化學性肝損傷

根據毒性的強弱，親肝毒物可分為三類：①劇毒類：包括磷、三硝基甲苯、四氯化碳、氯奈、丙烯醛等。②高毒類：砷、汞、銻、苯胺、氯仿、砷化氫、二甲基甲酰胺等。③低毒類二硝基酚、乙醛、有機磷、丙烯晴、鉛等。一些親肝毒物與其他非毒性化學物質結合，可增加毒性，如脂肪醇類（甲醇、乙醇、異丙醇等）能增強鹵代烴類（四氯化碳、氯仿等）的毒性。

①脂肪變性。四氯化碳、黃磷等可干擾脂蛋白的合成與轉運，形成脂肪肝。②脂質過氧化反應，這是中毒性肝損傷的特殊表現形式，如四氯化碳在體內代謝產生一種氧化能力很強的中間產物，導致生物膜上的脂質過氧化，破壞膜的磷脂，改變細胞的結構與功能。③膽汁鬱積反應，主要與肝細胞膜和微絨毛受損，引起膽汁酸排泄障礙有關。

按不同的化學物中毒進行治療。

支持及對症治療

應採用綜合療法。

營養供應原則

在急性中毒性肝病的治療中,飲食佔重要地位,能起到保證供給營養，輔助治療和防止合併症的作用。一般應給以易消化、高熱量(每日總熱量不低於2500卡)、高蛋白、高維生素和適量脂肪的飲食，以保護肝臟，減低脂肪及膽固醇的代謝，促進肝功能恢復。宜少量，多餐。忌刺激性食物。

糖：為了保持肝糖原含量,保護肝細胞功能，飲食中應供給足量易消化的糖類，必要時加蔗糖、蜂蜜或葡萄糖，一般每日糖量250～500克。

蛋白質:蛋白質的供給一般每日1～1.5g/kg。選用含人體必需氨基酸的食物，如牛乳、蛋類、魚類、瘦肉等，但對嚴重肝功能障礙和肝性腦病傾向者，每日蛋白總量應限制在30g以下，肝性腦病患者禁止蛋白質的攝入。

脂肪：過多脂肪攝入會加重肝臟負擔,妨礙肝糖原合成，降低肝細胞功能，但脂肪有刺激膽汁分泌的作用，並促進脂溶性維生素吸收，故不能過低。對一般肝病患者每日供應40～50g,最好採用含膽固醇少的食物，如奶油、植物油(椰子油除外)。

維生素：肝臟是人體貯存維生素的重要器官,當肝功能損害時就會影響維生素的吸收，貯存和轉化，而維生素缺乏將影響肝臟的功能和結構。肝病患者常因維生素缺乏而引起貧血、出血、甚至促發壞死後肝硬化等，故應供給患者足量的富含維生素的食物如各種新鮮蔬菜，各類水果等，以增強肝細胞的抵抗力，促使功能恢復，防止出血傾向。

如食慾明顯減退，或伴有噁心、嘔吐者，可靜滴葡萄糖、維生素C等。

可適當選用少數品種，應避免濫用。

（a） 肌醇：能促進肝中脂肪代謝，可用於脂肪肝的防治，常用片劑0.25g/片，劑量為0.5～1g，一日三次。

（b） 肝泰樂：可能降低肝澱粉酶的活動，阻止糖原分解，使肝糖原量增加，脂肪貯量減少，可用於急、慢性肝炎，肝硬化等。此外，本品可和多種藥物、毒物結合成無毒的葡萄糖醛酸結合物隨尿排出。用法：口服0.1～0.2g，一日3次，或肌肉或靜脈注射0.1～0.2g，一日1～2次。

（c） 輔酶A：為體內乙酰化反應的輔酶，對糖、脂肪及蛋白質的代謝起重要作用，和體內乙酰膽鹼合成、肝糖原積存、膽固醇量的降低及血漿脂肪含量的調節等有關，但對其療效尚有爭議。用法：靜滴，一日1～2次，或隔日1次，每次50U，用生理鹽水或5～10%葡萄糖500ml稀釋。肌注，一日1次，每次50U，以生理鹽水溶解後注射，一般以7～14日為一療程。

