高熱不退

(一)急性高熱

1.感染性疾病

急性傳染病早期，各系統急性感染性疾病。

2.非感染疾病

暑熱症、新生兒脱水熱、顱內損傷、驚厥及癲癇大發作等。

3.變態反應

過敏，異體血清，疫苗接種反應，輸液、輸血反應等。

(二)長期高熱

1.常見病

敗血症、沙門氏菌屬感染、結核、風濕熱、幼年類風濕症等。

2.少見病

惡性腫瘤(白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增生症)、結締組織病。

(一)病史詢問要點

詳細詢問病史，要注意：

1.誘因：發熱前2～3周內有無皮膚外傷及癤癰史;近1～3周內有無傳染病疫區逗留史;1個月內有無血吸蟲病疫水接觸史。皮膚外傷及癤癰是診斷敗血症的線索。有傳染病疫區逗留史，考慮急性傳染病;腹部手術後發熱應考慮腹腔、盆腔感染如膈下膿腫、腸間隙膿腫、空腔臟器瘻等。

2.發病季節：冬春季節發病，多見於麻疹、流行性腦脊髓膜炎;夏秋季節發病，多見於乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾、中暑。

3.體温升降方式：

驟升型發熱見於瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血症、輸液反應等;緩升型發熱見於傷寒初期、結核病、布氏桿菌病等;驟降型見於瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應及服用退熱藥者;漸降型見於傷寒緩解期、風濕熱及感染性疾病經抗生素治療有效時。

4.伴隨症狀

(1)發熱伴寒戰者，多見於敗血症、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應、流行性斑疹傷寒、鸚鵡熱、天花、流行性出血熱、傳染性單核細胞增多症。

(2)伴咽痛，多見於上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎;伴咳嗽、咳痰，見於急性呼吸道感染及肺部感染。

(3)伴胸痛者，見於肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺膿腫等。

(4)伴腹痛、噁心、嘔吐者，見於急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、急性腸繫膜淋巴結炎、急性出血壞死性腸炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎等。

(5)伴頭痛者，見於腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。

(6)伴肌肉痛者見於肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團病、鈎端螺旋體病、藥物熱等。

(7)全身關節痛，見於結締組織病、痛風、銀屑病性關節炎等。

(8)伴神經障礙者，見於腦炎、腦膜炎、感染中毒性腦病、腦出血、中暑、顳動脈炎、紅斑狼瘡腦病等。

(9)發熱伴明顯中毒症狀見於嚴重感染，尤其是敗血症。

(10)是否伴有皮疹及出疹時間：發熱1日出現皮疹見於水痘;2日出現皮疹，見於猩紅熱;3日出現皮疹，見於天花;4日出現皮疹，見於麻疹;5日出現皮疹見於斑疹傷寒;6日出現皮疹見於傷寒。

(二)、體格檢查

應做全面的體格檢查，但應注意：

1.一般狀況及全身皮膚黏膜檢查，注意全身營養狀況。惡病質提示重症結核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型：斑疹見於丹毒、斑疹傷寒;面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示系統性紅斑狼瘡(SLE);環形紅斑見於風濕熱;丘疹和斑丘疹見於猩紅熱、藥物熱;玫瑰疹見於傷寒和副傷寒。瞼結膜及皮膚少許淤點，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的osler小結見於感染性心內膜炎。軟齶、腋下有條索狀或抓痕樣出血點，見於流行性出血熱。皮膚散在淤點、淤斑、紫癜見於再生障礙性貧血、急性白血病及惡性結締組織病。大片淤斑提示彌散性血管內凝血;有皮膚癤腫者要考慮敗血症和膿毒血癥。2.注意全身淋巴結有無腫大。局部淋巴結腫大，質軟，有壓痛，考慮相應引流區域有炎症。局部淋巴結腫大，質硬，無壓痛，可能為癌腫轉移或淋巴瘤。全身淋巴結腫大見於淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細胞增多症、系統性紅斑狼瘡等。

3.頭頸部檢查：結膜充血多見於麻疹、出血熱、斑疹傷寒;扁桃體腫大，其上附有黃白色滲出物，考慮化膿性扁桃體炎;外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎;乳突紅腫壓痛為乳突炎;頸項強直見於腦膜炎、腦膜腦炎;甲狀腺腫大伴突眼伴高熱見於甲亢危象。

