便排出體外，經消化道（糞-口途徑）傳播。

痢疾桿菌在蔬菜、水果、米飯、麪食上可生存數天、甚至10余天，並可在葡萄、草莓、黃瓜、西紅柿、涼粉、肉凍等食品上繁殖，所以食用生冷食物污染可導致食物型或水型爆發流行。

蒼蠅生活於糞便污物之間，蠅體常攜帶痢疾桿菌等病菌，因此急性細菌性痢疾也可通過蒼蠅污染食物而傳播。

1、檢驗 血尿常規。大便常規及培養，1/d，3次，停藥後再2次。並作藥敏試驗。必要時以PCR法查大便志賀菌。大便鏡檢注意原蟲(阿米巴原蟲、隱孢子蟲)、腸滴蟲、各種寄生蟲蟲卵、黴菌菌絲。各種腸毒素測定。如大腸埃希菌腸毒素(LT、ST)，難辨梭狀芽胞桿菌毒素。厭氧菌培養(空腸彎曲菌、難辨梭菌)。電鏡查病毒顆粒、核酸電泳圖譜(PAGE)。

2、特殊檢查 注意有無脱水酸中毒，並評估脱水酸中毒程度。抽血查鉀、鈉、氯、HC0-3含量。

3、鑑別診斷 凡未得到病原學診斷者，確診時均需與其他感染性腹瀉及非感染性腹瀉鑑別。

1、對症治療 積極控制高熱，採用藥物與物理降温。恢復期口服腸粘膜保護劑(思密達)與微生態調節劑(培菲康)，可加速控制腹瀉。

2、繼續進食 鼓勵正常飲食。

3、抗菌治療 首選黃連素聯合諾氟沙星，或氧氟沙星，或環丙沙星。口服，療程3～5d。

（1）黃連素：成人每次0.5g，2/d。小兒30mg/(kg·d)。

（2）諾氟沙星：成人每次0.4g，2/d。小兒禁用

（3）氧氟沙星：成人每次0.3g，2/d。小兒禁用

（4）環丙沙星：成人每次0.4g，2/d。小兒禁用

（5）重症及6月齡以下嬰兒可選用下列藥物：①頭孢氨噻肟，成人每次1g，1/12h，肌注；兒童50～100mg/(kg·d)。②頭孢去甲噻肟及頭孢曲松，劑量同①。③對青黴素過敏者，可選用阿米卡星，成人每次80mg，1/12h，肌注。小兒2～5mg/(kg·d)。妥布黴素，成人每次80mg(8萬U)，每8～12h一次，小兒4mg/(kg·d)，分2次肌注或靜滴。

（6）其他：尚可選用磷黴素、口服慶大黴素、SMZ-TMP(服用後需多喝水|)等。

4、液體療法 對輕症患者，必須口服足夠液體以預防脱水。有脱水者，採用口服補液鹽糾正脱水(米湯加鹽、鹽糖水、ORS)。重度脱水者，以靜脈補液和口服補液同時進行。

5、中醫中藥

（1）鐵莧菜石榴皮煎劑。

（2）本症為大腸濕熱，熱重於濕者，白頭翁湯加減。裏熱重者，葛根芩連湯加減。

（3）針刺：主穴天樞、氣海、關元、足三里。1～2/d，5～7d。

護理：

1、按傳染病一般護理常規護理。消化道隔離。接觸者醫學觀察7d。

2、詳細記錄出入量。繼續隨意飲食。充分供給水分和電解質，保證尿量正常。

3、病程24h以內的患者，每2h觀察一次體温、血壓、呼吸、神志、面色、四肢循環。及時發現重型(中毒型)患者。

4、保持肛周皮膚清潔乾燥，防止糜爛。

【細菌性痢疾的飲食治療】

飲食治療的目的是減少腸道刺激，緩解病人腹瀉症狀，防止和糾正水電解質平衡。

1、在發熱、腹痛、腹瀉明顯時，應禁食，當症狀稍有減輕時，可進食清淡、營養豐富、易消化、脂肪少的流質飲食。如藕粉、米湯、果汁、菜汁、禁飲牛奶、豆漿及易產氣的飲食，以保證腸道的充分休息，要補充水分和電解質。每日6餐，每餐200毫升～250毫升。2、發熱，腹瀉症狀好轉後，可食少渣無刺激性飲食，由少渣、少油半流過渡到半流、軟食或普食。可食用粥、麪條、面片、小餛飩、豆腐、蒸蛋羹、小肉丸、魚丸、燒魚、菜泥等，每日可3餐或5餐，量不宜過多。

