脂肪肝

脂肪肝是一組異質性疾病，由遺傳易感、環境因素與代謝應激相互作用導致，以肝細胞脂肪變為病理特徵的，主要包括酒精性脂肪性肝病（簡稱酒精性肝病）、非酒精性脂肪性肝病以及特殊類型脂肪肝，其中以非酒精性脂肪性肝病最常見。

由於長期過量飲酒導致的慢性肝臟損傷，初期表現為酒精性脂肪肝，進而可發展為酒精性脂肪性肝炎（又稱酒精性肝炎）、肝纖維化和肝硬化。

由於遺傳易感和營養過剩及其併發症（胰島素抵抗、肥胖症、代謝綜合徵、2型糖尿病）導致的慢性肝損傷，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變（又稱單純性脂肪肝）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關肝硬化。

主要指由某些藥物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質激素等）和環境毒素（銻、鋇、有機溶劑等）導致的脂肪肝，以及全胃腸外營養、炎症性腸病、營養不良，以及基因3型丙型肝炎病毒感染、肝豆狀核變性、自身免疫性肝炎、β-脂蛋白缺乏血癥、脂肪萎縮性糖尿病、Mauriac綜合徵、進行性肌營養不良等導致的脂肪肝。

這是一類特殊類型的脂肪肝，總體發病率很低，病因主要包括妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合徵、Reye綜合徵（瑞氏綜合徵）、酒精性泡沫樣肝脂肪變性。

脂肪肝的症狀主要取決於其臨牀病理類型，也就是肝細胞究竟“病”到什麼程度決定了患者有多麼不舒服。

下面只介紹非酒精性脂肪性肝病的症狀。

多數患者有肥胖症、高血壓病、痛風、2型糖尿病、動脈硬化性心腦血管疾病以及膽囊炎、膽石症的症狀。

肥胖、糖尿病、代謝綜合徵和長期過量飲酒等患者需定期去醫院篩查脂肪肝。

所有疑似脂肪肝的患者，不管有無症狀，都應去醫院進一步明確脂肪肝的病因、危險因素以及並存疾病，客觀評估脂肪肝、肝臟炎症損傷和肝纖維化的程度；疑似肝硬化患者還需篩查食管胃靜脈曲張以及肝癌等併發症。

消化內科，肝病科。

有無症狀，吸煙和飲酒史，膳食和運動情況，體重和腰圍及其變化，月經史，用藥史，手術史，有無代謝綜合徵及其組分、痛風、睡眠呼吸暫停綜合徵、多囊卵巢綜合徵，有無病毒性肝炎、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等肝病，有無脂肪肝、糖尿病、冠心病家族史。

身高、體重、腰圍、臀圍，計算體質指數、腰臀比、腰高比，血壓，檢查有無毛髮稀疏脱落、肌肉萎縮、皮膚和鞏膜黃染、黑棘皮病（頸部和腋窩皮膚髮黑）、瞼黃瘤（眼瞼膽固醇沉積）、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育，以及肝脾腫大、腹水和下肢水腫等情況。

疑似脂肪肝的患者，可以酌情進行以下檢查，以便協助分析脂肪肝的病因、合併症、肝病的嚴重程度，以及是否並存其他肝病。

全血細胞計數，即血常規；

血脂全套檢查，包括總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯；

血糖相關檢查，包括空腹和餐後2小時血糖、胰島素（計算胰島素抵抗指數）、糖化血紅蛋白；

肝功能檢查，包括門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、鹼性磷酸酶（ALP）、總膽紅素和直接膽紅素、白蛋白、球蛋白，還有膽鹼酯酶、凝血酶原時間；

