病毒性皰疹

HSV屬皰疹病毒科α亞科。依據抗原性不同分為I型（HSV-I）和Ⅱ型（HSV-Ⅱ），兩型均含脂質包裹的雙鏈DNA，外有包膜，形成直徑約150~200nm的磚形結構。HSV可存在於感染者的皰液、口鼻和生殖道分泌物中。HSV對外界抵抗力不強，56℃加熱30分鐘、紫外線照射5分鐘或乙醚等脂溶劑均可使之滅活。 ^[1] 

病毒顆粒中病毒蛋白至少由30種多肽組成，其中位於包膜的多肽有gB、gC、gD、gE、gC gl、gK、gM等，它們與病毒的吸附、入侵和刺激機體產生特異性免疫應答有關。其中 gB和gD與病毒吸附於宿主細胞有關，gD可誘導機體產生保護性抗體，gG是型特異性蛋白，誘導產生的抗體可以用於檢測並區分HSV-I和HSV-Ⅱ感染。兩型病毒基因組在核苷酸序列、框架結構、編碼蛋白及功能上存在較大的同源性，故感染後可產生交叉保護性免疫。 ^[1] 

單純皰疹由單純皰疹病毒（分為Ⅰ型和Ⅱ型）引起，人體是其唯一自然宿主，當機體抵抗力下降時，促進本病發生，病理上表現為表皮內水皰、表皮壞死、多核上皮鉅細胞、嗜酸性核內包涵體和顯著中性白細胞及淋巴細胞炎症浸潤。帶狀皰疹是由於體內潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒被激活，這種病毒自首次感染患者後，長期潛伏於機體神經細胞中，免疫功能低下時誘發，其組織病理與前者相似，但後者炎症較前者重。

單純皰疹在臨牀上分為原發型和復發型兩種，原發型表現為皰疹性齒齦口腔炎、皰疹性外陰道炎、接種性單純皰疹，皰疹性濕疹、播散性單純皰疹、新生兒皰疹等， 復發型有口唇皰疹（顏面皰疹）、生殖器皰疹、皰疹病毒Ⅱ型感染症、複發性皰疹性角膜結膜炎等。帶狀皰疹起病突然或先有痛感，損害為炎性紅斑上發生羣集性綠豆大小水皰，間有出現丘疹、大皰或血皰，各羣之間皮膚正常，皮疹常沿外周神經作帶狀分佈，單側性多見，以肋間神經和三叉神經區多見，其交是上肢臂叢神經和下肢坐骨神經區，偶可影響眼部，引起角膜炎、虹膜炎、全眼球炎等，病程2～3月或更久，局部淋巴結常腫大，有壓痛，嚴重者可發熱，並有不同程度疼痛感。

HSV後能迅速產生免疫力，病變只侷限於皮膚粘膜表面，而免疫功能尚未發育成熟的新生兒及有免疫功能缺陷的人（如器官移植、接受免疫抑制劑和抗腫瘤治療的病人）發生HSV感染時，病變常擴散至全身，如腦、肝、肺、眼、腎上腺和皮膚粘膜等部位，病情重，病死率高。在皮膚有廣泛性損傷如濕疹、燒傷時，HSV感染常表現為皮膚粘膜的泛發性皰疹，並能引起全身性播散病變，病情嚴重。患生殖器皰疹的孕婦，HSV通過子宮頸上行感染傳給胎兒，造成先天性感染，引起死胎、流產、早產和先天性畸形，在分娩時病毒亦可通過產道造成新生兒感染。HSV感染的潛伏期為2～12天，平均6天，不同的臨牀類型可有不同的臨牀表現。