3、應多飲水，改善脱水和毒血癥，利於毒素的排泄。

4、禁食油煎或油炸食物，芹菜、韭菜、蘿蔔、咖啡、濃茶、酒類、刺激性調味品，生冷食物，待腸道病變康復後再食用普通膳食。

為了預防菌痢傳播，除注意環境衞生和個人衞生，養成飯前便後洗手的習慣外，在飲食上還有下列禁忌：

1、忌肉類濃汁及動物內臟。因其含有大量的含氮浸出物，如嘌呤鹼和氨基酸等。含氮浸出物具有刺激胃液分泌作用，汁越濃作用越強，加重了消化道負擔。而且細菌性痢疾病人腸道有病變，有噁心嘔吐等症，消化吸收更差。

2、忌粗纖維、脹氣食物。如芥菜、芹菜、韭菜等纖維粗而多的食物，不易消化，導致局部充血、水腫，炎症不易癒合。而牛奶和糖、豆製品也易引起腸道蠕動增加，導致脹氣。

3、忌刺激類食物。如煎、炸及醃、燻的大塊魚肉，對腸壁有直接刺激，使腸壁損傷加劇；這些食物又難以消化，脹氣發熱，停留的時間長，會加重消化道負擔。

4、忌污染食物。未經消毒的瓜果蔬菜，這些既帶菌又易引起中毒，是致病因素，並使病人抵抗力下降。

5、忌性寒滑腸食物。如荸薺、甲魚、生梨、花生等物，性寒傷脾胃，易滑腸致瀉，故忌用。

6、忌辛熱刺激食物、韭菜、羊肉、辣椒、鮮辣椒粉和濃茶、酒、各種咖啡飲料，都是強烈的刺激品，致血管痙攣收縮，使粘膜充血、水腫、破損，故忌用。

另外，在恢復好轉期間的患者，由於腸胃較弱，仍應禁食生冷、堅硬、寒涼、滑膩之物，如涼拌蔬菜、豆類、冷飲、酒類、瓜果等。

【預防痢疾】

1、搞好環境衞生，加強廁所及糞便管理，消滅蒼蠅孳生地，發動羣眾消滅蒼蠅。

2、加強飲食衞生及水源管理，尤其對個體及飲食攤販做好衞生監督檢查工作。

3、對集體單位及托幼機構的炊事員、保育員應定期檢查大便，做細菌培養。

4、加強衞生教育，人人做到飯前便後洗手，不引生水，不吃變質和腐爛食物，不吃被蒼蠅沾過的食物。

5、不要暴飲暴食，以免胃腸道抵抗力降低。

6、做好消毒隔離工作，食具要煮沸15分鐘消毒，病人的糞便要用1%漂白粉液浸泡後再到入下水道。

7、保護易感人羣，近年來使用志賀菌依鏈株減毒活菌苗口服，可產生IgA，以防止痢菌菌毛貼附於腸上皮細胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。

也有學者採用X線照射及氯黴素或亞硝胍誘變等不同方式獲得減毒變異株，用於主動免疫，已獲初步效果。但總的來説，由於痢疾桿菌的亞型比較多，因此，製成特異性的疫苗難度較大。另外，病癒後機體產生的特異性免疫持續時間也不長，因此，最重要的預防措施還是切斷傳播途徑。

急性菌痢應與急性胃腸炎、阿米巴痢疾、等鑑別，中毒型菌痢應與鑑別，慢性痢疾應與結腸癌、等鑑別。細菌性食物中毒多集體發病，起病急、病程短、嘔吐劇烈、水樣便。流行性乙型腦炎的流行季節、臨牀表現與急性重型、中毒型菌痢相似。應及早作鹽水灌腸，採取大便標本作鏡檢及細菌培養，以明確診斷。阿米巴痢疾起病一般緩慢，少有毒血癥症狀，裏急後重感輕，便次較少，要注意與菌痢相區別。其腹痛以右側為主，典型者有果醬樣大便，糞鏡檢見紅細胞成堆，而白細胞少，可找到阿米巴滋養體。乙狀結腸鏡檢查所見兩者不同，於病變部位取材檢查病原體也不相同。對慢性腹瀉患者，應想到直腸癌的可能性，及時作肛門指檢及乙狀結腸鏡檢查以明確診斷。

