偏頭痛

偏頭痛多起病於青春期，少部分可在兒童期發病，到中青年期達發病高峯，這個年齡段發作頻繁、症狀劇烈。偏頭痛特別“偏愛”女性，女性患者是男性的2~3倍。偏頭痛常有遺傳背景，在患有癲癇、抑鬱症、哮喘、焦慮、卒中和其他神經遺傳性疾病的人羣中，偏頭痛也更為常見。

Goad（2002）在美國和西歐調查一年，人羣中偏頭痛總患病率為11%。其中男性約為6%，女性為15%～18%。偏頭痛的終生患病率為18%。

2013年的一項調查顯示，中國偏頭痛患病率為9.3%，在全球範圍內發病率也非常高。因此這是一個全球疾病負擔排在第三位的常見疾病，還是第六位致殘性疾病，可對社會、經濟及個人造成重大負擔。

截至2023年，全球約10.4億人患有偏頭痛，男性終身患病率約為10%，女性約為22%。中國偏頭痛的年患病率為9%，確診為偏頭痛的患者每年治療成本超過2994億元。

學術界對偏頭痛有非常細緻的分類，更多用於學術研究。根據頭痛的主要臨牀表現將其分型為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛等，前兩類在症狀部分詳述。

慢性偏頭痛是指每月符合偏頭痛特點的發作超過15天，連續3個月或3個月以上，而且每個月至少發作8天。這類頭痛的診斷須排除其他原因引起的頭痛，尤其是藥物過量引起的頭痛。

還有一些臨牀很少見的偏頭痛類型：

也稱為基底型偏頭痛，顧名思義這類頭痛的先兆症狀源自腦幹，會表現得非常嚴重，比如突然吐字不清（構音障礙），眩暈，耳鳴，聽不清甚至聽不見，看不清或者部分視野裏看不到物體（視野缺損），走路不穩、共濟失調，更有嚴重者會突然意識不清。但這類偏頭痛通常沒有運動無力的症狀。

顧名思義是出現了“偏癱”一樣的症狀，一側身體運動無力，同時至少出現視覺、感覺、言語異常先兆。

這類表現為反覆發生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點，甚至失明，但是眼科檢查正常，這類偏頭痛與腦幹先兆性偏頭痛的區別在於視覺症狀僅限於單眼。

偏頭痛的病因尚不明確，可能與遺傳、內分泌代謝、環境因素、精神因素有關。

偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史，如果一個人患偏頭痛，則其親屬出現偏頭痛的風險是一般人羣的3~6倍。有學者找到了一類偏頭痛患者的特殊的突變基因，而且有一定的常染色體顯性遺傳性，綜合發作時的表現，這類偏頭痛被稱為家族性偏癱性偏頭痛（FHM）。

還有學者發現有一類神經系統興奮性相關基因突變與偏頭痛常見類型有關，以此推論偏頭痛與大腦神經細胞的興奮性紊亂有關。

這一因素在臨牀上表現非常明顯，尤其是和女性激素水平有關，偏頭痛女性可達男性的3倍，青春期女性發病尤其明顯，而且常常有月經期發作規律，妊娠期或絕經後發作減少或不再發作。

含酪胺的奶酪，含亞硝酸鹽的肉類、醃製食品，含苯乙胺的巧克力，含穀氨酸鈉、阿斯巴甜的食品添加劑，葡萄酒以及咖啡因含量高的飲料均可誘發偏頭痛。另外，不吃飯或禁食也可誘發偏頭痛。

來自工作或生活的壓力、緊張、情緒不穩定、應激及應激後放松可誘發偏頭痛。

強烈的光線、響亮的聲音、濃烈的氣味（香水、油漆味、二手煙等）均可誘發偏頭痛。

睡眠不足或睡眠過多均可誘發偏頭痛。

強烈的體力活動可能誘發偏頭痛，包括性活動。

有研究提示天氣或氣壓的變化也可導致偏頭痛。

口服避孕藥和血管擴張劑（如硝酸甘油）可加重偏頭痛。

偏頭痛的常見症狀包括：頭痛，開始常為隱約疼痛，逐漸變為搏動性疼痛，活動時加重，還可從頭的一側轉移至另一側，累及頭前部或整個頭部；對光線、噪音和氣味敏感；伴有噁心、嘔吐，胃部不適，腹部疼痛；食慾差；感覺非常的暖或冷；膚色蒼白；疲勞；頭暈；視野模糊；腹瀉。比較罕見的症狀包括髮燒、影響正常的肢體活動。

大多數患者的頭痛持續約4小時，但嚴重者可持續超過3天。偏頭痛的發生頻率因人而異，每月發生2~4次較為常見，但有些患者每隔幾天就會發生偏頭痛，也有些患者一年僅發生一兩次。

