帶狀皰疹

帶狀皰疹起病往往由於兒時患過水痘而致水痘-帶狀皰疹病毒潛伏在身體裏，當成人抵抗力下降時，潛伏的病毒“甦醒”而再度活躍，且沿着感覺神經感染，發展為帶狀皰疹。

病毒再次激活的確切原因還不清楚，一般認為與免疫力下降有關。激活後的病毒會繁殖，然後損傷神經引起神經痛，也會出現皮疹。

水痘-帶狀皰疹病毒只生存在人類。曾患水痘的成年人體內“潛伏”有水痘-帶狀皰疹病毒，一般潛伏在脊髓後跟神經節或顱神經感覺神經節裏面，帶病毒再次“激活”時就可以引起帶狀皰疹。

潛伏的病毒被激活之後，會沿着神經活動，轉移到神經支配區域的皮膚裏面，進行大量的複製，產生帶狀皰疹的水皰等皮疹。病毒使神經發生炎症和（或）壞死，引起神經痛。

帶狀皰疹的最大危險因素是年齡，特別是超過50歲的人羣，容易得帶狀皰疹。

如果免疫系統出現問題，人對疾病和感染的免疫力會下降。HIV感染或艾滋病、惡性腫瘤、使用免疫抑制藥物或化療藥物，這些患者就比較容易出現帶狀皰疹。

此外，細胞免疫缺陷、機械性創傷、近期精神壓力大或者過度勞累等情況也可能是發生帶狀皰疹的誘因或者危險因素。

帶狀皰疹主要症狀是疼痛，隨後出現皮疹，主要是丘皰疹和水皰。身體任何部位都可發病，如胸部、腹部及四肢，當累及頭、面（特別是眼睛）時症狀最重。

出現帶狀皰疹之前部分人有乏力、低燒、頭痛等全身性症狀，受影響的皮膚可能提前出現燒灼感或疼痛等異常感覺。這些症狀持續1~5天。

前驅期之後受影響的皮膚常出現成簇的丘皰疹和水皰，大小不定，水皰皰壁緊張發亮，裏面液體澄清，外周有紅暈。

水皰等皮疹沿着單側神經支配的區域分佈，好發部位依次為肋間神經、顱神經和腰骶神經支配區域。典型的是帶狀分佈，並且不越過身體的中線到對側。

水皰後續會結痂，一般需要7~14天時間。所有的皮疹通常會在2~4周內消退，但老年人消退時間相對較長。皮疹消退後可能有暫時性淡紅斑、色素沉着或者瘢痕。

出皮疹期間一般會有疼痛，可以是鈍痛、抽搐痛或跳痛等，一般是陣發性，個別時候是持續性，衣物摩擦或接觸會使疼痛加劇，年老體弱的患者疼痛更為明顯。出疹後持續至少3個月的疼痛稱之為帶狀皰疹後遺神經痛，詳見“併發症”部分介紹。

包括眼帶狀皰疹，耳帶狀皰疹，頓挫型帶狀皰疹，無疹性帶狀皰疹和播散性帶狀皰疹等。

帶狀皰疹初發病時往往不引起重視，未出現皮損時常不會主動到皮膚科就診，從而延誤病情。

早期治療可能有助於降低症狀的嚴重程度，或者降低出現相關併發症的風險。

如果是在懷孕期間或免疫力下降的時候接觸了水痘或帶狀皰疹患者，並且之前沒有得過水痘，沒有症狀也應去醫院就診諮詢。

醫生通常能夠根據症狀和皮疹的外觀、分佈等診斷帶狀皰疹。通常不需要進行其他實驗室檢查。如果有以下情況，則可能需要一些其他檢查手段：

在臨牀上，醫生多依據疾病的臨牀信息即可進行診斷，主要診斷依據包括成簇的水皰、排列呈帶狀或近似帶狀、沿着周圍神經分佈、單側性、伴有神經痛等特點。特殊情況也會參考一些檢查結果。

皮膚科、疼痛科、眼科、耳鼻喉科等。

大多數患者是在皮膚科就診。如果眼睛受累明顯，可能需要看眼科。如果有耳痛和耳部相關症狀，可能需要看耳鼻喉科。如果皮疹消退，遺留有長期/反覆的疼痛，可能需要看疼痛科。