根據皮膚粘膜交界處的簇集性水皰羣，自覺症狀輕，皮損片面有灼熱感。病程短、重複再發，在發熱或胃腸功效紊亂時發生，即可診斷。

單純皰疹全身治療當採取對症，抗病毒和免疫治療，局部治療以乾燥、收斂、預防感染為原則，忌用皮質類固醇激素軟膏，因可抑制血清中干擾素。

帶狀皰疹亦應採用全身和局部療法，原則為抗菌素病毒、消炎、止痛、保護局部，防止繼發感染、縮短病程等。

局部用藥

抗病毒劑：40%皰疹淨二甲亞碸溶液、阿昔洛韋、酞丁胺、皰立消等。

抗菌止癢劑：樟腦、龍膽紫、爐甘石洗劑等。防感染藥抗生素類

內用

抗病毒劑：阿昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、干擾素誘導劑等。

免疫製劑：左旋咪唑、轉移因子等。

全身用藥

止痛劑：顱痛定、安乃近、卡馬西平、阿米替林、多慮平、丙咪嗪、酰胺咪嗪、苯妥因鈉、賽庚定、泰爾登等。

抗病毒劑：嗎啉胍、阿糖胞苷、無環鳥苷等。

免疫製劑：轉移因子、胎盤球蛋白、丙球免疫血清等。

外用

止痛劑：1%達克羅寧、5%苯唑卡因、1%磷乙酸、皰立消等。

對於病毒性皰疹的治療，目前還有很多問題沒有解決，治療還不能徹底清除病毒，阻止疾病的復發。目前治療分一般性治療、抗病毒治療及中醫中藥治療，這些治療都是必要的。一般性治療事實上是對症治療，而抗病毒治療是對因治療，中醫中藥治療多通過辨證施治，標本兼治，有效地阻止復發。

⑴口服，0.2g/次，1次/4小時或1g/d，分次給予。療程據病情而定，幾天到半年不等。腎功能不全者酌減量。

⑵靜滴，5mg/次，加入5%～10%葡萄糖注射液中，滴注時間1小時，每8小時1次，連續7天，12歲以下兒童一次按0.25g/m²用量給藥。腎功能不全者減量；肌酐清除率每分鐘10～25ml/m²者減為每24小時1次；清除率每分鐘0～10ml/m²者減為2.5mg/kg，每24小時給藥1次。

不良反應及注意事項：靜滴給藥，偶見藥疹、噁心、出汗、低血壓、血尿及肌酸酐水平上升，停藥後恢復正常。口服無明顯不良反應，並用丙磺舒可使該品的排泄減慢，半衰期延長，體內藥物蓄積。

劑型與規格]片劑：0.2g/片，0.4g/片。膠囊劑：0.2g/粉。粉針：（凍幹鈉鹽），0.25g/支，0.5g/支。滴眼劑：0.1%，8ml/瓶。

阿糖腺苷（Vidarabine）

作用與用途：進入人體後，在細胞內磷酸化，生成一、二、三、磷酸鹽，繼而競爭性抑制病菌毒DNA聚合酶活性。

全內動態：靜滴後，在體內迅速去氮成為阿拉伯糖次黃嘌呤，並 迅速進入一些組織中。按10mg/kg劑量緩慢靜滴，阿拉伯糖次黃嘌呤的血漿峯值為3～6ug/ml，阿糖次苷為0.2～0.4ug/ml，阿拉伯糖次黃嘌呤形式為主自尿排泄，母體化合物只有1%～3%。腎功能不全者，阿拉伯糖次黃嘌呤在體內蓄積，其血漿濃度可為正常人的幾倍。阿拉伯糖次黃嘌呤的平均T1/2為3.3小時。

給藥方案：靜滴，10～15mg/kg.d，用5%葡萄糖注射液溶解，稀釋成0.7mg/ml滴入，8～12小時滴完，療程5～15天。帶狀皰疹：10mg/kg，連用5日，亦用葡萄溏注射液溶解。

不良反應及注意事項：有胃腸系統反應和神經系統反應，對肝腎功能有影響，抑制骨髓且可致畸胎，孕婦禁用，突出的不良反應為肌痛，噁心、嘔吐，食慾不振，無力、體重減輕、震顫。別嘌呤醇有黃嘌呤氧化酶抑制作用，使用權阿拉伯糖次黃嘌呤的消除減慢而蓄積，可致較嚴重的神經系統毒性反應。