4.心臟情況：心臟擴大，新出現收縮期雜音提示風濕熱。原有心臟瓣膜病，雜音性質發生改變，要考慮感染性心內膜炎。

5.肺部檢查：一側肺侷限性濁音，語顫增強，有濕羅音，提示大葉性肺炎;下胸部或背部固定或反覆出現濕羅音，見於支氣管擴張伴繼發性感染，;一側肺下部叩診呈濁音，呼吸音、語顫減低，提示胸腔積液。

6.腹部檢查：膽囊點壓痛，Murphy徵陽性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石症發熱。中上腹明顯壓痛，肋腹部皮膚灰紫色斑(Grey-Turner徵)或臍周皮膚青紫(Gullen徵)，見於出血壞死性胰腺炎。右下腹或全腹壓痛，有時伴腹塊，腹壁或會陰部有瘻管，全身營養差，考慮克羅恩病(Crohn病)。肝腫大，質硬，表面有結節或巨塊，提示肝癌發熱。肝脾同時腫大，可見於白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、系統性紅斑狼瘡等。季肋點壓痛，腎區叩擊痛，提示上尿路感染。

7.四肢及神經系統檢查：杵狀指伴發熱，見於肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內膜炎。關節紅腫壓痛見於風濕熱、紅斑狼瘡或類風濕性關節炎。克氏徵或布氏徵陽性見於中樞神經系統感染。

(三)、實驗室檢查

因發熱的病因很多，應根據病因做針對性檢查，但應作下列常規檢查：

1.血常規、尿常規、糞常規。中性粒細胞增加伴發熱，常見於細菌感染、大出血、組織損傷後;中性粒細胞減少，見於傷寒、副傷寒、急性病毒感染、瘧疾、黑熱病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、系統性紅斑狼瘡、急性播散性結核、急性非白血性白血病、急性粒細胞減少症等。嗜酸性粒細胞增加，常見於藥物熱、血清病;嗜酸性粒細胞減少見於傷寒。高熱伴貧血見於急性溶血、急性再生障礙性貧血、急性非白血性白血病。

2.寒戰高熱時應作血培養，血塗片檢查。血塗片檢查：對診斷瘧疾、迴歸熱、白血病、系統性紅斑狼瘡、鈎端螺旋體病等很有幫助。

3.高熱超過1周，應作肥達反應及外斐反應、布氏桿菌凝集試驗。

4.懷疑呼吸系統疾病，應做胸部透視或胸部X線檢查，做痰培養，痰塗片檢查。

5.懷疑肝臟疾病，應做肝功能及腹部B超檢查。

6.有出血傾向，應做出凝血時間、血小板、凝血酶原時間測定等。

7.懷疑泌尿系統感染，應做尿培養。

8.有關節痛者，應做抗鏈球菌溶血素O試驗及C反應蛋白、抗核抗體、血沉、血清蛋白電泳、免疫球蛋白等檢測。

9.高熱原因未明，用抗生素無效者，有必要做淋巴結活檢，骨髓活檢。

10.血清學檢查：肥達反應陽性，見於傷寒、副傷寒;外斐反應陽性，考慮斑疹傷寒;布氏桿菌凝集試驗陽性，考慮布氏桿菌病;嗜酸性凝集試驗陽性，考慮傳染性單核細胞增多症;冷凝集試驗陽性，考慮支原體肺炎等。

(一)感染性疾病

1.敗血症

常見的是金黃色葡萄球菌敗血症和革蘭氏陰性菌敗血症。前者起病急、突發寒戰、高熱、熱型多呈弛張熱，以多形性皮疹、皮膚黏膜出血點、關節腫痛、心內膜炎及遷徒性化膿病灶為主要臨牀表現。外周血白細胞及中性粒細胞明顯升高。革蘭氏陰性菌敗血症常為弛張熱、間歇熱或雙峯熱，可伴相對緩脈、壞死性皮疹、肝脾腫大及感染性休克。部分患者外周血白細胞可以不高。多次血培養及骨髓培養有助於致病菌的檢出，通常認為最好的取血時間應當在抗生素使用之前及寒戰高熱出現時。鱟溶解物試驗(LLT)陽性提示有革蘭氏陰性桿菌內毒素存在，但也有假陽性和假陰性者。