該病根據典型臨牀表現即可做出診斷，通常不需要進行相關檢查。如果需要，可能會涉及的檢查項目是：

帶狀皰疹皮疹需要與下列疾病進行鑑別：

沒有皮疹、只有神經痛的帶狀皰疹需要與下列疾病進行鑑別：肋間神經痛、肋軟骨炎、胸膜炎、闌尾炎、坐骨神經痛、尿路結石、偏頭痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮後神經痛、脊神經根性疼痛、椎體腫瘤轉移性疼痛和膽囊炎等。臨牀上一般用排除法，如果這些疾病均不確診，可考慮帶狀皰疹。

眼部帶狀皰疹需要與潰瘍性角膜炎和急性閉角型青光眼進行鑑別，需要請醫生進行檢查後做出判斷。

帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛、縮短皮疹持續時間、防止皮疹擴散、預防或減輕併發症。強調“儘早、規範”，主要進行的是系統性的抗病毒、止痛和減少併發症等藥物治療。

儘可能保持皮疹的清潔和乾燥，這有助於降低皮疹感染細菌的風險。

穿着寬鬆的衣服，有助於減少摩擦和水皰破裂的風險。如果水皰有滲液，可以使用冷敷（用自來水冷卻過的布或毛巾），每日數次，能夠舒緩皮膚並保持皮膚的清潔。

爐甘石洗劑對皮膚有舒緩、冷卻效果，可用於緩解可能有的瘙癢。紫外線、紅外線等局部照射，可以促進水皰乾涸和結痂，對緩解疼痛也可能有一定的幫助。

有幾種抗病毒藥物可用於治療帶狀皰疹，縮短疾病的病期和嚴重程度。在帶狀皰疹出現72小時內開始抗病毒治療，可有效減少病毒的複製，可以降低帶狀皰疹後神經痛發生的概率。但不代表超過72小時之後就不能使用了，如果發病72小時後，還有新的皰疹出現的人，需要繼續抗病毒治療。如果發病72小時後，沒有新的皰疹出現，或皰疹已經結痂的人，就沒必要抗病毒治療了。

系統抗病毒藥物最常見的是阿昔洛韋（acyclovir，每天5次，每次800mg）、伐昔洛韋（valacyclovir，每天3次，每次1000mg）或泛昔洛韋（famciclovir，每天3次，每次250mg）。阿昔洛韋是最便宜的抗病毒藥物，但每日用藥頻率和總劑量要高於其他藥物。

另一類藥膦甲酸鈉（foscarnet）是無機焦磷酸鹽的有機類似物，可在病毒特異性DNA聚合酶的焦磷酸鹽結合位點選擇性抑制病毒活性，按每次每千克體重40mg給藥，每8小時一次，靜滴時間不得小於1小時，連用2～3周或直至治癒。

溴夫定（brivudine）是最新的抗皰疹病毒藥物，抑制胸苷激酶從而控制病毒複製。與阿昔洛韋比較，溴夫定（125mg，1次/d）可縮短張力性水皰結痂時間，更快控制病毒複製，縮短帶狀皰疹後遺神經痛時間。溴夫定比泛昔洛韋和伐昔洛韋能更好地緩解疼痛。

局部外用抗病毒藥物包括：阿昔洛韋乳膏/滴眼液、更昔洛韋眼用凝膠/眼膏、噴昔洛韋乳膏、膦甲酸鈉乳膏、干擾素凝膠/眼膏等，塗於水皰及潰破處，具體按説明書使用。

對於輕中度疼痛，考慮用對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥或曲馬多。中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調節劑加巴噴丁、普瑞巴林等。

目前關於是否使用糖皮質激素治療帶狀皰疹還有爭議。普遍觀點認為在帶狀皰疹急性發作早期系統應用糖皮質激素並逐步遞減可以抑制炎症過程，縮短急性疼痛的持續時間和皮疹癒合時間。尤其對於以下情況可以考慮用糖皮質激素：

年齡大於50歲；

出現大面積皮疹及重度疼痛；

累及頭面部的帶狀皰疹；

皰疹性腦膜炎；

內臟播散性帶狀皰疹。

中醫學認為帶狀皰疹早期主要是濕熱困阻、濕毒火盛，後期主要是火熱傷陰、氣滯血瘀或脾虛失運，餘毒未清。治療上，有多種中藥或針灸等方法，不過大部分中醫治療方案缺乏大規模臨牀研究證明其療效和安全性。