偏頭痛發作可分為四個階段：前驅期、先兆期、頭痛期和恢復期，但並非所有患者均經歷這些階段。

發生在偏頭痛發作前的幾個小時或一兩天，患者表現出一些即將發生偏頭痛的預示性變化，包括：

先兆是發生偏頭痛之前或期間的神經系統症狀，表現為視覺異常，有時也為感覺異常、運動或語言障礙。先兆症狀通常開始慢慢出現，並持續20~60分鐘。先兆症狀可能包括：

根據有無先兆分為兩類偏頭痛：

無先兆偏頭痛，這是最常見的偏頭痛類型，約佔80%，發作頻率高，可嚴重影響正常工作和生活，常常需要頻繁用止痛藥治療。這類偏頭痛常與月經期有明顯關係。

有先兆偏頭痛，佔偏頭痛患者的10%，前述的視覺先兆、感覺/神經先兆會在5~20分鐘逐漸加重，一般持續不超過60分鐘，不同的先兆可能接連出現，而後出現典型頭痛。在先兆期睡眠、進入暗光環境休息可緩解頭痛發作。

偏頭痛通常持續4~72小時。偏頭痛發生頻率因人而異，有些患者僅偶爾發生，有些患者則每月發生數次。

在頭痛期，患者可能出現下列症狀：

該階段通常持續約24小時，患者可能表現為：

偏頭痛患者常伴有噁心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白、出汗、多尿、疲勞感等症狀。

偏頭痛的診斷非常依賴於患者對症狀的描述，因此如果經常出現偏頭痛發作的症狀和體徵，應記錄發作及處理的情況，並在就醫時向醫生描述。對於有頭痛史患者，若頭痛模式改變或突然感覺不同於以往，應儘早就醫。

若出現以下任何症狀和體徵，應立即就醫：

偏頭痛患者可就診神經內科，也可到醫院設立的頭痛門診（中心）就診。

着重於神經系統檢查，根據先兆症狀及頭痛性質，可能會檢查意識是否清醒、言語交流狀態、眼部活動、頸部強直性等，但是對於有經驗的醫生一旦判斷為偏頭痛，如果患者還在發作期可能會快速叮囑患者安靜休息，以避免過多檢查誘發更為嚴重的頭痛發作。

一般考慮偏頭痛很少進行血液檢查，當懷疑合併有血管疾病、脊髓或顱內感染、內分泌性疾病時，可能安排相關檢查。

MRI利用強大的磁場和無線電波可產生大腦和血管的詳細圖像，其可幫助醫生排除腦腫瘤、卒中、腦出血、感染及其他腦和神經系統疾病。

CT掃描使用一系列X射線可創建大腦的詳細橫截面圖像，有助於醫生排除腫瘤、感染、腦損傷、腦出血及其他可能導致頭痛的疾病。

若懷疑顱內感染、出血或其他潛在疾病，醫生可能會推薦腰椎穿刺。

根據偏頭痛發作類型、家族史和神經系統檢查，通常可作出臨牀診斷。而通過腦部CT、MRI等檢查，可排除腦血管疾病、顱內動脈瘤和佔位性病變等顱內器質性疾病。

偏頭痛需與以下疾病進行鑑別診斷。

這是較少見的一類頭痛，一側眼眶周圍發作性劇烈疼痛，持續15分鐘~3小時，發作從隔天1次到每日8次。本病具有反覆密集發作的特點，但始終為單側頭痛，並常伴有同側結膜充血、流淚、流涕、前額和麪部出汗和Horner徵等。

這類頭痛為雙側枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，常為持續性，很少伴有噁心、嘔吐，部分病例也可表現為陣發性、搏動性頭痛。多見於青、中年女性，情緒障礙或心理因素可加重頭痛症狀。

由頭頸部血管性病變引起的頭痛，如缺血性腦血管疾病、腦出血、未破裂的囊狀動脈瘤和動靜脈畸形；由非血管性顱內疾病引起的頭痛，如顱內腫瘤；由顱內感染引起的頭痛，如腦膿腫、腦膜炎等。這些繼發性頭痛在臨牀上也可表現為類似偏頭痛性質的頭痛，可伴有噁心、嘔吐，但無典型偏頭痛發作過程，大部分病例有局灶性神經功能缺失或刺激症狀，顱腦影像學檢查可顯示病灶。

由內環境紊亂引起的頭痛如高血壓危象、高血壓腦病、子癇或先兆子癇等，可表現為雙側搏動性頭痛，頭痛在發生時間上與血壓升高密切相關，部分病例神經影像學檢查可出現可逆性腦白質損害表現。

這類屬於繼發性頭痛。頭痛發生與藥物過度使用有關，可呈類偏頭痛樣或同時具有偏頭痛和緊張型頭痛性質的混合性頭痛，頭痛在藥物停止使用後2個月內緩解或回到原來的頭痛模式。藥物過度使用性頭痛對預防性治療措施無效。