劑型與規格：注射劑（粉針）：0.2g/瓶，0.5g/瓶，1g/瓶。注射液：1g:5ml。

幾種病毒性皰疹的治療

單純皰疹中醫稱為“熱瘡”，好發於皮膚與粘膜交界處，特別以口角、唇緣、鼻孔周圍等部多見，特點是在紅斑基礎上出現簇集的小水皰，多為一簇；皰液先透明後混濁，擦破後糜爛、出滋水、結痂，也可繼發感染。病程1－2周左右，愈後還可在原處復發。

手足口病多發生於學令前兒童，尤以一二歲嬰幼兒最多。水皰如芝麻大小，皰液呈珠白色，周圍繞以紅暈。主要發生在指（趾）的屈面、側緣及手掌足底；口腔粘膜及舌部小水皰易破潰形成潰瘍，自覺疼痛而影響進食，嬰幼兒常流涎。整個病程約一週，很少復發。

帶狀皰疹先有1~5天的局部皮膚刺痛，而後在面部或胸背部腰腹部出現多簇羣集性的小水皰，其分佈僅限於身體一側，排列成帶狀，疼痛往往劇烈。一週後水皰開始乾涸結痂，然後脱痂而愈，一般需2~3周時間。老年人可後遺神經痛。愈後可有永久的免疫力，故不再復發。

水痘好發於10歲以下兒童。水皰如綠豆大小，分佈以頭面部、軀幹、四肢近端為主；水皰初清澈如荷葉上的水珠，後變混濁，皰壁薄易破，常有瘙癢。經2－3天后水皰逐漸 乾涸結痂，1周後脱痂而愈。成人水痘全身症狀顯著，皮疹數較多，也更癢。

單純性皰疹（herpessimplex）是小兒時期常見病毒性感染，世界各地普遍存在，可見於局部如皮膚、口腔粘膜及角膜等處，也可引致全身性感染，威脅生命。

病原體為單純皰疹病毒（herpesvirushominis），含有DNA，與鉅細胞病毒、水痘帶狀皰疹病毒和EB病毒形態上類似。許多小動物如兔、豚鼠、棉鼠、小白鼠和田鼠均可發生感染。接種於兔角膜可致角膜結膜炎。可用雞胚、人羊膜細胞、人腎細胞、兔腎細胞及兔角膜細胞等進行組織培養，看到典型的細胞病變，以細胞的變性、凝集，典型的核內包涵體和鉅細胞為其特徵。已查明兩型抗原：① 單純皰疹病毒1型（HSV-1），主要感染口、唇的皮膚和粘膜以及中樞神經系統，偶可見於外生殖器。

② 單純皰疹病毒2型（HSV-2），一般與外生殖器感染和新生兒感染有關，偶見於口腔病變。此病毒廣泛寄生於人體，體表微傷和密切接觸為播散感染的主要因素。從患者的唾液、皮膚病變和大小便都能分離出病毒。特別在衞生條件差的家庭或託兒所中感染容易傳播。好發年齡為1~4歲，尤以生後第2年為發病高峯。無明顯季節性。

易感者體內無本病特殊抗體，可得原發性單純皰疹感染。病毒初次侵入人體後，發生暫時性病毒血症，但絕大多數患者（約90%以上）僅為隱性感染，不出現症狀。只有極少數出現臨牀症狀，包括齦口炎、皮膚皰疹、角膜結膜炎、外陰陰道炎、腦膜腦炎及內臟皰疹感染。由於病毒持續地存在體內（一般認為存留在周圍神經內），同時又有特異抗體，無論隱性或顯性患者，均成為人口中大部分帶病毒者。這些帶病毒者平時沒有病態，但當體力衰弱時，環境不良因素如發熱、日照、受傷、着涼、不消化、月經、精神煩惱或應用免疫抑制劑時，都可引起口唇、頰內和外陰部皰疹或反覆出現此類症狀，並播散病毒於易感接觸者。再發時一般缺乏全身症狀。

6個月以下的嬰兒，除早產嬰外，血清中常遞傳母體抗體，因而很少發病，即使發病，症狀也不顯著。1歲後此病較多，大都繼發於上呼吸道感染、肺炎、腸炎或其他急性傳染病的過程中。到了青年期，約90%都有血清抗體。

