胃潰瘍惡變

1、早期胃癌70%以上無明顯症狀，隨着病情的發展，可逐漸出現非特異性的、類同於胃炎或胃潰瘍的症狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、噁心，偶有嘔吐、食慾減退、消化不良、大便潛血陽性或黑便、不明原因的乏力，消瘦或進行性貧血等。

2、進展期胃癌(即中晚期胃癌)症狀見胃區疼痛，常為咬齧性，與進食無明顯關係，也有類似消化性潰瘍疼痛，進食後可以緩解。上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉、消瘦、貧血、水腫、發熱等。賁門癌主要表現為劍突下不適，疼痛或胸骨後疼痛，伴進食梗阻感或吞嚥困難;胃底及賁門下區癌常無明顯症狀，直至腫瘤巨大而發生壞死潰破引起上消化道出血時才引起注意，或因腫瘤浸潤延伸到賁門口引起吞嚥困難後始予重視;胃體部癌以膨脹型較多見，疼痛不適出現較晚;胃竇小彎側以潰瘍型癌最多見，故上腹部疼痛的症狀出現較早，當腫瘤延及幽門口時，則可引起噁心、嘔吐等幽門梗阻症狀。癌腫擴散轉移可引起腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉移而出現相應症狀。

絕大多數胃癌病人無明顯體徵，部分病人有上腹部輕度壓痛。位於幽門竇或胃體的進展期胃癌有時可捫及腫塊，腫塊常呈結節狀、質硬，當腫瘤向鄰近臟器或組織浸潤時，腫塊常固定而不能推動，女性病員在中下腹捫及腫塊，常提示為krukenbe瘤可能。當胃癌發生肝轉移時，可在腫大的肝臟觸及結節狀塊物。當腹腔轉移腫塊壓迫膽總管時可發生梗阻性黃疸。有幽門梗阻者上腹部可見擴張之胃型，並可聞及震水聲，癌腫通過胸導管轉移可出現左鎖骨上淋巴結腫大。晚期胃癌有盆腔種植時，直腸指檢於膀胱(子宮)直腸窩內可捫及結節。有腹膜轉移時可出現腹水。小腸或系膜轉移使腸腔縮窄可導致部分或完全性腸梗阻。癌腫穿孔導致瀰漫性腹膜炎時出現腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激症狀，亦可浸潤鄰近腔道臟器而形成內瘻。

一位被診斷為胃潰瘍的年輕人，因反覆發生胃出血被推到了手術枱上，醫生打開他的腹部一看，潰瘍發生了癌變，腹腔廣泛轉移。雖經醫生極力救治，還是於二個月後全身衰竭而死亡。人們傳統認為胃癌多見中老年人，青壯年少見。但近年來的臨牀觀察表明，青壯年胃癌並不少見，特別是在19歲至35歲的青年人中胃癌的發病率比70年代增加了一倍。由於青年人患的胃癌惡性程度高，發展迅速，加之容易誤診，使得預後往往不良。

手術治療

由於胃癌診斷和治療水平的提高，手術適應證較前相應擴大。除了原發灶巨大，固定，腹內臟器廣泛轉移，伴血性腹水呈惡液質者外，只要患者全身情況許可，即使鎖骨上淋巴結轉移，肝臟有轉移結節等，均應爭取剖腹探查，切除原發病灶，減輕症狀。根據國內11734例胃癌手術的統計，手術率為81.8%，總切除率為49.7%。近年來癌瘤切除率已提高至75%左右，主要是Ⅱ、Ⅲ期胃癌切除率的提高。

胃癌手術種類有：

1、根治性切除術：根治性切除手術有根治性切除和擴大根治性切除兩種術式。

(1)根治性切除範圍應包括原發病灶，連同胃遠端的2/3或4/5，全部大、小網膜，十二指腸第一部分和區域淋巴結以及局部受浸潤的臟器整塊切除，胃或十二指腸斷端無癌細胞殘癌。

(2)擴大根治性切除範圍除了上述內容外，還要切除全胃或鄰近受侵犯的橫結腸、肝左葉、脾臟，胰體尾和賁門左、脾脈管旁的淋巴結等。以上兩種手術方式的選擇尚無統一意見，主要分歧點是胃切除範圍和淋巴結清除的範圍。

為了提高胃癌治癒率，應根據具體病情來選擇手術式，不能硬性規定。如癌瘤位於胃竇部及遠端小彎側，行根治性胃切除為宜;當病期晚伴有深部淋巴結轉移或胃體部癌，瀰漫浸潤性癌時應考慮行擴大根治術。擴大根治性手術雖然能提高一定的療效，但手術死亡率，術後併發症仍較根治術為高。此術式不能取代根治術。