腎功能相關檢查，包括尿素氮、肌苷、尿酸；

肝炎病毒感染相關指標，包括乙肝病毒表面抗原、抗丙型肝炎抗體等；

其他特殊檢查，包括抗核抗體、銅藍蛋白等指標。

這類檢查主要用於明確脂肪肝的有無，判斷肝內脂肪分佈類型，明確有無明顯的肝硬化、肝臟佔位（如血管瘤、肝癌）、膽囊炎和膽石症，以及肝脾腫大、腹水、腎結石等情況。

然而，影像學檢查不能區分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因，不能準確區分肝脂肪變和肝纖維化的程度。

B超是臨牀最常應用的影像學診斷工具，根據肝臟前場回聲增強、遠場回聲衰減以及肝內管道結構顯示不清楚等特徵可診斷脂肪肝。然而，B超對輕度脂肪肝診斷的敏感性低，且易受設備和操作者水平的影響。

脂肪肝的CT檢查表現為瀰漫性肝臟密度（CT值）降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。

瀰漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大於0.7者為輕度；

瀰漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤0.7但＞0.5者為中度；

瀰漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤0.5者為重度脂肪肝。

然而，CT判斷脂肪肝的準確性並顯著不優於B超，並且價格貴和有X線輻射。

CT主要用於驗證B超發現的局灶性脂肪肝、瀰漫性脂肪肝伴有正常肝島（形態類似肝結節），以及脂肪肝合併肝內佔位性病變，從而避免漏診或誤診肝臟惡性腫瘤。

MRI比CT檢查的軟組織分辨率更高，對早期小肝癌的檢出率較高。

基於MRI的質子密度脂肪含量測定（MRI-PDFF）是無創定量評估肝臟脂肪含量和敏感診斷輕度脂肪肝的金標準。

基於MRI的實時彈性成像（MRE）通過彈性值定量評估肝纖維化，且不受肥胖和腹水的影響。

然而，肝臟炎症、脂肪變、血管充血、膽汁淤積、門靜脈高壓等其他原因亦可導致肝臟彈性增加，從而使MRE評估肝纖維化受到干擾。此外，檢查費用昂貴、設備要求高，目前MRI-PDFF和MRE主要用於臨牀試驗和科學研究。

基於超聲的瞬時彈性成像平台（FibroScan或FibroTouch）通過一次檢測同時獲得到肝臟硬度值（E值）和受控衰減參數（CAP值）兩個指標，分別反映肝臟纖維化和脂肪變程度。VCTE現已作為超聲的補充，廣泛用於脂肪肝和肝纖維化的無創定量評估，具有簡便、快速、定量、可重複、受操作者主觀影響少等優點。

這一檢查的缺點是無法對有腹水、重度肥胖者進行準確檢測，並且肝臟彈性值判斷肝纖維化需結合肝病的病因、有無肝臟淤血（右心衰竭）、膽汁淤積（黃疸）、明顯的肝臟炎症（轉氨酶明顯增高）和重度肝脂肪變等情況綜合分析。

肝活檢是一項有損傷的侵入性檢查，在局麻下將一根針穿過皮膚並插入肝臟來獲得肝臟組織的樣本（細針穿刺），然後由病理科醫生在顯微鏡下觀察肝臟活檢組織，以確定肝臟損傷的程度以及損傷的原因，進一步評估肝臟疾病的精確階段和預後。

儘管存在創傷和併發症，以及取樣誤差和病理觀察者之間差異等缺點，肝活檢可以準確評估肝脂肪變、肝細胞損傷、炎症壞死和肝纖維化程度，並可協助判斷脂肪肝的病因。肝活檢至今仍是診斷非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及新藥評估NASH和肝纖維化療效的金標準。

對於肝活檢證實的脂肪肝或脂肪性肝炎以及影像學發現的瀰漫性脂肪肝，特別是有肝炎的臨牀表現、肝功能生化指標明顯異常的患者，需要首先明確有無慢性丙型肝炎、肝豆狀核變性、自身免疫性肝炎、熱量-蛋白質缺乏性營養不良、全胃腸外營養、某些藥物與中毒性肝損害以及進行性肌營養不良、肌質萎縮性糖尿病等導致的特殊類型脂肪肝，以及長期過量飲酒導致的酒精性脂肪肝，通常在排除這些病因後才可以作出非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的診斷。