局部熱療（如低能量氦氖激光治療）可能有促進皮疹消退的作用。

帶狀皰疹的皮疹大多數情況下會在2~4周內好轉，大多數帶狀皰疹都能痊癒，沒有併發症。在免疫力下降的人羣中，疾病可能更嚴重，持續時間更長。帶狀皰疹恢復之後，人可以獲得比較持久的免疫，故一般不會再發。

帶狀皰疹很少危及生命，70歲以上的帶狀皰疹患者死亡率約為1‰。如果新生兒在出生時接觸了水痘-帶狀皰疹病毒，並且沒有母親的抗體保護，病毒感染可能致命。

帶狀皰疹可能引起其他問題，例如皮膚感染、眼睛受累、耳朵受累、疼痛等，最常見的是帶狀皰疹後遺神經痛。可能還有更為嚴重的腦炎、腦膜炎或內臟播散等併發症，這些多發生在本身就有非常嚴重的基礎疾病患者，如艾滋病晚期、腫瘤晚期等，其治療方案可由相應科室醫生評估後提出。

帶狀皰疹皮疹出現後至少持續3個月的疼痛定義為帶狀皰疹後遺神經痛。主要發生在高齡人羣和免疫力低的患者。10%~15%的帶狀皰疹患者會發生帶狀皰疹後遺神經痛，60歲以上的患者佔這些病例的50%。

大多數疼痛隨時間逐漸改善，通常會在數週到數月內消失。30%~50%的患者疼痛會持續1年以上，部分可以長達10年或以上。

疼痛可輕可重，性質多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。有時温度或風速改變都可能引起疼痛。可以明顯擾亂患者的睡眠、情緒，影響工作和日常生活，嚴重的可引起焦慮或抑鬱。

推薦治療帶狀皰疹後遺神經痛的一線藥物包括鈣離子通道調節劑（普瑞巴林和加巴噴丁）、三環類抗抑鬱藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。

藥物治療是基礎，應當使用有效劑量的藥物（主要是加巴噴丁或普瑞巴林），藥物明顯緩解疼痛之後不能立即停藥，建議維持治療至少2周。

約2%的患者出現皮疹的細菌感染，感染後皮疹延遲癒合。當發生皮疹處紅腫或有較多滲出液時，患者應儘快就診請醫生根據表現、臨牀經驗和相關檢查綜合選擇抗感染方案，遵醫囑進行抗感染治療。

約2%的患者出現眼睛併發症，可能會導致眼瞼下垂、視力下降甚至失明等。一般發生在眼部的帶狀皰疹都會聯合眼科醫生共同評估、治療和監測眼睛併發症。

帶狀皰疹的耳併發症為Ramsay-Hunt綜合徵，一般會聯合耳鼻喉科等相關科室醫生進行治療和隨訪，初期積極抗病毒治療非常重要，即便如此，還是可能出現永久性面癱、永久性聽力喪失等。

可選用阿昔洛韋、伐昔洛韋或泛昔洛韋。

帕羅西汀（塞樂特）、氟西汀（百優解）、氟伏草胺、舍曲林等；

卡馬西平、丙戊酸鈉等。

以嗎啡為代表的鎮痛藥物。可供選擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥基嗎啡酮（奧施康定）、羥考酮、芬太尼（多瑞吉）、二氫埃託菲、路蓋克等。

包括NSAIDs、曲嗎多、烏頭生物鹼、辣椒鹼等。

重度疼痛藥物難以控制時即應考慮用直接有效的感覺神經阻滯療法。阻滯定位的選擇應取決於病變範圍及治療反應。總的原則應當是從淺到深，從簡單到複雜，從末梢到神經幹、神經根。

射頻温控熱凝術行神經毀損是治療最為直接有效的方法。神經毀損治療還包括內側丘腦立體定向放射治療（伽瑪刀或X刀），手術硬脊膜下腔脊髓背根毀損治療、垂體毀損、交感幹神經節毀損等。

在北京和上海地區，市民7月初即可開始接種重組帶狀皰疹疫苗。該疫苗需接種2劑，接種間隔為2個月，接種後可以達到90%以上的保護效率。

參考來源： ^[1-10]