2、姑息性切除術：凡胃癌已有腹膜或淋巴結廣泛轉移時，而原發腫瘤可以切除，病人一般情況能耐受手術者，可以放阡姑息性胃切除術。這種手術可以減輕病人中毒症狀，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等併發症。術後再輔以化療、中藥治療，可以延長病人的生存期。

3、短路手術：適用於晚期胃癌不能手術切除，同時伴有梗阻的病人。

如幽門竇部癌合併幽門梗阻者可作結腸前或結腸後胃空腸吻合術。胃賁門癌伴有梗阻時可作空腸食管側側吻合術，後者常需開胸才能完成手術，手術適應證應嚴於前者。一般捷徑手術不能提高療效，但能減輕病人痛苦，提高其生存質量。

手術固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區域淋巴結轉移、或血管中癌栓存在等，復發轉移幾率非常高。運用中藥術後長期治療，可以防止復發和轉移。

放射併發症較多，甚至引起部分功能喪失;對於晚期腫瘤患者，放射治療效果並不完好。同時體質較差，年齡偏大的患者，繼續放療只能導致虛弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。胃腺癌放射敏感性低，單獨放療或與化療綜合治療後腫瘤縮小50%以上的只佔60%，腫瘤完全消失者僅10%，因此，胃癌不能單獨用放療來根治，放療在胃癌治療中的作用主要是輔助性的或姑息性的。多用於綜合治療，放療的主要形式有術前放療、術中放療、術後放療和姑息性放療等四種。據文獻報道術前放療可使根治手術切除率提高2%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高1%～2.5%。

化學治療

胃癌切除術後除少數病人外，大多需行術後化療。其原因系術後可能殘存有癌細胞，或者有的胃癌手術難以完全清除，或者通過淋巴或血液系統存在轉移病灶。實踐證明胃癌術後配合化療與單純性手術比較，前者生存期要長，術後復發較少。這就是醫生為什麼常常在術前給病人安排化療的道理。

胃癌化療方案有好多，現提供以下方案，供參考。

(1)泰素 210mg/m2 i.v.(3小時輸注)。

(2)ECF 表阿黴素 50mg/m2 i.v.(3小時 輸注) d1* 順鉑 60mg/m2 i.v. d1* 5-Fu 200mg/m2/d(連續輸注)21天 *每21天重複。

(3)FAMTX 甲氨喋呤 1000-1500mg/m2 i.v. d1,1小時後 5-Fu 1500mg/m2 i.v. d1 阿黴素 30mg/m2 i.v. d15 亞葉酸 15mg/m2 p.o. 每6小時一次，共服12次，在甲氨喋呤給藥後24h後開始 。4周後重復。

(4)ELF 依託泊苷 20mg/m2 i.v.(50分鐘輸注) d1-3 四氫葉酸 300mg/m2 i.v.(10分鐘輸注) d1-3 5-Fu 500mg/m2 i.v.(10分鐘輸注) d1-3 每3-4周重複 。

(5)TAXOL+5-Fu+DDP 泰素 175mg/m2 i.v.(3h) d1 5-Fu 750mg/m2 i.v.(24h連續輸注) d1-5 DDP 20mg/m2 i.v.(2h) d1-5 每4周重複。

化學療法優缺點

化療不同於手術治療和放射治療在於它對人體的治療中的整體性，通過口服及靜脈給藥在全身起作用。而癌症，正是一種全身性疾病的局部表現。對病人的最大的威脅是擴散和轉移。化學治療對於消滅某種癌症的遠處轉移或防止復發，有其獨到之處，是癌症治療方法中不可缺少的組成部分。

化療在腫瘤治療中的應用越來越廣泛。現已證明，至少有10 種腫瘤單用化療有獲得治癒的可能，如絨毛膜上皮癌、急性淋巴細胞白血病、睾丸精原細胞瘤、部分惡性淋巴瘤等;約有20 餘種腫瘤單用化療可以得到緩解，尤其對於一些全身性腫瘤如白血病、多發性骨髓瘤等，已經轉移擴散的腫瘤，化療可作為首選的治療方法。在全部癌腫患者中，超過半數的人在病程的不同階段需要用化療;化療與其他治療方法相配合，大大提高了惡性腫瘤的治療效果，並有效地控制了癌腫的擴散和轉移。

化療是近年來在腫瘤治療中進步最快的治療方法。但是化療藥物常“是非不清”、“敵我不分”，在殺傷腫瘤細胞的同時，也殺傷了人體正常細胞。化療可能出現如下的毒性作用和不良反應：

