複製鏈接
請複製以下鏈接發送給好友

慢性肝炎

(由不同病因引起的,病程至少持續超過6個月以上的肝臟壞死和炎症)

鎖定
慢性肝炎是指由不同病因引起的,病程至少持續超過6個月以上的肝臟壞死和炎症,如感染肝炎病毒(乙肝病毒,丙肝病毒),長期飲酒,服用肝毒性藥物等。臨牀上可有相應的症狀、體徵和肝生化檢查異常,也可以無明顯臨牀症狀,僅有肝組織的壞死和炎症。病程呈波動性或持續進行性,如不進行適當的治療,部分患者可進展為肝硬化
常見發病部位
肝臟
常見病因
感染肝炎病毒,長期飲酒,服用肝毒性藥物,等
常見症狀
早期症狀輕微,可見噁心,腹脹黃疸
西醫學名
慢性肝炎

慢性肝炎疾病介紹

慢性肝炎是一類疾病的統稱,病因不同,其臨牀特點、治療方法以及預後結局可能有所不同,但也有共同的特徵:⑴肝功能反覆波動,遷延不愈;⑵肝組織均有不同程度的壞死和纖維結締組織增生,呈現慢性纖維化。⑶病情發展的最終階段均為肝硬化。⑷均需要保肝和抗纖維化治療。

慢性肝炎發病原因及分類

依據病因可以將慢性肝炎做如下分類:
慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,
⑵慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C,CHC)
自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)
⑷慢性酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)
藥物性肝病:又稱藥物性肝損害(drug induced liver injury,DILI)
依據病情輕重,可以將慢性肝炎分為輕、中、重度以及慢性重型肝炎

慢性肝炎病理生理

慢性肝炎的共同特點,即為:不同程度的肝組織壞死和炎症反應,隨後發生肝纖維化,最終可發展為肝硬化。目前評估肝臟的慢性損傷程度,仍然主要依靠肝組織活檢,即通常所説的肝穿來實現。慢性肝炎的病理改變分為肝組織炎症活動壞死程度的分級(G)和纖維化程度的分期(S)。炎症活動度分級(Grade, G)為4級(G1~4).G1為輕微活動,G2輕度活動,G3中度活動,G4重度活動. G1-2 為肝臟有輕度炎症活動,G3-4提示肝臟壞死嚴重; 纖維化程度分期(Stage, S)為4期(S1~4)。S1期:肝小葉匯管區纖維化,病變較輕,S4期為肝硬化,病變較重。 [1] 

慢性肝炎發病機理

各種慢性肝炎的發病機制各不相同,概述如下:
1) 慢性乙型肝炎(CHB):一般認為HBV不直接損害肝細胞,而是通過宿主免疫應答和反應引起肝細胞的損傷和破壞,導致相應的臨牀表現。由於宿主不同的免疫反應,包括個體的遺傳和代謝差異,HBV感染所引起的臨牀表現和專櫃也不同。免疫耐受期為基本上沒有免疫反應,血液內病毒高載量,但基本上無肝損傷。免疫激活器為部分免疫應答的出現,肝損傷導致活動性肝炎,病毒載量有所減低,但免疫反應不完全,所以病毒不能被清除。如果免疫應答與病毒複製達到一個動態平衡,則表現為肝炎的活動度降低和病毒載量的下降。如果病毒基因發生前C區和基本核心啓動子 (BCP) 的變異,則出現HBeAg陰性的慢乙肝,而 HBVDNA 陽性。
2) 慢性丙型肝炎(CHC):丙型肝炎的發病機制十分複雜,病毒和人體免疫系統的相互作用,決定了疾病的發生、發展和轉歸。
3) 自身免疫性肝炎(AIH):其基本發病機制為機體對自身抗原耐受性被打破,從而激發對自身抗原的免疫應答,免疫細胞攻擊自身相應的靶抗原,造成細胞的凋亡、壞死和炎症反應。
4) 慢性酒精性肝病(ALD):ALD的發生和發展至少與下述機制有關:①氧化應激:乙醇代謝過程中產生的大量活性氧(ROS),氧自由基的毒性反應,使人體發生氧化應激,是酒精性肝病發生發展的關鍵機制之一。②乙醛的毒性作用:乙醛是乙醇代謝的中間產物,是造成慢性進行性肝損害的主要因素之一。③內毒素:ALD患者腸道內毒素產生和吸收均有增加,而肝臟對內毒素的清除不足,形成腸源性內毒素血癥,通過多種機制加重肝臟炎症損傷。④乙醇的毒性:乙醇代謝過程中,消耗大量NAD+,引起一系列生化代謝紊亂,誘發低血糖,引起乳酸性酸中毒,引起脂肪酸堆積導致脂肪肝;乙醇也干擾蛋白質和核酸代謝。此外長期攝入乙醇還可以直接或間接引起營養不良。總之過度飲酒引起的ALD,是多種機制序貫或疊加作用的結果,這些機制互為因果、相互誘導、相互促進,形成惡性循環。
5) 藥物性肝病DILI:藥物的肝毒性分為可預測性和非可預測性肝毒性兩種; 前者肝毒性大小與用藥劑量有關,有量-效關係,在動物實驗中可以複製;後者與機體的特異質有關,沒有明顯的藥物量-效關係,難以預測且不易在動物實驗中複製。臨牀上DILI絕大多數是後者這種類型。DILI 的發病機制為藥物本身或其毒性代謝產物,直接對肝細胞的作用,或者通過免疫機制而造成病變。免疫機制為藥物作為半抗原在體內形成新的抗原,通過抗原呈遞細胞,刺激T細胞和B細胞應答,導致以免疫反應為主的免疫性損傷。 [2-4] 
慢性肝炎的疾病轉歸 [6] 
轉歸 轉歸 [6]