（一）阿米巴痢疾（又稱腸阿米巴病）其鑑別見下表。

（二）沙門菌腸炎 　鼠傷寒桿菌、腸炎桿菌等常為其病原，其胃腸型主要臨牀症狀同急性非典型型菌痢相似，但糞便多樣化，一般抗菌藥物療效差，糞便培養可分離出沙門菌，或從該病的敗血症型患者血中培養出致病菌。

（三）副溶血性弧菌腸炎 　此種腸炎由副溶血性弧菌（嗜鹽桿菌）引起。為細菌性食物中毒中常見的一種類型。其臨牀特徵：有進食海產品或醃漬食品史；同餐者同時或先後迅速發病；主要症狀為陣發性腹部絞痛、噁心、嘔吐，多無裏急後重；糞便呈粘液血性、血水或洗肉水樣，有特殊臭味；取患者吐瀉物或可疑食物進行細菌培養有確診價值。

（四）霍亂與副霍亂　 病前一週來自疫區，或者與本病患者及其污染物有接觸史。突然起病，先瀉後吐，常無噁心腹痛等症狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重症病例可致外周循環衰竭。糞便或漚吐物中檢出霍亂弧菌或愛爾託弧菌。

（五）空腸彎曲菌腸炎 　該病於發達國家發病率高，甚至超過菌痢，主要臨牀表現與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關節痛、背痛等症狀。糞便在微需氧或厭氧環境中培養可檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。

（六）病毒性腸炎 　多由輪狀病毒、Norwalk病毒年致急性腸道感染，有其自限性，消化道症狀輕，糞便鏡檢無特殊，電鏡或免疫學方法查及病毒或病毒顆粒可確診，雙份血清特異性抗體效價4倍以上增長有診斷意義。

此外急性菌痢應同腸套疊、耶爾森菌病、產腸毒性大腸桿菌腸炎、類志賀毗鄰單胞菌腹瀉、親水單胞菌腹瀉等疾患相鑑別。

同中毒性菌痢應與下列病症相鑑別：

（一）高熱驚厥　 此症多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反覆發作史，常可尋找出引起高熱驚厥的病因及誘發因素。一經退熱處理後驚厥即隨之消退。

（二）中毒性肺炎 　此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克肺炎症狀與體徵，出現較早，胸部X光片提示肺部感染證據。無典型腸道感染的臨牀表現。糞便（包括肛試）檢查無特殊發現。

（三）流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）　夏秋季節發生的中毒性菌痢需同乙腦相鑑別。乙腦的中樞神經系統症狀出現有個過程，其極重型亦需2～3天，較中毒生菌痢為晚。糞便（包括肛試與灌腸）鏡檢無異常；細菌培養陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。

（四）腦型瘧疾 　需與腦型毒痢相鑑別。來自疫區，結合發病季節，以間歇性突發性發冷、發熱、出汗後退熱的臨牀特徵，血片或骨髓片中找到瘧原蟲可確診。

（五）脱水性休克 　主要因頻繁吐瀉史所致低血容量性休克。先有脱水，後發生休克。脱水一旦被糾正休克即隨之糾正。

（六）重度中暑 　有高温接觸史。肛温超高熱，皮膚灼熱無汗，可伴抽搐、昏迷等神經系統症狀，但無定位體徵。將患者移至陰涼通風處，病情可迅速緩解。外周血象、糞便與腦脊液檢查無異常。

（一）慢性阿米巴痢疾 　其鑑別要點與急性期大致相同。

（二）慢性非特異性潰瘍性結腸炎　此病患者一般狀況較差，症狀遷延不愈，抗生素治療無效。糞便培養多次均無致病菌。腸粘膜出血點、質脆，接觸易出血。鋇灌腸或全消化道鋇透檢查，腸粘膜皺紋消失，晚期結腸袋消失，結腸變短，管腔狹窄為其特徵。

（三）腸結核 　多繼發於肺結核，痰抗酸染色或24小時痰濃集法可查見結核桿菌，腸道病變多在回盲部，故右下腹壓痛或捫及腫塊，鋇劑灌腸X線檢查有助於診斷。

（四）直腸癌、結腸癌 　多見於中老年人，併發局部感染時酷似菌痢，需依據肛門直腸指診、腸鏡及腸粘膜活檢等手段確診。

（五）腸道菌羣失調 　由於濫用抗藥物或者廣譜抗藥物使用時間較長，易引起菌羣失調。主要為腸道桿菌減少或消失，代之金葡萄、真菌（主要為白色念珠菌）及某些革蘭陰性菌或厭氧菌感染，表現炎腹瀉不愈，大便性狀可因病原不同而異，以乳幼兒、年老體弱者多見。 ^[1]