在將血清氨基酸轉移酶（ALT、AST）和（或）谷氨酰轉肽酶（GGT）增高以及隱源性肝硬化歸結於非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）之前，需除外可以導致肝臟酶學異常和肝硬化的其他原因。

然而，“非酒精性”脂肪性肝病的真實內涵是指營養過剩、胰島素抵抗及其相關代謝紊亂誘導的慢性肝損害。臨牀上，脂肪肝可由“非酒精”因素（肥胖和代謝紊亂）與酒精濫用、基因3型丙型肝炎病毒感染等一種或多種病因共同導致，慢性乙型肝炎等肝病患者亦可以因為肥胖和代謝紊亂而併發非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），而非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者可能比對照人羣更易發生藥物與中毒性肝損害。

酒精性和非酒精性脂肪性肝病屬於不良生活方式相關的慢性肝病，需長期綜合治療，合理膳食、戒煙限酒、體育鍛煉、保持良好心態、謹慎用藥是治療脂肪肝的基本方法。

對於妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合徵、Reye綜合徵等急性脂肪肝患者，以及重度甚至重症酒精性脂肪性肝炎患者，需要參照重症肝炎和肝衰竭的治療方法，給予重症監護和積極的救治。此外，及時終止妊娠對於妊娠急性脂肪肝和HELLP綜合徵患者可起到去除病因的良好效果。

合併超重、肥胖以及近期體重增加和“隱性肥胖”的脂肪肝患者，需要節制飲食、增加運動和修正不良行為，以減少體脂含量並防治肌少症。不管有無肥胖，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者一年內體重下降3%~5%就能改善肝脂肪變，體重下降7%~10%還可以使血清轉氨酶降至正常水平，並可改善非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纖維化。

對於合併超重或肥胖的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病患者：

適當控制膳食熱量攝入，建議每日減少2092~4184千焦（500~1000千卡）熱量；

調整膳食結構，建議適量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖飲料、糕點和深加工精緻食品，增加全穀類食物、ω-3脂肪酸以及膳食纖維和水份的攝入；

一日三餐定時適量，嚴格控制晚餐的熱量和晚餐後進食行為。

避免久坐少動，堅持大步、快步等中等量有氧運動，每次30至60分鐘，每週5次；或者每天高強度有氧運動20分鐘，每週3次，同時做8-10組阻抗訓練，每週2次。

避免極低熱卡飲食減肥，避免使用可能有肝毒性的中西藥物，慎用保健品，限制飲酒並避免過量飲酒，以及有效治療睡眠呼吸暫停綜合徵、多囊卵巢綜合徵、甲狀腺功能減退症、小腸細菌過度生長等可能加劇肝臟損害的並存疾病。

當3~6月的生活方式干預未能改善脂肪肝患者的代謝心血管危險因素時，建議接受相關藥物減肥、改善胰島素抵抗、降血糖、降血壓和調血脂，肝酶持續異常特別是疑似脂肪性肝炎和肝纖維化時則需聯合應用保肝抗炎藥物。然而，患者仍需改變不良生活方式，並避免選擇可能會增加體重和代謝紊亂的藥物。

體質指數（BMI）≥30kg/m2的成人和BMI≥27kg/m2伴有高血壓病、2型糖尿病、血脂紊亂等合併症的成人，可以考慮應用奧利司他等藥物減肥，但需警惕減肥藥物的不良反應。

可以安全用於非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者高血壓病的降壓治療。

對於血清甘油三酯大於5.6mmol/L患者，建議應用貝特類藥物降低血脂和預防急性胰腺炎，但需警惕其肝臟毒性。

除非患者有肝功能衰竭或肝硬化失代償，他汀可安全用於NAFLD和NASH患者降低血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平以防治心血管事件。他汀使用過程中出現無症狀性孤立性血清轉氨酶增高，通常無需減量或停用他汀。

