抑鬱症

“抑鬱”一詞來源於拉丁動詞“deprimere”，意思是“壓下去”。類似於人們現在所知的抑鬱症症狀的書面記載可以追溯到公元前二千年的美索不達米亞（Mesopotamia）。其中有一段文字描述了當一個人遭受了長時間的不幸後：

在這些文字中，抑鬱症通常被認為是一種精神問題而非身體問題（可能是由惡魔附身引起的）。人們通常不會尋求醫生的幫助，而是需要向牧師祈禱。

在古希臘，希波克拉底（Hippocrates）認為抑鬱症由四種體液——黃膽汁、黑膽汁、粘液和血液——失衡引起，歸因於脾臟中過量的黑膽汁。抑鬱症這個詞就源自古希臘詞“melas”（黑色）和“kholé”（膽汁”）。抑鬱症被在他的《格言》（Aphorisms）中描述為一種具有特定精神和身體症狀的生理疾病，他將“長時間持續的恐懼和沮喪”描述為疾病的症狀。希波克拉底的首選療法是通過放血、沐浴、鍛鍊和飲食來調整情緒。

中國最早關於抑鬱的記載在《黃帝內經》中，這部著作用了大量的篇幅來描述“憂”“悲”以及“不樂”等抑鬱症的典型症狀。漢朝，醫聖張仲景在《金匱要略》中做出了“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸”的症狀形容。元朝，朱震亨在《丹溪心法》中將“鬱”區分為氣鬱、濕鬱、熱鬱、痰鬱、血鬱以及食鬱。明朝，張介賓在《景嶽全書》中，將“鬱”定義為病，並將其細分為怒鬱、思鬱和憂鬱三個亞型。

在20世紀60年代和70年代，躁狂抑鬱症只是指一種情緒障礙（現在最常見的是雙相情感障礙），與（單極）抑鬱症有所區別。單極和雙相這兩個術語是由德國精神病學家卡爾·克萊斯特（Karl Kleist）創造的。20世紀也迎來了更加標準化的抑鬱症診斷，也是目前的主流診斷標準。為了能夠用與生理疾病類似的處理方法診治精神疾病，心理學家和精神病學家於1952年編寫了第一本《美國精神障礙診斷和統計手冊》（American Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）。

臨牀上常根據症狀的數量、類型及嚴重程度將抑鬱障礙分為輕度、中度和重度。

此外，因特定人羣具有其對應的特徵，也可將抑鬱症細分為老年抑鬱症、兒童抑鬱症、產後抑鬱症等等。

抑鬱症的病因與發病機制涉及生物化學、神經內分泌、神經免疫學、睡眠與腦電生理異常、腦影像學、遺傳學、心理社會因素等。

該病的病因和發病機制尚不清楚，大量研究資料提示遺傳因素、神經生化因素和心理社會因素等對該病的發生均有明顯影響。

該病尚無明確誘發因素，但目前來看，應激性生活事件、悲觀的人格特質、有其他精神疾病史、有嚴重的慢性疾病、酗酒、濫用藥物等與抑鬱症發作有着較為密切的關係。

抑鬱發作的表現可分為核心症狀羣、心理症狀羣與軀體症狀羣三方面。

既往常以“三低”概括抑鬱發作，即為情緒低落、思維遲緩、意志活動減退，這三種症狀被認為是典型的重度抑鬱的症狀，但這些典型症狀並不一定出現在所有的患者中。

無法確切的説抑鬱症的早期症狀是什麼。抑鬱症症狀繁多，實際上每個患者一開始所表現出來的症狀會存在一定的個體差異。日常生活中如果發現自己有顯著而持久的心境低落等異常情況，可使用“9條目簡易患者健康問卷（PHQ-9）、Zung抑鬱自評量表（SDS）、Beck抑鬱問卷（BDI）、快速抑鬱症症狀自評問卷（QIDS-SR）”等自評量表，對於早期篩查是有一定的積極意義的。