偏頭痛無法根治，其治療目的是減輕或終止頭痛發作，緩解伴發症狀，預防頭痛復發。治療措施包括藥物治療和非藥物治療。藥物性治療分為發作期治療和預防性治療。非藥物治療主要是加強宣教，幫助患者確立科學、正確的防治觀念和目標，保持健康的生活方式，尋找並避免各種偏頭痛誘因；非藥物干預手段包括針灸、按摩、理療、生物反饋治療、認知行為治療等。

臨牀治療偏頭痛通常應在症狀起始時立即服藥。治療藥物包括非特異性止痛藥（如非甾體類抗炎藥、阿片類藥物）和特異性藥物（如麥角類製劑、曲普坦類藥物）。藥物選擇應根據頭痛程度、伴隨症狀、既往用藥情況等綜合考慮，進行個體化治療。

單用非甾體抗炎藥（NSAIDs）如阿司匹林、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸等有效，如無效再用偏頭痛特異性治療藥物；

阿片類製劑如哌替啶對偏頭痛急性發作亦有效，因其具有成癮性，不推薦常規應用；

對於有麥角類製劑或曲普坦類應用禁忌的病例，如合併有心臟病、周圍血管病或妊娠期偏頭痛，可給予哌替啶治療以終止偏頭痛急性發作。

嚴重發作可直接選用偏頭痛特異性治療藥物以儘快改善症狀，部分患者雖有嚴重頭痛但以往發作對NSAIDs反應良好者，仍可選用NSAIDs。

麥角類製劑適用於發作持續時間長的患者，複方製劑如麥角胺咖啡因合劑可治療某些中-重度的偏頭痛發作。

須注意：麥角類和曲普坦類藥物不良反應包括噁心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，大量長期應用可引起高血壓和肢體缺血性壞死。因具有強力的血管收縮作用，嚴重高血壓、心臟病和孕婦患者均為禁忌。此外，麥角類和曲普坦類藥物應用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛，建議每週用藥不超過2~3天。

噁心、嘔吐者有必要合用止吐劑（如甲氧氯普胺10 mg肌內注射），嚴重嘔吐者可給予小劑量氯丙嗪。伴有煩躁者可給予苯二氮䓬類藥物以促使患者鎮靜和入睡。

該疾病一般無需手術治療。

該疾病的中醫治療暫無循證醫學證據支持，但一些中醫治療方法或藥物可緩解症狀，建議到正規醫療機構，在醫師指導下治療。

預防性治療是在偏頭痛還未發生時的用藥，其指導用藥的適應範圍包括：

偏頭痛的預防性治療藥物分為以下幾大類，均應從小劑量單藥開始，在醫生指導下緩慢加量至合適劑量，同時注意副作用。偏頭痛發作頻率降低50%以上可認為預防性治療有效。有效的預防性治療需要持續約6個月，之後可緩慢減量或停藥。

三環類抗抑鬱藥可降低偏頭痛的發生頻率，阿米替林已被證實可有效預防偏頭痛。另外，研究表明，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法辛可能有助預防偏頭痛。然而，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑尚未被證實預防偏頭痛有效，甚至可能惡化或引發頭痛。

一些抗癲癇藥物，如丙戊酸鹽、託吡酯可減少偏頭痛的發生率。然而，在高劑量下，這些抗癲癇藥物可能引起副作用，丙戊酸鈉可能引起噁心、震顫、體重增加、脱髮和頭暈，託吡酯可能導致腹瀉、噁心、體重減輕、記憶困難和注意力不集中。

非甾體類抗炎藥，如萘普生，可能有助預防偏頭痛和減輕症狀。

偏頭痛的心理治療主要基於行為治療，包括放鬆、生物反饋及認知治療。放鬆療法主要目的是，降低身體各系統的激活及促進身體放鬆。生物反饋可通過使用各種儀器，感受衡量肌張力（肌電圖生物反饋療法）、皮膚電阻（電皮生物反饋療法）或周圍體温（温度生物反饋療法）來測量、放大並反饋軀體信息給患者，從而達成由生物反饋促進的放鬆。認知療法通過指導患者更好地處理與頭痛相關的應激反應及其他伴隨心理疾患，來治療反覆發作的頭痛。

通常在以下情況可考慮行為治療：

頭部經皮電刺激治療儀是一種電刺激設備，已獲美國FDA批准用於治療偏頭痛，尤其適用於有藥物不良反應的患者。

降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）是參與引起偏頭痛的一種分子，而CGRP抑制劑是一類阻斷CGRP作用的新型藥物。2018年5月，美國FDA批准首個CGRP抑制劑新藥Erenumab用於預防成人偏頭痛；同年9月，第二個抗CGRP的偏頭痛新藥Fremanezumab獲批 ，以及第三個抗CGRP的偏頭痛新藥Galcanezumab獲批 。這為偏頭痛患者帶來了新的治療選擇。非常期待這些藥物在中國早日上市，惠及中國偏頭痛患者。