慢性肝炎臨牀表現

慢性肝炎輕、中度:典型慢性肝炎的早期症狀輕微且缺乏特異性,呈波動性間歇性,甚至多年沒有任何症狀。最常見的就是容易疲勞和胃部不適,容易被忽略,也容易被誤認為是胃病;臨牀上經常見到隱匿性肝硬化患者,在出現肝硬化之前,沒有感覺到明顯不適,也沒有進行常規的體檢,在不知不覺中逐步發展成為肝硬化;偶有患者出現噁心,腹脹、黃疸,尿色深,但依據症狀不能判斷出慢性肝炎的嚴重程度。
慢性肝炎重度及慢性重型肝炎:當患者尿色進行性加深,皮膚鞏膜黃染進行性加深,乏力食慾下降越來越明顯時,提示病情惡化,尤其需要警惕慢性重型肝炎的發生,慢性重型肝炎肝衰竭的表現,可表現為高度乏力,高度腹脹,高度黃疸以及高度食慾不振,可出現低蛋白血癥,腹水胸水,腹腔感染,凝血功能下降,上消化道出血肝性腦病等,臨牀上死亡率較高,需要積極救治。 [5] 

慢性肝炎併發症

慢性肝炎併發症較普遍,如慢性膽囊炎,肝性糖尿病,乙肝相關性腎病等,控制肝病穩定,有助於併發症的穩定。在慢性肝炎的基礎上,當存在誘因如患者過度勞累、大量飲酒或者重疊感染其他肝炎病毒時,可以出現病情急劇加重,發展成為慢性重型肝炎。此外,如果慢性肝炎病情逐漸發展,會發展成肝硬化。慢性重型肝炎與肝硬化均是由慢性肝炎發展而來,病情嚴重甚至有生命危險,但不是慢性肝炎嚴格意義上的併發症。

慢性肝炎診斷鑑別

慢性肝炎輔助檢查

慢性肝炎需要做如下檢查:
(1)肝功能:包括血清ALT,AST, 總膽紅素,直接膽紅素,間接膽紅素,白蛋白,球蛋白,膽鹼酯酶,鹼性磷酸酶,轉肽酶等,瞭解肝臟損傷程度。
(2)凝血酶原時間(PT)及 PTA :PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標, PTA是PT測定值的常用表示方法,對判斷疾病進展及預後有較大價值,近期內PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一,< 20%者提示預後不良。亦有采用國際標準化比值(INR)來表示此項指標者,INR值升高與PTA值下降意義相同。
(3)肝炎病毒學指標:乙肝五項,丙肝抗體,瞭解有無肝炎病毒感染。
(4)腫瘤標誌:如甲胎蛋白AFP, CA199, AFU等,以早期發現肝癌
(5)影像學:包括腹部肝膽脾彩超,瞭解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌.必要時行腹部增強CT或核磁,以瞭解肝臟慢性損傷程度。
(6)肝臟瞬時彈性波掃描(Fibroscan):是一種無創檢查可用於慢性肝炎患者肝臟纖維化程度評估。慢性肝炎患者評估肝臟纖維化程度對於確定治療方案非常重要。
(7)肝組織活檢:仍然是評估患者肝臟損害程度的金標準,包括炎症分級與纖維化分期兩個方面。