自我感覺到的或是他人可觀察到的情緒低沉、苦惱憂傷，覺得痛苦很難熬過去，感覺不到開心，甚者覺得度日如年、生不如死，常常愁眉苦臉、唉聲嘆氣。

幾乎每天都存在低落的心境，一般不隨環境變化而變化。

凡事都提不起興趣或是興趣下降，對以前的愛好喪失熱情，失去了體驗快樂的能力，不能從平日從事的活動中收穫樂趣。

即使有一些簡單的活動比如看書、看電視，其主要目的也只是消磨時間，無法從中獲取快樂。

表現為心煩、擔心、緊張、胡思亂想、擔心失控或發生意外等。

自覺反應遲鈍、思考問題出現困難、決斷能力下降、言語減少、語速變慢、音量降低，嚴重者應答及交流也會出現障礙。

主要表現為對近期發生事情的記憶能力下降、注意力障礙、信息加工能力減退、對自我和周圍環境漠不關心等。

嚴重時會產生“三無症狀”，即感到無用、無助和無望。

對自己既往的一些輕微過失或錯誤痛加責備，嚴重時會產生深深的內疚或是罪惡感，認為自己罪孽深重，必須受到社會的懲罰。

嚴重的抑鬱患者常伴有消極自殺的觀念和行為，自殺觀念常常比較頑固、反覆出現，所採取的自殺行為往往是計劃周密、難以防範的，因此，自殺行為是抑鬱障礙最嚴重的、最危險的症狀。

可出現精神運動性遲滯或激越。

嚴重的抑鬱障礙患者可出現幻覺或妄想等精神病性症狀。

部分抑鬱障礙患者能夠主動求治並描述自己的病情和症狀，此為自知力完整。

嚴重的抑鬱障礙患者可能缺乏對當前狀態的正確認識，甚至完全失去求治願望，此為自知力不完整或缺乏。

表現為入睡困難、睡眠輕淺、多夢、早醒、睡眠感缺失等。其中，以入睡困難最為多見，一般比平時延時半小時以上，而早醒則最具特徵性，一般比平時早醒2-3小時，醒後不能再入睡。

主要表現為食慾下降和體重減輕。

表現為無精打采、疲乏無力、懶惰。

抑鬱情緒常在晨起後加重，在下午和晚間則有所減輕，此症狀是“內源性抑鬱”的典型表現之一。但是部分心因性抑鬱障礙患者的症狀則可能在下午或者晚間加重，與前述相反。

可以是性慾的減退乃至完全喪失、出現性功能障礙。

如頭痛、背痛等軀體任何部位的疼痛，還可有口乾、出汗、視物模糊、心慌、胸悶、噁心、嘔吐、胃部燒灼感、尿頻、尿急等多種表現。

當自覺有長期情緒低落、對凡事都提不起興趣或是興趣下降，甚至伴發反應慢、思維遲緩、記憶力下降等疑似抑鬱症表現時，應及時求助醫生，此外，家屬或親友發現親人、朋友有前述表現時，也應積極鼓勵其就醫。

對於已經確診抑鬱症的患者，應嚴格遵醫囑治療，並堅持定期複診，即使經治療病情已得到有效控制，如果生活中出現重大變故，或感到有抑鬱症發作的跡象，也應及時就醫。

一般來説，醫生首先需要充分了解患者病史，包括但不限於現病史、現有症狀、是否有自傷自殺想法及行為、既往是否有過躁狂發作或精神病性症狀發作病史、現在的治療情況及療效、既往治療的方法、藥物/精神活性物質使用情況、個人史、家族史等等。

由於目前抑鬱症的病因以及發病機制尚不明確，因此，診斷抑鬱症主要依靠對患者的全面評估，再根據其臨牀表現、病程以及症狀的嚴重程度，在排除物質、藥物或其他軀體問題引起的抑鬱障礙後，診斷該病。