1、靜脈注射化療藥物時，操作不慎藥液外漏可引起局部組織壞死和栓塞性靜脈炎。因此，醫護人員必須十分仔細，認真加以預防;

2、抑制骨髓造血系統，主要是白細胞和血小板下降。在每次化療前，都應該做血象檢查，如果白細胞的數目若低於(2.5～3)× 109/ 升、血小板(50 ～80)× 109/ 升，應該暫時停止化療，遵照醫生的醫囑使用升高血細胞藥。除原有的鯊肝醇、利血生、核苷酸和維生素B6以及益氣補血的中藥治療外，近年來由基因重組工程生產的一些集落刺激因子，具有明顯的促進血細胞增生的功能。只在在化療後及時用上這些藥物，白細胞就不會明顯下降;

3、可不同程度的損害肝臟細胞，出現谷丙轉氨酶增高、膽紅素上升、肝腫大、肝區疼痛、黃疸等，嚴重的會引起肝硬化、凝血機制障礙等，所以在用藥前和用藥過程中，要檢查肝功能，及時發現問題，及時解決，必要時停止化療;

4、有些化療藥物對心血管系統有毒性作用，嚴重的可發生心力衰竭。所以用藥前及用藥中應檢查心電圖，發現異常立即停藥，及時治療。對有心臟病變的病人，應避免使用對心臟有毒性作用的化療藥物。

5、對呼吸系統有毒性作用和不良反應的化療藥物可引起急性化學性肺炎和慢性肺纖維化，甚至出現呼吸衰竭。因此用肺毒性藥物(即對呼吸系統有毒性的化療藥物)，如爭光黴素等，應在用藥期間定期檢查肺部情況，停藥後還要注意隨訪。發現肺部毒性反應，立即停止化療並用激素治療;

6、泌尿系統的毒性作用和不良反應表現有蛋白尿，少尿或無尿，有的發生血尿。為了能夠清楚瞭解腎臟功能，在用藥前和用藥過程中均要定期檢查，發現問題，及時治療。在治療在要多飲綠茶水及服利尿通淋的中草藥，使每天尿量在2000～3000毫升。經驗證明，這樣可減少泌尿系統的毒性作用和不良反應;

7、某些藥物可影響生育，導致畸胎。在化療期間，男性病人應節育，女性病人如有妊娠應中止或避免化療一般停藥後生育功能可恢復;

8、脱髮和皮膚反應並不是所有的病人都會出現，即使出現也不必過分擔憂，因為一般病人停藥後，脱掉的頭髮會重新長出，皮膚的紅斑、皮疹和色素沉着也會好轉或消失;

9、在化療的全身反應中，要數消化系統的毒性作用和不良反應最令患者煩惱，如噁心、嘔吐、食慾不振、腹痛、腹瀉，以及口腔黏膜潰瘍、咽喉炎等。

鑑於上述問題，化療一般與中藥，化療與生物免疫治療聯合作用，其中生存質量及抗癌效果上都有與單純化療。

免疫治療

免疫治療的適應證包括：

①早期胃癌根治術後適合全身應用免疫刺激劑;

②不能切除的或姑息切除的病例可在殘留癌內直接注射免疫刺激劑;

③晚期病人伴有腹水者適於腹腔內注射免疫增強藥物。

中醫治療胃癌的新病因要用合理生活節奏來調節 長期節食的結果就是人為地讓胃臟在本該高速運轉的時段強行放慢工作節奏。節食使到達胃部的食物只那麼一點點，它們根本無需怎樣投入工作就能完成那點額度。長此以往，它們的運轉能力也會隨之逐漸下降，不能再承受哪怕一點點的磨鍊和挑戰。而與此同時，我們的胃還要忍受浸泡在多餘胃酸中的折磨，長期下去，除了顯而易見的營養和活力缺乏的問題，對臟器的損壞才是更需引起注意的，嚴重的就會引發癌變。當然這也不是説吃得越多就越好，而是要學會如何聰明地吃、正確地吃。所謂聰明地吃就是：懂得減肥的終極目的是控制體重，而控制體重的關鍵是如何加快熱量燃燒的速度。除了以運動加速體內新陳代謝外，我們還可以選擇那些能夠迅速被燃燒的食物。一些抗癌食物也要在平時注意多攝入，如紅薯、蘆筍、西芹、花椰菜等。那些實在愛美，長期節食慣了的女性最好一天能攝入一定數量，防止悲劇重演。 一日三餐還是正常吃，但每頓可以吃得精緻一點。這樣有助於保持血糖的穩定，也就意味着你就不會那麼想吃高脂肪或者含糖量太高的食物以便保持血糖水平，同時還可以促進消化。我們知道，吃得越多，越不好消化;這是因為我們體內所產生的消化酶是有限的，如果它要應付的食物超過了限度，當然就消化不了了。給你的腸胃填滿不好消化的食物，不僅對免疫系統有害，當然，對我們的主旨--健康地保持體形，也一樣一點好處沒有。