慢性肝炎鑑別診斷

慢性肝炎需要與慢性胃炎,慢性膽囊炎鑑別。依據以上檢查,鑑別慢性肝炎不難。
1) 慢性胃炎表現為胃脹,胃部不適。化驗肝功能正常,彩超肝臟無慢性損傷影像改變。無肝炎病毒感染標誌。
2) 慢性膽囊炎表現為肝區不適,厭食油膩等,彩超顯示有慢性膽囊炎改變,肝臟影像正常。化驗肝功通常為正常,無肝炎病毒感染標誌;當有膽結石梗阻時會出現黃疸,血清膽紅素升高,膽管酶鹼性磷酸酶(AKP, ALP)和轉肽酶(r-GT, GGT)升高。常與慢性肝炎合併存在,為慢性肝炎的繼發表現,掩蓋慢性肝炎,需注意鑑別。

慢性肝炎疾病治療

慢性肝炎的治療包括多個方面,保肝、抗纖維化、抗病毒去除病因、預防肝癌等等,其中針對不同的病因並去除病因,是慢性肝炎治療中最重要的原則。慢性乙肝病毒攜帶者需要定期體檢覆查,通常不需要治療。
①保肝治療:藥物種類比較多,包括甘草酸類製劑,水飛薊素類製劑,五味子類製劑等。
適用於所有的慢性肝炎病人。
②抗纖維化治療:多為中成藥口服制劑,也適用於所有的慢性肝炎病人
③注射干擾素抗病毒治療:包括普通干擾素(2a,2b和1b)和聚乙二醇化干擾素(2a和2b),適用於慢性乙肝以及慢性丙肝患者,療程至少1年。干擾素聯合利巴韋林是慢性丙肝的標準治療方案,療效取決於HCV基因分型以及對治療的應答快慢。治療4周內出現丙肝病毒低於檢測線者(俗稱為陰轉),稱為有快速應答(RVR),此人羣對干擾素治療效果最好,痊癒率達到87%。
④口服核苷類似物抗病毒治療:這類藥物只適用於治療乙型肝炎,包括慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化。在中國大陸有以下四種藥物:拉米夫定(lamivudine, LAM),阿德福韋酯(adefovir dipivoxil, ADV),替比夫定(telbivudine,LdT),恩替卡韋(entecavir, ETV);國際上還有第五種藥物:替諾福韋(tenofovir disoproxil fumarate,TDF),用於治療對以上四種藥物耐藥的患者。核苷類似物的優點是抗病毒療效好,副作用小,且服用方便,每日1片,在臨牀上得到廣泛的應用,延長了肝硬化患者的生存期並明顯改善了肝硬化患者的生活質量。缺點是需要長期服用,並且有耐藥的風險。作為治療慢性乙肝的特殊藥品,必須在醫生的指導下應用,並且需要定期複查乙肝病毒定量。若隨意服藥停藥,會促進乙肝病毒耐藥的發生及導致病情加重,甚至導致死亡。
⑤免疫抑制劑:自身免疫性肝炎在保肝藥物難以控制的肝功能反覆時,行肝穿若提示肝內炎症活動明顯,則需要使用糖皮質激素,或合併使用另一種免疫抑制劑硫唑嘌呤,可促進病情的恢復。
⑥預防腫瘤的發生:慢性肝炎病史長,發生肝癌的機率增加,補充微量元素硒有助於增強抗癌能力;此外注射胸腺肽提高免疫功能,也有利於增強預防腫瘤的能力。
⑦去除病因:禁酒,停止服用損傷肝臟的藥物:對於酒精性肝病以及藥物性肝病患者尤其重要。對於其他原因導致的慢性肝炎也有重要意義。

