革蘭陰性菌

革蘭陰性菌泛指革蘭氏染色反應呈紅色的細菌。在革蘭氏染色實驗中，首先添加了龍膽紫（crystal violet），再添入另一種復染染料，通常使用番紅（safranin）或品紅（fuchsine），從而將所有的革蘭氏陰性菌染成紅色或粉色。通過這種測試我們可以區分兩種細胞壁結構不同的細菌。革蘭氏陽性菌在反應後的除色溶液中將呈現龍膽紫的顏色。

無論陽性菌還是陰性菌都有桿菌和球菌。葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌是臨牀最為常見的病原菌，葡萄球菌屬於革蘭陽性球菌，大腸桿菌屬於革蘭陰性菌中的腸桿菌科，除大腸桿菌以外，臨牀較常見的腸桿菌科細菌還有變形桿菌、沙門氏菌、克雷白桿菌；綠膿桿菌屬於假單胞菌，為非發酵菌，是臨牀常見的較耐藥革蘭陰性桿菌 ^[1]  。

有鞭毛

有菌毛和微莢膜，不形成芽胞

嗜肺軍團菌引起軍團菌病，多流行於夏秋季節，治療不當，死亡率可達15%。

革蘭氏染色反應是細菌分類和鑑定的重要性狀。它是1884年由丹麥醫師Gram創立的。革蘭氏染色法（Gram stain）不僅能觀察到細菌的形態而且還可將所有細菌區分為兩大類：染色反應呈藍紫色的稱為革蘭氏陽性細菌，用G+表示；染色反應呈紅色（復染顏色）的稱為革蘭氏陰性細菌，用G-表示。

細菌對於革蘭氏染色的不同反應，是由於它們細胞壁的成分和結構不同而造成的。革蘭氏陽性細菌的細胞壁主要是由肽聚糖形成的網狀結構組成的，在染色過程中，當用乙醇處理時，由於脱水而引起網狀結構中的孔徑變小，通透性降低，使結晶紫-碘複合物被保留在細胞內而不易脱色，因此，呈現藍紫色；革蘭氏陰性細菌的細胞壁中肽聚糖含量低，沒有磷壁酸，其細胞壁中游肽橋、肽尾和雙糖形成的網狀結構較為疏鬆，而脂類物質含量高，當用乙醇處理時，脂類物質溶解，細胞壁的通透性增加，使結晶紫-碘複合物易被乙醇抽出而脱色，然後又被染上了復染液（番紅）的顏色，因此呈現紅色 ^[2]  。

革蘭氏陽性細菌：金黃葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、利斯特菌等

革蘭氏陰性桿菌：克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌等

主要是各種抗生素。但由於日益嚴重的抗藥性，許多抗生素已失去往日的輝煌，如青黴素等。而且對於革蘭陰性菌，如使用抗生素不當，會加重病情的發展。因為革蘭陰性菌的多聚糖外還有一層外膜，外膜由特異多糖，核心多糖和脂類A組成。而脂類A是內毒素的毒性部分和主要成分，若亂用抗生素，會破壞特異多糖和核心多糖，使得脂類A暴露，釋放內毒素，加重病情。不少醫生也在亂用抗生素，患者應當去正規醫院接受治療與用藥。

重症肺炎患者因常伴有基礎疾病，往往預後不佳，死亡率高，而抗感染對其治療至關重要，本次研究發現，重症肺炎的主要致病菌是革蘭陰性菌，佔74.8%，其中銅綠假單胞菌位於首位，表2中可看到該菌除頭孢吡肟（25.0%），哌拉西林-三唑巴坦（27.8%），頭孢他啶（27.8%），亞胺培南（30.5%），環丙沙星（33.3%）以外，對其他各藥均耐藥嚴重，銅綠假單胞菌可通過多種機制產生耐藥，包括與酶的修飾作用，膜孔蛋白丟失，靶位改變以及反泵作用 ，還認為此菌表面可產生生物被膜，而大環內酯類藥物可抑制中的藻酸鹽的合成，從而使抗生素對銅綠假單胞菌的滲透力增強。而氟喹諾酮類被認為是對生物被膜滲透性最佳的抗生素。值得關注的是，銅綠假單胞菌可以長期處於帶菌狀態，在對重症肺炎的診治過程中，曾有2例氣管插管患者，氣管吸出痰標本以及肺灌洗液多次培養均為銅綠假單胞菌，但按照其藥敏實驗結果，規則使用抗銅綠假單胞菌藥物治療後，患者臨牀症狀無改善，複查痰培養仍為銅綠假單胞菌，故認為，即使患者多次培養均為銅綠假單胞菌，但治療者仍應結合患者的臨牀情況、痰液的變化綜合判斷究竟此菌是帶菌狀態，還是感染狀態，對降低銅綠假單胞菌對各種抗生素的耐藥率也有很大意義。

鮑曼不動桿菌共分離出16株，除亞胺培南和阿米卡星以外，對其他抗生素的耐藥率高達43.8%～93.8%，這與其耐藥機制複雜多變有關，此外，因此菌生命力很強，容易造成感染爆發流行。治療上首選亞胺培南，必要時可聯用氨基糖甙類藥物。而酶抑制劑舒巴坦對不動桿菌有獨特的抗菌活性，故治療上可選用含舒巴坦的複合製劑。

本次研究發現，大腸埃希菌，腸桿菌屬，肺炎克雷伯菌的ESBLs的檢出率最高，分別是55.6%，40.0%和25.0%，對這三種細菌抗菌活性最高的是亞胺培南，哌拉西林—三唑巴坦和頭孢吡肟，對產ESBLs菌而言，不同的ESBLs對不同的三代頭孢菌素具有不同的活性，某些ESBLs能賦予細菌對所有B-內酰胺類抗生素高水平的耐藥，而僅輕微提高耐藥性，而頭孢噻肟和頭孢他啶則是識別不同ESBLs的最佳底物。亞胺培南是治ESBLs菌的首選藥。

嗜麥芽窄食單胞菌也是重症肺炎較常見的多重耐藥致病菌，本次監測，除對左氧氟沙星（33.3%）外，對其他抗生素均耐藥嚴重，因其外膜通透性低，且可誘導B-內酰胺類L2、L1存在，所以對B-內酰胺類抗生素，氨基糖甙類，碳青黴烯類均高度耐藥，故該菌的感染已成為臨牀治療的難題，研究發現，複方磺胺甲惡唑和替卡西林-棒酸是治療嗜麥芽窄食單胞菌感染最為有效的藥物。

近年來，因廣譜抗生素的廣泛使用，使革蘭陰性菌如銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的感染日益增加，這些致病菌的耐藥嚴重，則是重症肺炎治療困難，死亡率高的主要原因之一。在重症肺炎治療上，宜採用抗生素降階梯療法策略，抗菌譜應儘可能覆蓋所有致病菌，可經驗性優先選用亞胺培南、哌拉西林—三唑巴坦和頭孢吡肟，加酶抑制劑的第三代頭孢菌素以及新喹諾酮類，獲得細菌學結果後，再根據藥敏結果和臨牀情況，改用針對性強的抗生素及降階梯治療。同時必須注意對ESBLs的檢測，加強監控和管理，防止ESBLs菌株的擴散和爆發流行。