中醫認為癌症的起因首先是人體內陰陽失衡，組織細胞在不同的致癌因素長期作用下突變而引起的，它的主要表現是組織細胞異常和過度增生。其實癌組織也是人體的一部分，只有在人體陰陽平衡失調的情況下，人體的免疫監控系統才會對其失去監控力，久而久之，癌細胞日益增殖，腫瘤隊伍日益壯大，最後侵蝕周圍正常組織，消耗大量能量和營養，影響人體的正常生理代謝，造成機體逐漸衰竭。所以中醫堅持以“和“法為治療癌症的正途，調和陰陽，提高免疫，增強器官功能。

中醫以辨證理論為基礎，結合針灸，癌康誘導，免疫抗癌等理論，產生了抗癌、保命於治本相結合的治療方法。以改善腫瘤間質細胞功能而抗癌;以調理氣血、調整陰陽平衡、維持正常生命體徵而保命;以培補正氣、產生抗體，清理“毒源”而治本。在癌症的各種治療手段中，中醫是唯一幾乎沒有不良反應的技術手段。中醫的缺陷在於見效緩慢，不能迅速緩解和控制病情;中藥材腫瘤繁多，選擇最佳的組方配伍也成為難點;中藥湯劑讓病人苦澀難嚥，難以堅持長期服用。

胃癌治療效果的好壞，取決於能否早期診斷，如能在尚未發生轉移前進行根治手術，則療效較好，尤其是癌組織尚未侵入肌層、漿膜層時，五年生存率最高。故凡臨牀確診或高度疑診為胃癌，除已有遠處轉移或一般情況較差不能耐受手術者外，均應剖腹探查。對於進展期癌，除了癌腫已有廣泛擴散的病例，只要全身情況和技術條件許可，即使不能行根治性切除，也應力爭切除全部或大部原發灶，以緩解症狀。對癌腫已不能切除，而伴幽門梗阻者可行短路手術--胃空腸吻合術或胃造瘻術，以緩解症狀。以下措施有助於胃癌的預防、早期發現和及時治療。

(1)注意飲食衞生，少食煙燻、鹽Z、油炸食物，戒煙酒、宜多吃維生素E豐富的如水果蔬菜等，食物要儲好，加工和烹飪要得當;

(2)對慢性萎縮性胃炎，特別是有腸化生和不典型增生者、胃潰瘍、惡性貧血、胃息肉等要積極治療和定期追蹤進行胃鏡檢查及時發現癌變加以治療。

癌症，癌是最具代表性的內源性疾病，癌細胞不會像正常細胞因環境酸化而死亡事實上癌細胞是正常細胞為了在酸性環境裏生長，採取主動變異，並繼續綿延而成，對於癌細胞的產生有兩種學説，一是德國生化博士古博格的缺氧理論，另一個是日本愛哈氏的酸性體質理論，古博格博士的理論指出，健康的細胞在缺氧的環境下，可使該細胞變成癌細胞，而體液酸化正好導致溶氧量下降，他因以試驗證明了該論點，而榮獲諾貝爾獎。愛哈氏的學説則提及成弱鹼性的細胞，在累積酸性廢物的附近通常會死亡，但是有不惜改變染色體以求在酸性環境中生存，這就是癌的開始。即使動手術割掉所有的癌細胞癌症會再度產生的原因就在於此因為酸性環境依舊存在，不想死亡的細胞也就依然存在，因此不像得癌症很難。

不同國家與地區發病率的明顯差別説明與環境因素有關，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的食鹽、高鹽的鹽漬食品、熏製魚類、亞硝胺類化合物的食物是誘發胃癌的相關因素，另外還有發黴的食物含有較多的真菌毒素，大米加工後外面覆有滑石粉。此外也有研究表明胃癌與營養素失去平衡有關。經常食用黴變食物、鹹菜。醃製煙燻食品，以及過多食用食鹽，可增加危險性。多吃新鮮水果和蔬菜。使用冰箱及正確儲藏食物，可降低胃癌的發生。