⒈潛伏期2～20日，平均6日。

⒉常見症狀齦口炎（herpeticgingivostomatitis）是小兒時期原發性感染中常見病型，大都見於頰內、口唇或牙齦，也可侵及口唇周圍的皮膚。起病時局部先呈充血，隨即發生圓形濾泡，其直徑約2mm，迅速破裂後成淺表潰瘍，內含微量纖維性滲出物。有時涉及舌和軟齶，亦可出現頜下及前頸淋巴結腫大，有壓痛。由於局部疼痛，往往表現煩躁和拒食。此外，一般症狀較少，但在原發性病例，特別在營養不良兒和免疫缺陷兒，病情較重，可出現脱水、酸中毒，熱度可高達39～40℃，熱程2～3天。經過3～4天后痛感大都減輕，再過2～6天自愈。局部淋巴結腫大持續較久，有時可延長2～3周。

⒊較少見症狀原發性感染也可在下列地點發生，但較少見。肺部感染非常少見。

⑴角膜結膜炎（keratoconjunctivitis）：先見眼瞼紅腫，出現小水泡。涉及角膜時出現樹狀的潰瘍及耳前淋巴結腫大。如病變限於結膜，大都在2周內恢復，但如角膜受損則可影響視力，甚至出現瘢痕，可致失明。

⑵外陰陰道炎（vulvovaginitis）：外陰部一般紅腫，出現3～4mm的淺平潰瘍，經過2周後形成幹痂。

⑶腦膜腦炎（meningoencephalitis）：皰疹性腦膜腦炎較少見，症狀可輕可重，輕者頗似良性無菌性腦膜炎綜合徵（參閲柯薩奇和埃可病毒感染章），重者出現言語困難、定向力障礙、共濟失調和植物神經系統功能紊亂，有些病例可見驚厥及一側癱瘓，往往發生視神經乳頭水腫，診斷上有時可與腦腫瘤混淆。

⑷皰疹性濕疹（eczemahepeticum，kaposi′svaricelliformeruption）：這是在嬰兒濕疹的基礎上感染單純皰疹病毒，可致瀰漫性水痘樣皮疹，其典型症狀為急性高熱起病，煩躁不安，繼以局部分批出現皰疹和膿皰疹，在數日內皰疹破裂，自發病後第8日左右結成幹痂，發熱自然消退。延至3周後痂蓋脱落，而原有的濕疹則繼續存在。以前，此症常需與濕疹痘鑑別。

⑸全身性感染：初生早產兒，營養不良嬰兒或細胞免疫缺陷病兒（包括白血病、其他惡性腫瘤病兒，或內臟移植病兒）均可發生皰疹病毒全身性感染。一般在出生後5～9天開始出現發熱（或體温低下）、進行性黃疸、肝脾腫大、嘔吐、嗜睡，繼以呼吸困難和循環衰竭。同時可出現驚厥等神經症狀。由於肝功能低下或血小板減少，可發生紫瘢。此類病例可以不侵犯身體表面，缺乏皮膚或粘膜皰疹，故診斷容易延誤。嚴重病例的病程短促，可在2～4天內死亡。還可併發綠膿桿菌敗血症。可從內臟分離出病原毒。

新生兒時期所見播散性皰疹感染，主要由於HSV-2型，HSV-1型比較少見。新生兒病例可於通過母親產道時得此感染，也可由家庭皰疹患者接觸傳染。

⑹再發性皰疹感染：體力衰退時出現的再發性病例遠較原發性者為多見，主要見於口唇，亦可見於其他皮膚及粘膜，一般不伴發熱或其他全身症狀，僅偶感不適或局部神經痛。皮疹從水泡轉成膿皰及結痂，發展迅速，並較原發性病例的病變為輕，局部淋巴結腫大亦少見。出現再發性病變時，血清特異性抗體一般保持原有水平，只有少數病例可見滴度增高。