儘管二甲雙胍對NASH並無治療作用，但其可以改善胰島素抵抗、降低血糖和輔助減肥，建議作為一線藥物用於NAFLD患者T2DM的預防和治療。

人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物利拉魯肽不僅具備多重降糖機制，而且能夠減肥和改善胰島素抵抗，適合用於肥胖的2型糖尿病患者的治療。

吡格列酮雖然可以改善NASH患者血液生化學指標和肝臟組織學病變，但該藥在中國患者中長期應用的療效和安全性尚待明確，建議僅用於合併2型糖尿病的NASH患者的治療。

無論是酒精性還是非酒精性單純性脂肪肝，有效改變生活方式就能減輕肝臟脂肪沉積，無需應用保肝抗炎藥物。

酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及特殊原因脂肪肝合併轉氨酶升高等肝功能生化指標異常者，需要應用保肝抗炎藥物治療。

至今尚無公認的保肝抗炎藥物可推薦用於脂肪肝患者肝損傷的常規治療，多烯磷酯酰膽鹼、水飛薊素（賓）、雙環醇、甘草酸製劑、維生素E等對NASH的治療效果有待進一步臨牀研究證實。

目前尚未明確保肝抗炎藥物治療的最佳療程，建議選擇1種保肝藥物，連續使用1年以上。

至今尚無有效藥物可推薦用於NASH患者預防肝硬化和肝癌，咖啡、阿司匹林、二甲雙胍、他汀等對肝臟的有益作用仍需臨牀試驗證實。

酒精性肝硬化患者需要積極防治併發症，在戒酒3~6個月後可以考慮肝臟移植治療終末期肝病。

重症酒精性肝炎併發慢加急性肝功能衰竭患者，在戒酒和內科保守治療無效時需要及時考慮肝移植治療。

非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相關終末期肝病和肝細胞癌患者可以考慮肝臟移植手術，肝臟移植總體生存率與其他病因肝臟移植相似。

肝移植術後仍須有效控制體重和防治糖脂代謝紊亂，從而最大程度降低肝移植術後併發症發生率。

又稱代謝手術，不僅最大程度地減肥和長期維持理想體重，而且可以有效控制代謝紊亂，甚至逆轉2型糖尿病、代謝綜合徵及其相關脂肪性肝炎和肝纖維化。

重度肥胖（BMI≥37.5kg/m2）的2型糖尿病患者，以及中度肥胖（32.5kg/m2≤BMI≤37.4kg/m2）但保守治療不能有效控制血糖的2型糖尿病患者都可考慮減肥手術。

輕度肥胖（BMI27.5-32.4kg/m2）患者如果保守治療不能有效控制代謝和心血管危險因素也可以考慮減肥手術。

減肥手術不僅可以緩解包括纖維化在內的NASH患者的肝組織學改變，而且可能降低心血管疾病死亡率和全因死亡率，但其改善肝臟相關併發症的作用尚未得到證實。

目前尚無足夠證據推薦減肥手術治療NASH，合併NASH或代償期肝硬化不是肥胖症患者減肥手術的禁忌證。

脂肪肝的原因繁多，病因治療和辯證診治很重要。非酒精性脂肪性肝病涉及祖國醫學中“痰症”、“濕阻”、“脹滿”、“積症”、“脅痛”等病證，而酒精性肝病涉及中醫“酒疸”、“脅痛”、“傷酒”、“酒癖”、“酒脹”、“酒鼓”等病證。

對於已經明確病因和機制的各種類型的脂肪肝，建議在辨病的基礎上再辨證論治，旨在辨析不同患者所表現的症狀異同及其原因，進而制定相應治法方藥。

“肥人多痰濕和氣虛”、“酒家多濕熱”，提示脂肪肝患者多屬本虛標實、內生濕熱。正確掌握對方證的辨析並靈活運用，可以同病異治和異病同治。為適應脂肪肝患者長療程及快節奏的需要，中成藥丸、散、片、丹等劑型已被廣泛使用，但仍應警惕中藥的不良反應及長期應用的安全性。