2.結核病

(1)粟粒性肺結核

可有高熱、寒戰、氣促及全身中毒症狀，胸片示瀰漫性小結節影。

(2)浸潤性肺結核

可有發熱、咳嗽、咳血痰，乏力、納減、消瘦、盜汗，痰液結核桿菌培養可陽性，胸片示一側或雙側上肺斑片或斑點狀陰影，同時可有纖維化和鈣化。

(3)肺外結核

包括結核性腦膜炎、結核性胸膜炎、腹膜結核、淋巴結結核、腎結核等。臨牀有全身中毒症狀及相伴症狀。血白細胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，結核菌素試驗陽性。診斷性治療有效。

3.傷寒

起病緩慢，體温呈梯形上升，稽留型持續高熱，伴有表情淡漠，相對緩脈、玫瑰疹。典型病例在病程1週末可有脾腫大及肝腫大。血白細胞計數減少，肥達氏反應陽性，血培養分離出傷寒桿菌。近年來由於抗生素廣泛使用，傷寒的不典型病例增多，併發症增多且類型複雜，應予重視。

4.流行性出血熱

鼠類是傳染源，春夏季和秋冬季可流行。臨牀分為發熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復期等五期。發熱期起病急驟，體温一般在39℃～40℃之間，熱型以弛張熱為多，伴有頭痛、眼痛、眼眶痛、視力模糊、口渴、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，顏面及眼眶區充血，上胸部潮紅，腋下可見散在出血點。血白細胞增多，淋巴細胞增多，血小板數下降。胸片可出現瀰漫性滲出性改變。

5.瘧疾

夏秋季發病率高，高熱前有明顯寒戰，體温可達40℃以上，伴大量出汗，可有脾腫大及貧血，血白細胞計數偏低。對於疑為瘧疾的患者，如多次血塗片或骨髓塗片中始終未找到瘧原蟲，可試用氯喹作診斷性治療。

6.感染性心內膜炎

原有先天性心臟病或風濕性心瓣膜病者，或於心臟手術後，出現原因不明高熱伴有全身乏力、進行性貧血及栓塞現象，體檢於皮膚、黏膜、甲牀等處可見出血點，心臟聽診出現新的雜音或原有雜音性質改變，或伴有心律時常，需考慮本病的可能性，反覆作血培養有助於明確診斷。

7.艾滋病(AIDS)

高危人羣如存在下列兩項或兩項以上表現者，應考慮艾滋病可能：

(1)間歇或持續發熱1個月以上;

(2)全身淋巴結腫大;

(3)慢性咳嗽或腹瀉1個月以上;

(4)體重下降10%以上;

(5)反覆出現帶狀皰疹或單純皰疹感染;

(6)口咽念珠菌感染。

進一步確診需作HIV抗體和HIVRNA檢測以及CD4+T淋巴細胞計數等。

8.流行性感冒

冬春季好發，易暴發流行。多以高熱起病，伴頭痛、乏力、周身痠痛，體温可達39℃～40℃，持續2～3天逐退，出現鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血絲痰或合併細菌感染者為膿痰，少數患者可有呼吸困難或消化道症狀。血白細胞計數正常、減少或略增加，淋巴細胞比例可增加。

9.傳染性非典型肺炎/嚴重急性呼吸道綜合徵(SARS)

病原體可能為一種新型的冠狀病毒，傳染源為其患者和潛伏期病原攜帶者，以近距離空氣飛沫和密切接觸為傳播方式。其臨牀過程急驟，多以發熱為首發症狀，體温一般在38℃以上，可伴有頭痛、全身不適或肌肉痛，可有乾性咳嗽，嚴重者有氣促甚至呼吸窘迫。血白細胞計數一般不升高或降低，常有淋巴細胞計數減少。胸部X線片呈不同程度片狀、斑片狀浸潤性陰影或網狀改變。本類非典型肺炎與已知由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌及常見呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，具有傳染性強、聚集性、臨牀表現較重、病情進展快、危害大等特點，尤以年齡大於50歲或合併有基礎疾病者預後較差。

10.軍團病

是由軍團菌引起的急性呼吸道傳染病，傳播方式主要為經供水系統、空調和霧化吸入而被吸入。年齡大、有免疫低下等疾病者易發。起病表現為高熱、寒戰、乏力、肌痛、乾咳、腹瀉，重者可有呼吸困難及神經精神症狀。血白細胞計數多增高，中性粒細胞核左移，可伴有腎功能損害。胸片早期為外周性斑片狀肺泡內浸潤，繼而肺實變，下葉較多見。