慢性肝炎疾病預後

慢性肝炎的預後差別很大,取決於其病因、疾病的進展、診斷時的病變狀態以及治療是否及時和合理。慢性乙肝、慢性丙肝通過抗病毒治療,病毒的複製得到控制,可以控制病情進展。戒酒對酒精性肝病的發展至關重要,戒酒後經積極治療肝病可向好轉發展, 持續飲酒即使積極治療,病情也會持續進展,發展成為肝硬化甚至肝癌自身免疫性肝炎容易波動復發,遠期預後較差。藥物性肝病預後較好。

慢性肝炎飲食注意

慢性肝炎飲食無特殊要求,注意營養均衡,多食用新鮮蔬菜水果,儘量少食用油炸食品,禁煙禁酒,保持正常體重,保證睡眠時間,注意勞逸結合,心情平和。含有豐富的多種維生素礦物質成分的藥品,蜂膠,螺旋藻,鮮王漿,蟲草製劑等,對改善肝臟營養,提高免疫功能也有幫助。

慢性肝炎疾病預防

(一)慢性肝炎疫苗預防
乙型肝炎可通過注射乙肝疫苗產生乙肝表面抗體來預防,乙肝表面抗體水平越高,對人體的保護能力越強。注射乙肝疫苗之前,需要檢查肝功和乙肝五項。通常乙肝病毒不經呼吸道和消化道傳播,因此日常學習、工作或生活接觸,如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸,一般不會傳染乙肝病毒。丙型肝炎目前尚無有效疫苗預防。
(二)嚴格篩選獻血員
嚴格執行《中華人民共和國獻血法》,推行無償獻血。通過檢測血清HBsAg,抗HCV、丙氨酸氨基轉移酶(ALT),嚴格篩選獻血員,減少血源性傳播
(三)經皮和黏膜途徑傳播的預防
推行安全注射。對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒。醫務人員接觸患者血液及體液時應戴手套。對靜脈吸毒者進行心理諮詢和安全教育,勸其戒毒。不共用剃鬚刀及牙具等,理髮用具、穿刺、紋身和美容等用具應嚴格消毒。
(四)性傳播的預防
對有性亂史者應定期檢查,加強管理。建議HBV、HCV感染者病毒複製陽性期,性交時使用安全套。對青少年應進行正確的性教育。
(五)母嬰傳播的預防
對HBVDNA陽性的孕婦,應該到專門的醫療機構實行母嬰阻斷,成功率>95% ;對HCV RNA陽性的孕婦,應避免羊膜腔穿刺,儘量縮短分娩時間,保證胎盤的完整性,減少新生兒暴露於母血的機會。

慢性肝炎專家觀點

慢性肝炎的治療要求醫生需全面評估肝臟損傷程度,病因,病情可能的復發風險,肝硬化的幾率,預期療效,醫療成本,各類藥物的療效特點與毒副作用,患者對疾病的認知程度與依從性,以及國家的醫保政策等等,為患者制定一個切實可行的治療方案。患者切忌聽信虛假廣告盲目隨意用藥。建議患者到正規專科醫院就診,治療期間不能隨意停藥,或者隨意自行更改治療方案,以免造成病情惡化,危害健康。建議患者在計劃更改治療方案之前,先向正規的醫療機構專科醫生進行諮詢,得到適當的指導之後,再做決定以確保用藥安全。
參考資料
  • 1.    姚光弼. 臨牀肝臟病學(第二版) . 上海科學技術出版社,230-413
  • 2.    中華醫學會肝病學分會 中華醫學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).《中華肝臟病雜誌》,2011, 19(1),13-24
  • 3.    中華醫學會肝病學會脂肪肝和酒精肝病學組,酒精性肝病診療指南(2010年修訂版).《中華肝臟病雜誌》,2010,18(3),167-170
  • 4.    王綺夏,邱德凱,馬雄,2010年美國肝病學會自身免疫性肝炎指南解讀,《中國醫學前沿雜誌(電子版)》2011, 3(1)8-13
  • 5.    中華醫學會肝病學會 中華醫學會感染病學會. 丙型肝炎防治指南.《 中華肝臟病雜誌 》> 2004年第12卷4期,194-19
  • 6.    【全國愛肝日】圖表説:我國肝炎防治現狀-防治指南-文章中心-戰勝乙肝網  .戰勝乙肝網.2015-03-19[引用日期2021-09-18]