⒈血象發生較重的齦口炎、腦膜腦炎或皰疹性濕疹時，白細胞總數略見增多。

⒉腦脊液檢查腦膜腦炎患者的腦脊液顯示淋巴細胞增多，蛋白量增加，而糖量正常，與其他類型的無菌性腦膜炎綜合徵相似。

⒊病毒學和血清學檢查詳見下文診斷及鑑別診斷條。

診斷原發性單純皰疹，根據下列幾點：

① 發熱及表現其他全身症狀的小兒，如同時出現小泡狀皮疹，應疑及本病。特別要重視口唇及其附近的皮膚和粘膜，如見頰內和牙齦發生小濾泡或小潰瘍，更屬可疑。

② 可從局部病變（包括水泡液、咽拭子、腦脊液等）在4天內分離病原毒。如無條件作病毒分離，可將水泡內容物接種於兔的角膜劃痕，如檢查角膜細胞塗片時看到典型的嗜酸性包涵體，可證實診斷。

③ 從皰疹或潰瘍採取刮除物標本，塗片作鏡檢，以蘇木紫和伊紅染色可見典型的核內包涵體和多核鉅細胞，也可利用免疫熒光技術或電鏡檢查證實病原體。

④ 雙份血清檢查抗體對原發性感染很有幫助，一般可見痊癒期抗體滴度超過急性期水平四倍或更高。

單純皰疹性口炎須與腸道病毒所致的皰疹性咽峽炎鑑別，後者流行於夏秋季，以驟起發熱、拒食、流涎與吞嚥時疼痛為主，偶見嘔吐與腹瀉，其口腔病變主要出現在咽峽及軟齶，不象單純皰疹那樣涉及頰內粘膜、舌及牙齦，因此鑑別較易。此外，還要與波及口唇和鼻孔口的傳染性膿皰病、侷限於外陰部的白色念珠菌外陰陰道炎等相區別。

⒈一般治療保持口腔和皮膚清潔狀態，必要時局部可塗抹中藥錫類散，偶可給全身性止痛劑，發生脱水、酸中毒時應考慮適當的液體療法。抗生素並不影響皰疹感染的病程發展，但在繼發細菌性感染時可短時期應用。曾用大劑量丙種球蛋白治療新生兒病例，未見確效。腎上腺皮質激素治療急性皰疹性角膜結膜炎，不論全身或局部使用，均可加重病情。

⒉特異治療

⑴皰疹淨：將0．1%皰疹淨（idoxuridine，IDU）溶液治療角膜結膜炎，白天每小時滴眼1次，夜間每2～3小時1次，每次1～2滴，奏效迅速。在局部症狀消失後，仍應繼續用藥數日。IDU雖不能殺滅皰疹病毒，但可阻礙DNA的合成，阻止病毒繁殖。角膜炎的自然恢復期為2周，經IDU治療後約在3天內見效。皰疹淨不能預防感染復發。

⑵阿糖腺苷：對皰疹病毒性腦炎或新生兒皰疹病毒感染的早期病例使用阿糖腺苷（adeninearabinoside，vidarabine，ara-A），療效顯著，但必須在腦炎病例發生昏迷之前方可見效。其劑量為15mg/（kg·d），靜脈點滴，每日滴12小時，連續10日。如在神經症狀開始出現後3天之內隨即給藥，對播散型病例亦能控制，可減低病死率和神經後遺症。此藥對新生兒病例，可明顯減少病死率。對皰疹性角膜炎亦有效，但以此藥對再發性唇部皰疹病例作局部治療並無功效。阿糖腺苷比阿糖胞苷（cytosinearabinoside，ara-C）為優，後者有免疫抑制作用，並對骨髓有毒性反應，而前者很少副作用。但阿糖腺苷治療晚期病例均無效。還應注意有時全身症狀在皮疹前出現，不宜等待典型皮疹才開始治療。

⑶無環鳥苷（acyclovir，acycloguanosine）：比ara-C療效更高，早期病例僅有嗜睡而無昏迷者使用無環鳥苷〔30mg/（kg·d），分3次靜注，連用10～12天〕可降低單純皰疹病毒腦炎的病死率。