11.急性細菌性肺炎

是細菌感染引起的肺部炎症。根據病變累及範圍又分為大葉性肺炎和支氣管肺炎。患者有發熱、咳嗽、咳膿痰，胸片示肺內炎性浸潤性陰影，血白細胞計數或中性粒細胞增高，或合格痰標本培養可分離到有意義的病原菌。

12.局部性感染

以肝膿腫、膽道與泌尿生殖道急性感染、腹腔內膿腫較為常見，急性感染可引起高熱、乏力、腰痠、腹痛、噁心、嘔吐及其他相伴症狀，應觀察其體徵變化，並反覆作有關實驗室檢查及輔助檢查，對病灶的發現均有重要價值。

13.真菌感染

長期應用抗生素、糖皮質激素或免疫抑制劑的患者易發生機會性真菌感染。臨牀表現可發熱持續不退，伴有寒戰、盜汗、厭食、體重減輕、全身不適或咳嗽、咳血等，應想到口咽或深部真菌感染之可能，有條件作真菌培養或給予抗真菌藥物觀察治療。

(二)非感染性疾病

1.系統性紅斑狼瘡(SLE)

多見於年輕女性，發熱病程較長。急性發作期有高熱，體温可高達39℃～40℃，多伴有關節痠痛、皮損、面部蝶形紅斑、日光過敏、貧血、乏力、肢端動脈痙攣、出血點等。臨牀及實驗室檢查顯示肝、腎、心、肺等多臟器受損，溶血性貧血，白細胞、血小板減少，血沉增快，抗核抗體陽性(陽性率最高)，抗平滑肌抗體陽性(特異性最高)，骨髓和外周血液中找到狼瘡細胞，或皮膚活檢陽性。2.風濕熱多侵犯青少年，發病前往往先有急性咽炎或扁桃體炎病史。為溶血性鏈球菌感染後引起的全身性變態反應。患者多有發熱，多數為不規則熱，常伴有遊走性關節疼痛、心率增快、心律失常。部分患者於軀幹和四肢內側出現環形紅斑。病變關節區可見皮下結節，堅硬無痛與皮膚不粘連。實驗室檢查血沉加速、黏蛋白增高、抗鏈球菌溶血素O滴定度升高。

3.皮肌炎

臨牀表現多有高熱，伴周身不適、極度乏力及對稱性全身肌肉劇痛和壓痛，患者不能坐立和伸展。

4.成人斯蒂爾(Still)病

舊名變異性亞敗血症，以間歇性高熱、皮疹及關節症狀為主要特徵。此外，尚有淋巴結腫大、肝脾腫大，白細胞計數增高，血沉加快，類風濕因子及抗核抗體均陰性，多次血培養陰性，抗生素治療無效，糖皮質激素治療有效等特點。

5.血液病

急性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞增多症、骨髓增生異常綜合徵、急性再生障礙性貧血、多發性骨髓瘤等血液病可表現為長期發熱，發熱多為弛張型、間歇型或週期型，發熱病程可自數週至數月不退，患者多伴有不同程度的面色蒼白、出血傾向、肝脾腫大或淋巴結腫大，往往需作骨髓穿刺、淋巴結活檢等檢查，有時需反覆多次才能確診。

6.各種惡性腫瘤

腫瘤患者可出現中度或中度以上的發熱，以消化道、呼吸道惡性腫瘤、骨肉瘤及腎癌、腎上腺癌為多見，患者多伴有進行性消瘦、食慾不振和病變髒器的有關症狀。

7.藥物熱

發熱患者使用解熱鎮痛藥、磺胺類、某些抗生素或安眠藥等，發熱反而持續或又復升，或原先無發熱而出現發熱者，臨牀無新的感染證據，伴有多形性皮疹、關節痛、淋巴結腫大及嗜酸粒細胞增多等表現，患者一般情況尚好，無中毒症狀者，應考慮藥物熱的可能。可在嚴密觀察下停用可疑藥物，如數日內體温降至正常，則可作出藥物熱的診斷。

2、居室空氣要流通。

3、鼓勵飲水保持口舌滋潤小便通暢。

4、注意營養不要隨意忌口無明顯咳嗽的可多吃點水果尤其西瓜既能補充水分糖分和維生素又有清熱的功效此外還應注意大便通暢。

5、出現高熱應予緊急處理採用冷敷和拭浴的方法使患者儘快降温。