（d） GIK：在10%葡萄糖溶液1000ml中，加入10%氯化鉀10ml，正規胰島素8～12U，緩慢靜脈滴注，一日1次。

（e） 肝樂：40mg口服，一日3次；或40～60mg肌注，一日1次。

（f） 茵陳製劑、水飛薊製劑、田基黃針等中藥。較重病例,可使用糖皮質激素，根據病情，調整劑量及療程，但要注意其副作用，特別注意預防上消化道出血。

2.3針對其它系統損害情況，予以適當治療措施。

茄汁青魚片：青魚補肝明目，養胃健脾。

適用於久病體虛、神經衰弱、慢性肝炎、慢性腎炎。

扁豆被譽為首選健脾和胃的素補佳品，尤其適用於老人、孕婦、乳母，以及高血壓、冠心病、腦血管病患者服食。

韭菜豬肝湯：韭菜性温辛香，多吃最能助益陽氣，以其配豬肝可補養肝血。適用於肝病、夜盲症、便秘等病患。

黑米粥：黑米性平味甘，含 15種氨基酸及多種維生素，能益肝補脾，養胃滋腎，為進補佳糧。此粥適用於肝腎虛損，婦女產後體虛。

紅棗粥：紅棗補氣血，益肝健脾和胃，温補陽氣。此粥適用於脾胃虛弱所致納呆便溏、氣血不足、血小板減少、貧血、慢性肝炎、營養不良等。

3.1監護項目

（a） 體温、脈搏、呼吸率、血壓、意識狀態、瞳孔大小，每2～4小時檢查一次。

（b）嚴密觀察肝病變化，包括黃疸程度、出血傾向、腹部脹氣、腹水、肝臟及脾臟變化，以及有無肝臭、意識變化等。

（c） 記錄飲食情況與24小時出入水量。

（d）每日酌情檢查血常規、血小板計數，血清膽紅素、ALT、凝血酶元時間、尿常規、大便潛血等；如血小板減少，加測纖維蛋白原和3P試驗。酌情檢查其他項目如血氨、血糖、血清鈉、鉀、氯、二氧化碳結合力、腎功能、心電圖檢查等。

（e） 定期測定血清白球蛋白定量、腦電圖、B超、血或尿中毒物或其代謝產物的濃度，以及其他特異診斷指標。

3.2治療

（a）飲食清淡易消化、低脂肪、含豐富維生素，並維持熱量供應，靜脈滴注10%葡萄糖、維生素C等，每10%葡萄糖1000ml中可加入正規胰島素12單位、氯化鉀1克；維持水、電解質和酸鹼平衡。

（b） 腎上腺糖皮質激素具有增強機體應激性，改善毛細血管通透性，促進糖原新生，穩定細胞溶酶體外膜，阻止溶酶體釋放，防止細胞溶解和壞死，以及防治中毒性腦水腫、肺水腫的作用，故一般主張早期使用。常用地塞米松20～40mg/天，用藥後觀察療效及反應，及時調整用量，要特別注意保護胃粘膜，防止上消化道出血。

（c）降低血氨,保持大便通暢,必要時清潔灌腸。選用口服乳果糖、新黴素、甲硝噠唑(滅滴靈)或氨苄青黴素等,以抑制腸內細菌生長,使細菌分解蛋白減少,從而減少氨的產生;禁用鎮痛劑、安眠劑。本病常伴有腎臟損害,不宜應用卡那黴素。

（d） 給予新鮮血漿或人體白蛋白，以糾正低蛋白血癥。新鮮血漿對促進肝細胞再生，補充凝血因子，增強機體抵抗力，有一定幫助。給予蛋白因子可促進肝細胞再生，增強機體抵抗力。

（e）調整氨基酸代謝失調,靜脈滴注支鏈氨基酸,以逆轉血漿支鏈/芳香氨基酸比值。

（f） 應用左旋多巴,可清除、取代肝昏迷患者腦內的假性神經遞質,促使患者清醒。

（g） 良好護理工作常是搶救能否成功的關鍵之一，應引起重視。

（h）嚴格執行消毒隔離制度，預防繼發性感染，特別是腹水感染及真菌感染等。一旦發生應迅速合理應用抗生素。

（i） 其他如改善微循環、中醫中藥辨證論治及其他必要的對症、支持治療等。高壓氧療法治療急性四氯化碳中毒性肝病,國外已有臨牀報道，但國內尚無應用經驗。

1.1根據毒物接觸史(職業性或非職業性)、現場調查、流行病學史及生物監測等獲得病因學資料。

1.2綜合分析症狀、體徵、肝功能試驗以及其他必要的檢查，獲得急性肝臟疾病的依據。

1.3從以下三方面探討肝臟疾病是否由毒物所致。

1.3.1接觸毒物時間、方式和發病情況。

1.3.2中毒品種的毒作用和臨牀表現。

1.3.3可能吸收的劑量和嚴重程度。

如以上三點基本相符，診斷可初步明確，應做好鑑別診斷。如有不符之點，可根據具體情況，進一步檢查及做好動態觀察，以期明確診斷。

摒除其它原因引起的急性肝臟疾病，重點是急性病毒性肝炎及急性藥物性肝病。

2.1與急性病毒性肝炎的鑑別要點:急性病毒性肝炎分為甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎（原輸血後非甲非乙型）、丁型肝炎及戊型肝炎（原流行性或腸道傳播的非甲非乙型）五型。

病毒性肝炎要根據流行病學史、症狀、體徵及實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。其中血清學標誌是一項重要的指標，要正確理解及應用之。不應以單項指標來判定，訂出病理組織學診斷標準，必要時可做肝臟活檢。

2.2與急性藥物性肝病的鑑別診斷要點:根據用藥史，結合臨牀表現及停藥後一般恢復較快等特點，診斷一般不困難。誤診、漏診多因未詢問用藥史所致。

1) 臨牀上常將急性中毒性肝病誤診為急性病毒性肝炎,在接觸化學毒物機會日益增多的情況下，應高度警惕。

2) 要重視兩種病因（毒物與病毒、藥物與病毒等）交叉的情況，不能一旦出現病毒性肝炎血清學標誌某項陽性，即摒除中毒性肝病或藥物性肝病的可能。要強調全面瞭解情況，綜合分析，動態觀察，才能提高診斷質量，達到及時治療的目的。