脂肪肝患者的預後主要取決於臨牀病理類型及病因。

急性脂肪肝預後差，死亡率高；

肝豆狀核變性、自身免疫性肝炎、中重度營養不良、丙型肝炎等相關的特殊類型脂肪肝患者的預後與其疾病本身有關；

慢性脂肪肝雖不嚴重，但可通過肝臟炎症損傷和纖維化而緩慢進展；

與非酒精性脂肪性肝病患者相比，酒精性肝病更易引起肝硬化、肝癌和肝衰竭等；但非酒精性脂肪性肝病患者合併患有代謝綜合徵、2型糖尿病、心腦血管疾病的風險更高；

肥胖、代謝綜合徵與酒精濫用並存時肝病嚴重且進展快；

慢性乙型肝炎等肝病患者合併脂肪肝、脂肪肝患者合併藥物與中毒性肝損傷，可能會導致更為嚴重的肝臟損傷。

急性脂肪肝患者起病急、進展快、病情重，通常伴有黃疸、肝性腦病、低凝血酶原血癥，嚴重病例於數小時至數天內發生多器官功能衰竭，病死率高達60%，但是如果能及時獲得有效處理亦可完全康復。

妊娠急性脂肪肝如能及時中止妊娠，產後母親肝功能異常可迅速改善，罕見有肝內血腫和肝臟破裂。存活者在以後的妊娠中極少再次發生急性脂肪肝。

Reye綜合徵患兒出現顱內壓升高者預後差，仔細監測並控制腦脊液壓力可改善急性脂肪肝預後。

酒精性肝病主要就是酒精性脂肪肝，患者如能堅持戒酒則預後良好，脂肪肝及其相關肝酶異常可以完全恢復正常。

如果患者繼續飲酒則可經酒精性肝炎、肝纖維化而發展為肝硬化、肝癌和肝功能衰竭，戒酒則可延緩肝病進展並減少肝硬化的發生和發展。酒精性肝炎是導致嗜酒者殘疾和死亡的重要原因，酒精性肝炎住院患者28天死亡率仍高達15%以上，5年總體死亡率為56%（合併肝硬化者死亡率為69%，無肝硬化者為47%）。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者肝病進展緩慢，肝臟纖維化和肝硬化是NAFLD患者肝病死亡和全因死亡增加的獨立預測因素。單純性脂肪肝患者隨訪10~20年肝硬化發生率僅為0.6%~3%，而非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者10~15年內肝硬化發生率15%~25%，NAFLD肝硬化通常發生於老年患者。

年齡＞50歲、BMI＞30kg/m2、高血壓病、2型糖尿病、代謝綜合徵是NASH患者肝臟纖維化和肝硬化的危險因素。NAFLD相關肝硬化患者一旦肝臟功能失代償或出現肝細胞癌等併發症則病死率高。

NAFLD還與以下疾病發病或結局不佳相關：

每日三餐膳食要調配合理，做到粗細搭配營養平衡，足量的蛋白質能清除肝內脂肪。禁酒戒煙，少吃過於油膩的食物，控制脂肪的攝入量，尤其要避免動物性脂肪的攝入。

每天堅持體育鍛煉，可視自己體質選擇適宜的運動項目，如慢跑、打乒乓球、羽毛球等運動。要從小運動量開始循序漸進逐步達到適當的運動量，以加強體內脂肪的消耗。

任何藥物進入體內都要經過肝臟解毒，在選用藥物時更要慎重，謹防藥物的毒副作用，特別對肝臟有損害的藥物絕對不能用，避免進一步加重肝臟的損害。

不暴怒，少氣惱，注意勞逸結合等也是相當重要的。

參考來源： ^[1-14]