可到精神病專科醫院、精神衞生中心、綜合醫院精神科或心理科等相關科室就診。

醫生主要會關注患者的精神、情緒相關情況。

瞭解患者意識、定向力、注意力、思維能力、記憶力、感覺、知覺、智力及自知力的情況。

瞭解患者情感活動、意志及日常行為表現等，尤其會關注患者的情緒。

評估患者是否伴有躁狂、認知缺陷和精神病性症狀，評估患者的自殺和暴力風險，以及和其他精神障礙的共病情況等。

臨牀常用標準化患者自評量表和臨牀他評量表來評估患者抑鬱症狀的嚴重性。其中，自評量表在人羣中篩查抑鬱障礙及評估方面有重要作用。

其中PHQ-9的條目與DSM-5中抑鬱障礙診斷標準的症狀條目一致。

供醫生使用，主要有漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）和蒙哥馬利抑鬱量表（MADRS），既可以全面準確評價患者的抑鬱症狀，同時也可與患者自評量表相互驗證。

包括自殺風險評定、轉躁風險評定、生命質量以及社會功能評定、藥物治療副反應量表、亞利桑那性體驗量表（ASEX）、藥物依從性評定量表（MARS）等。

這些量表可以協助醫生對患者抑鬱障礙危險性、是否伴有躁狂，疾病對於社會功能的影響，藥物的副作用以及依從性等進行全面的評估。

抑鬱症需與繼發性心境障礙、精神分裂症等疾病進行鑑別。

不少軀體疾病，如心血管系統疾病、呼吸系統疾病等都可能是抑鬱障礙的直接原因、誘因或者與抑鬱障礙伴隨出現。

診斷時應詳細詢問相關病史和進行全面檢查，以明確兩種疾病的關係，從而給予積極的干預治療，不可顧此失彼。

老年患者的抑鬱障礙常伴有明顯的認知功能改變，其表現類似痴呆，稱為假性痴呆。

不同於阿爾茨海默病的緩慢起病，老年抑鬱障礙發病較急，患者有一定的求治要求和自知力，其晨重夜輕的特點也可以與痴呆的晨輕夜重相鑑別。

進行心理測試時，抑鬱障礙患者常不願回答問題，痴呆患者則會盡可能編造。

給予抗抑鬱治療後，短時間內抑鬱障礙患者的認知功能會有一定程度的恢復，但痴呆患者無此表現。

抑鬱症以心境低落為原發症狀，精神病性症狀是繼發的，而精神分裂症則恰恰相反；

抑鬱症患者的思維、情感和意志行為等精神活動是協調的，而精神分裂症患者是不協調的；

抑鬱症是間歇性病程，間歇期基本正常，而精神分裂症多數為進展性病程，緩解期常有殘留精神症狀或人格改變。

創傷後應激障礙患者常伴隨抑鬱症狀，但是患者往往遭遇了嚴重的、災難性的、對生命有威脅的創傷性事件，例如地震、虐待、強姦等，其後出現了以焦慮、痛苦或易激惹為主的情感改變。患者常常有與創傷有關的噩夢、夢魘等，常會重新體驗到創傷事件，也會有反覆出現的強制性回憶。

雙相抑鬱是指曾有躁狂發作和抑鬱發作，該次發病以抑鬱症狀為主。抑鬱症患者既往無躁狂發作史，始終以抑鬱症狀為主要臨牀表現。

藥物是治療抑鬱症的主要治療方法，提倡選用療效好、安全性高的抗抑鬱藥。需要注意的是，精神類藥品應在醫生指導下，嚴格遵照醫囑服用。

目前臨牀上推薦使用的抗抑鬱藥物有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺再攝取抑制劑（NaSSAs）、去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）等。

SSRIs：代表藥物有氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。常見不良反應為噁心、嘔吐、腹瀉、坐立不安、性慾減退、頭痛等。