這類藥物已被研究證明有助治療成人慢性偏頭痛，但是距離藥品獲得臨牀應用批准還需要更多臨牀試驗證實。

蝶齶神經節神經阻滯可緩解偏頭痛，目前美國FDA已批准了三種用於此治療的設備。在該麻醉過程中，醫生通過X線設備引導，將導管經患者鼻子插入，並通過連接的注射器將麻醉劑注入蝶齶神經節及其周圍區域。

大多數偏頭痛患者的預後良好。偏頭痛症狀可隨年齡的增長而逐漸緩解，部分患者可在60~70歲時偏頭痛不再發作。

偏頭痛發作持續時間≥72小時，而且疼痛程度較嚴重，但其間可有因睡眠或藥物應用獲得的短暫緩解期。

有先兆偏頭痛患者在一次發作中出現一種先兆或多種先兆症狀，持續1周以上，多為雙側性；本次發作其他症狀與以往發作類似；需神經影像學排除腦梗死病灶。

極少數情況下，在偏頭痛先兆症狀後出現顱內相應供血區域的缺血性梗死，此先兆症狀常持續60分鐘以上，而且缺血性梗死病灶為神經影像學所證實，稱為偏頭痛性腦梗死。

極少數情況下偏頭痛先兆症狀可觸發癇性發作，且癇性發作發生在先兆症狀中或後1小時以內。

偏頭痛常見的合併症還包括：哮喘、慢性疼痛、纖維肌痛、抑鬱症、高血壓和心腦血管疾病風險、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停 。

要預防偏頭疼的發作，首先消除或減少偏頭疼的誘因，日常生活中應避免強光線的直接刺激，如避免直視汽車玻璃的反光，避免從較暗的室內向光線明亮的室外眺望。避免對視光線強烈的霓虹燈。避免情緒緊張，避免服用血管擴張劑等藥物，避免飲用紅酒和進食含奶酪的食物，咖啡、巧克力、燻魚等。　

預防性治療適用於：①頻繁發作，尤其是每週發作1次以上嚴重影響日常生活和工作的患者；②急性期治療無效，或因副作用和禁忌證無法進行急性期治療者；③可能導致永久性神經功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等。預防性藥物需每日服用，用藥後至少2周才能見效。若有效應持續服用6個月，隨後逐漸減量到停藥。臨牀用於偏頭痛預防的藥物包括：①β腎上腺素能受體阻滯劑，如普萘洛爾 、美託洛爾 ；②鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪、維拉帕米；③抗癲癇藥，如丙戊酸 、託吡酯；④抗抑鬱藥，如阿米替林、氟西汀；⑤5-HT受體拮抗劑，如苯噻啶。其中，普萘洛爾、阿米替林和丙戊酸三種在結構上無關的藥物，是主要的預防性治療藥物，一種藥物無效可選用另一種藥物。

目前無特效治療方法，可根除偏頭痛，最有效的治療方式是在偏頭疼的間隙期避免誘發因素進行預防 。 具體如下：

酪胺酸是造成血管痙攣的主要誘因易導致頭痛發作，這類食物包括：奶酪 、巧克力、柑橘類食物，以及醃漬沙丁魚、雞肝、西紅柿、牛奶、乳酸飲料等。

所有酒精類飲料都會引發頭痛，特別是紅酒含有更多誘發頭痛的化學物質。如果一定要喝，最好選擇伏特加、白酒這類無色酒。

放鬆心情，選擇泡泡温水浴，做瑜伽等放鬆運動可以避免頭痛。

對有偏頭痛的人來説，着重呼吸訓練、調息的運動（例如瑜伽、氣功），可幫助患者穩定自律神經系統、減緩焦慮、肌肉緊繃等症狀。

營造安靜的環境，維持規律的作息，即使在假日也定時上牀、起牀。

偏頭痛起源於2500年前的古希臘，有一位醫生叫希波克拉底，他在自已的行醫生涯中發現有不少頭痛病人發作時往往表現為一側性的頭痛，即僅左半側頭痛或右半側頭痛，而且可以經常反覆的發作，每次發作時頭痛的性質和發作過程也往往很相似，表現為前額外側太陽穴處的搏動性頭痛、伴有噁心想吐的感覺，有時頭上可以出冷汗，發作前、發作時往往伴有視覺症狀等。他就把這一類型的頭痛稱為“偏頭痛”，這個名字一直被沿用至今。

參考來源： ^[1-6]