幽門螺旋桿菌病是一種螺旋形、微厭氧、對生長條件要求十分苛刻的細菌。1983年首次從慢性活動性胃炎患者的胃粘膜活檢組織中分離成功，是所知能夠在人胃中生存的惟一微生物種類。幽門螺旋桿菌病包括由幽門螺旋桿菌感染引起的胃炎、消化道潰瘍、淋巴增生性胃淋巴瘤等。幽門螺旋桿菌病的不良預後是胃癌。 胃癌可能是幽門桿菌長期感染與其他因素共同作用的結果，其中幽門桿菌可能起到先導作用。

某些家庭中胃癌發病率較高。胃癌患者親屬的胃癌發病率高出於正常人四倍。一些資料表明胃癌發生於A血型的人較O血型者為多。

免疫功能低下的人胃癌發病率較高。

所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變如不予以處理，有可能發展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(precancerous conditions)與癌前期病變(precancerous lesions)。

1、胃的癌前期狀態

(1)慢性萎縮性胃炎：慢性萎縮性胃炎與胃癌的發生率呈顯著的正相關。

(2)惡性貧血：惡性貧血患者中10%發生胃癌，胃癌的發生率為正常人羣的5～10倍。

(3)胃息肉：腺瘤型或絨毛型息肉雖然佔胃息肉中的比例不高，癌變率卻為15%～40%。直徑大於2cm者癌變率更高。增生性息肉多見，而癌變率僅1%。

(4)殘胃：胃良性病變手術後殘胃發生的癌瘤稱殘胃癌。胃手術後尤其在術後10年開始，發生率顯著上升。

(5)良性胃潰瘍：胃潰瘍本身並不是一個癌前期狀態。而潰瘍邊緣的粘膜則容易發生腸上皮化生與惡變。

(6)巨大胃粘膜皺襞症(Menetrier病)：血清蛋白經巨大胃粘膜皺襞漏失，臨牀上有低蛋白血癥與浮腫，約10%可癌變。

2、胃的癌前期病變

(1)異形增生與間變：前者亦稱不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理細胞增生，少數情況不可發生癌變。胃間變(anaplasia)則癌變機會多。

(2)腸化生：有小腸型與大腸型兩種，小腸型(完全型)具有小腸粘膜的特徵，分化較好。大腸型(不完全型)與大腸粘膜相似，又可分為2個亞型：Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白;Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，此型與胃癌發生關係密切。

胃癌須與胃潰瘍、胃內單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內慢性炎症相鑑別。有時尚需與胃皺襞肥厚、巨大皺襞症、胃粘膜脱垂症、幽門肌肥厚和嚴重胃底靜脈曲張等相鑑別。鑑別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。

(一)實驗室檢查 早期可疑胃癌，遊離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細 胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數低，白/球倒置等。水電解質紊亂，酸鹼平衡失調等化驗異常。

(二)X線表現氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80%。

(三)纖維內窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。

(四)脱落細胞學檢查 有的學者主張臨牀和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。

(五)B超 可瞭解周圍實質性臟器有無轉移。

(六)CT檢查 瞭解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關係，有無切除可能。

1、當併發消化道出血，可出現頭暈、心悸、柏油樣大便、嘔吐咖啡色物。

2、胃癌腹腔轉移使膽總管受壓時，可出現黃疸，大便陶土色。

3、合併幽門梗阻，可出現嘔吐，上腹部見擴張之胃型、聞及震水聲。

4、癌腫穿孔致瀰漫性腹膜炎，可出現腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激症。

5、形成胃腸膽管，見排出不消化食物。

①減少誘發因素，包括戒煙、不飲烈性酒，加強自我保健，注意生活飲食規律。同時，儘可能少服用對胃粘膜有損傷的藥物，如必須服用，應加服H2受體拮抗劑或鹼性抗酸劑、胃粘膜保護劑、質子泵抑制劑等。

②凡潰瘍病復發次數多、潰瘍癒合慢、曾出現併發症（如上消化道出血、潰瘍穿孔、幽門梗阻）的病人應堅持維持治療。③對年齡大、全身有較嚴重的伴隨疾病或需經常服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林、消炎痛等）的患者，應給予維持治療。

④對有潰瘍病復發症狀者，原則上應進行胃鏡檢查，以確定是否復發、是否仍為良性潰瘍。要警惕極少數良性胃潰瘍在反覆破壞和再生的慢性刺激下發生惡變。

⑤在認真進行維持治療的同時或停藥後不久即出現潰瘍病復發者，應及時去醫院複診，瞭解是否又有幽門螺桿菌感染或伴有其他疾病，以免耽誤診斷和正確治療。