帶狀皰疹（HerpesZoster）是一種病毒性感染，又稱腰纏火丹、串瘡、蜘蛛瘡等。

本病是水痘--帶狀皰疹病毒（VZV）所引起的。目前認為帶 狀皰疹和水系同一病引起的不同臨牀表現。初次感染VZV後，臨牀上表現為水痘（兒童多見）或呈隱性感染，此後病毒侵入感覺末端，再經過移動並持久地潛伏於脊髓後根神經節的神經元中。免疫功能低下時，如某些傳染病、惡性腫瘤、全身紅斑狼瘡、外傷、放射治療、使用某些藥物（如砷劑、免疫抑制劑等），尤其是神經系統障礙時，均可導致病毒的再活動，激發本病。

好發於春秋季節，成人多見。發疹前往往有發熱、倦怠、食不振等前驅症狀，經1-3天后，患處皮膚潮紅，進而出現多數成羣簇集的粟至綠豆大的丘皰疹，迅速變為水皰，皰壁緊張發亮，內容透明澄清，互不融合。皮疹沿皮神經分佈，單側發疹，不超過體表正中線，多呈不規則帶狀排列。常見於肋間神經、頸部神經、三叉神經及腰骶神經支配區，如顏面、頸、胸背、腰腹部，亦可侵犯眼、耳、口腔及陰部粘膜、神經痛為本病特徵之一，可於發疹前或伴隨發疹出現。疼痛沿受累神經去配區域放射。老年患者常於損害消退後遺留較長時間的神經痛。病程約需1-2周，愈後可後遺暫時性色素沉着，不留疤痕，亦可因水皰破潰破形成糜爛或繼發感染。少數臨牀表現不典型，常見的有：

⒈不全型帶狀皰疹（頓挫型），僅出現紅斑、丘疹、不發生典型水泡。

⒉大皰型帶狀皰疹，可形成豌豆至櫻桃大的水皰。

⒊出血性帶狀皰疹，皰內容為血性。

⒋壞疽型帶狀皰疹，皮疹中心發生壞疽，結成黑色痂不易剝離，愈後遺留疤痕。

⒌播散型帶狀皰疹，在惡性腫瘤或年老弱的患者，在局部發疹數日內，全身出現類似水痘樣發疹，常伴有高熱，可併發肺、腦損害，病性嚴重，可致死亡。

⑴眼帶狀皰疹

眼帶狀皰疹為散發，以9-11月分發口香糖多見。臨牀所見眼帶狀皰疹伴有同側三叉神經第一支受累，可見眼瞼紅腫、結膜充血、水皰及痂皮，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎，後因疤痕形成失明。嚴重者可發生全眼球炎、腦炎、甚至死亡。

⑵耳帶狀皰疹

又稱Remsay-Hunt綜合症，是由於VZV侵犯面神經及聽神經所致，臨牀特點為耳部急劇疼痛和同側面癱，間伴重聽、眩暈等。可伴有發熱、局部淋巴結腫脹和肋腺炎。

⑶帶狀皰疹性腦膜炎

系病毒直接從脊髓神經前、後根向上逆行侵犯中樞神經系統所致。大多見於顱神經頸、或上胸脊髓神經節段受侵的患者。表現有頭痛嘔吐、驚厥或其它進行性感覺障礙，尚可有共濟失調及其它小腦症狀等。

⑷內臟帶狀皰疹

病毒由脊髓後根侵及交感神經及副交感神經的內臟神經纖維，引起胃腸或泌尿症狀，當侵犯胸膜、腹膜時，則發生刺激症狀甚或出現積液。

單純皰疹、帶狀皰疹的鑑別：

單純皰疹好發於皮膚粘膜交界處，不沿神經分佈，常有反覆發作，多見於發熱性疾病、胃腸功紊亂及月經不調等患者。

帶狀皰疹起病突然或先有痛感，損害為炎性紅斑上發生羣集性綠豆大小水皰，間有出現丘疹、大皰或血皰，各羣之間皮膚正常，皮疹常沿外周神經作帶狀分佈，單側性多見，以肋間神經和三叉神經區多見，其交是上肢臂叢神經和下肢坐骨神經區，偶可影響眼部，引起角膜炎、虹膜炎、全眼球炎等，病程2～3月或更久，局部淋巴結常腫大，有壓痛，嚴重者可發熱，並有不同程度疼痛感