SNRIs：代表藥物有文拉法辛、度洛西汀等。常見不良反應為噁心、嘔吐、激越症狀和性功能障礙。

NaSSAs：代表藥物為米氮平。常見不良反應為口乾、鎮靜和體重增加。

NDRIs：代表藥物為安非他酮。常見不良反應為頭疼、震顫、驚厥、激越、失眠、胃腸不適等。

急性期治療的目的是控制症狀、儘量使患者達到臨牀痊癒（症狀完全消失）。

抗抑鬱藥物一般在2~4周開始起效。

若用藥治療6~8周無效，可改用同類另一種藥物或另一類作用機制不同的藥物。

目的是防止患者在急性期症狀部分緩解後，因早減藥或停藥後出現症狀復燃。

鞏固期患者病情不穩、復燃風險較大，需持續治療至少4~6月，需強調治療方案、用藥劑量、使用方法與急性期相同。

為了降低復發的風險，結束鞏固期治療之後還應進行維持期治療。

維持治療時間的研究尚不充分，一般如出現兩次以上的復發，尤其是青少年起病、伴有精神病性症狀、病情嚴重、自殺風險大或有家族遺傳史的患者，其維持治療的時間應至少2~3年；多次復發者（3次或以上）主張進行長期維持治療。

一般以急性期治療劑量作為維持治療的劑量，可以有效防止復發。

維持治療結束、病情穩定後，可緩慢（數週）減藥直至終止治療，同時應密切監測復發的早期徵象，一旦出現，應迅速恢復原有治療劑量。

心理治療主要是指通過和醫生談話、交流來進行治療，根據針對的問題不同，可分為支持性心理治療、認知行為治療、精神動力學治療、人際心理治療及婚姻家庭治療等。

在藥物治療的同時常合併進行心理治療。

心理治療對輕、中度抑鬱症的療效與抗抑鬱藥療效相仿。

需要注意的是，對與嚴重的或內源性抑鬱，往往不能單獨使用心理治療，需要在藥物基礎上聯合使用。

臨牀上同時也可聯合使用改良電休克治療（MECT）和重複經顱磁刺激（rTMS）等治療輔助治療，其中，MECT可快速有效地治療抑鬱症，並可明顯降低患者自殺死亡率。

抑鬱症的中醫治療暫無循證醫學證據支持，但一些中醫治療方法或藥物可緩解症狀，建議到正規醫療機構，在醫師指導下治療。

抗抑鬱藥物治療對抑鬱心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體症狀均有治療效果，有效率可達60%~70%。因此，積極配合醫生的治療，嚴格遵醫囑用藥，大多患者的症狀可緩解，且能夠恢復病前的狀態。

但抑鬱症的康復與多種因素有關，部分患者可能會出現抑鬱症反覆發作，甚至是抑鬱症病程慢性化，致使患者有殘留的抑鬱症相關症狀，社交、職業技能等能力也可能受到不同程度的影響。

自殺是抑鬱障礙患者最嚴重的後果之一，抑鬱症患者的自殺率顯著高於普通人羣。

抑鬱症患者應在專業醫療機構進行康復治療，包括個人生活自理能力的康復、家庭職能的康復、社交技能的康復及職業技能的康復等。

有效的康復治療可幫助患者建立起對疾病康復的信心，可以使患者更快地恢復日常生活、重新適應社會，同時還可減輕患者家庭的負擔。

患者首次抑鬱發作經有效治療緩解後，約半數患者不會再復發，但經歷了3次及以上抑鬱發作、或未接受維持治療的患者，其復發風險會明顯提升，可達90%以上。

在日常生活中不能獲取親屬、朋友和社會的充分支持，不能很好的適應社會，遭遇應激事件，合併慢性軀體疾病，未能嚴格遵醫囑服用抗抑鬱藥物等等，都可能會造成抑鬱症的復發。

參考來源： ^[1-12]