斑疹傷寒

斑疹傷寒〔typhus）乃是由立克次體所致的急性傳染病。流行性斑疹傷寒是由普氏立克次體所致，經體蝨傳播，以冬春季為多。地方性斑傷寒是由於摩氏立克次體感染所致，以鼠及鼠蚤為媒介，以夏秋季為多。地方性者比流行性者病情較輕。

由立克次氏體引起的急性傳染病。可分流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。前者又稱蝨型斑疹傷寒，由普氏立克次氏體引起，經人蝨傳播的急性傳染病；後者又稱蚤型斑疹傷寒或鼠型斑疹傷寒，由莫氏立克次氏體引起，經鼠蚤傳播的急性傳染病。潛伏期為5～21天，多為 10～12天。表現有起病急，寒戰、高熱、劇烈頭痛、肌肉疼痛及壓痛，尤以腓腸肌明顯，顏面潮紅 、眼球結膜充血 ，精神神經症狀如失眠、耳鳴、譫妄、狂躁，甚至昏迷。可有脈搏增快或中毒性心肌炎。多於病期第5天全身出現充血性斑疹或斑丘疹，以後可變為出血性，並有脾腫大。地方性斑疹傷寒上述表現較輕。診斷依據流行病學史（當地有本病流行、有蝨寄生及叮咬史等）和典型臨牀表現。確診可作血清學檢查如外斐氏反應等及立克次氏體分離。四環素或氯黴素治療有特效。預防採取以滅蝨、滅鼠為中心的綜合性預防措施。

斑疹傷寒包括流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒兩個病種。流行性斑疹傷寒是由普氏立克次體（Rickettsia Prowazeki）引起的急性傳染病，雖然埃及從山羊中分離到普氏立克次體，美國從飛松鼠中分離到普氏立克次體，但流行性斑疹傷寒作為自然疫源性疾病還證據不足。流行性斑疹傷寒仍然屬於人-蝨-人傳播的疾病，人是唯一的宿主，體蝨是傳播媒介。普氏立克次體在體蝨胃腸道上皮細胞中生長繁殖，經蝨糞排出體外，蝨糞污染人皮膚破損處引起感染髮病。在發達國家由於生活水平高，衞生條件好，有條件經常洗澡，常換衣服，防止體蝨生長，因此得到有效控制。在發展中國家，尤其是在衣蝨孳生的人羣中，時有流行。在中國最後一次流行是在70年代末雲南省昭通地區。

地方性斑疹傷寒是一種自然疫源性疾病，是由莫氏立克次體(Rickettsia Mooseri）引起的，鼠類是貯存宿主，印鼠客蚤是傳播媒介，人是受害者。呈鼠―蚤―人傳播循環。但丘福禧等從熱帶鼠蟎中也分離到莫氏立克次體。地方性斑疹傷寒是全世界性的，凡是有老鼠和跳蚤的地方都可能有地方性斑疹傷寒疫源地的存在。發達國家報告病例數較少。中國解放後有三次流行高峯：第一次1950~1952年，為流行性和地方性混合流行，以雲南最嚴重。第二次流行高峯除台灣外，28個省、市、自治區均有發病。第三次流行高峯自1980~1984年。國內自80年代初發病率呈下降趨勢，97年開始回升。

該病可分為流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。

斑疹傷寒立克次體呈圓形、橢圓形或短桿狀，大小為（0.3～0.6）μm×（0.5～1.5）μm，革蘭染色呈陰性，吉姆薩染色呈紫紅色，為專性細胞內寄生的微生物。在塗片染色鏡檢中，於細胞質內，尤其是單核細胞和巨噬細胞的胞質內，常於胞核的一側可見呈團叢狀分佈的斑疹傷寒立克次體。斑疹傷寒立克次體呈二分裂方式進行繁殖，繁殖一代所需時間約為8h。在多種實驗動物中，小鼠最為易感，多於腹腔接種後7～9天發病，第10～15天死亡。當小鼠發病或死亡後，可於腹水、腸繫膜、腹膜、肝臟、脾臟和腎臟等組織器官塗片或印片中發現斑疹傷寒立克次體。其中以腹膜和腸繫膜印片的檢出率較高。此外，還可用雞胚卵黃囊接種後孵育的方法分離斑疹傷寒病原體。斑疹傷寒立克次體還能寄生於多種培養的細胞中，如原代鼠腎細胞，原代雞胚細胞，Hela細胞等。斑疹傷寒立克次體是對人具致病力的立克次體中抵抗力最弱的一種，有自然失活、裂解傾向，不易在常温下保存。它對各種消毒方法都很敏感，如在0.5%苯酚溶液中或加熱至56℃，10min即死亡。於37℃，放置2h後，其感染細胞的能力即明顯下降。在感染的雞胚中，4℃可保存活力17天，－20℃可保存6周。在感染的細胞懸液中，用液氮可保存其活力1年以上。

寄生於細胞內的斑疹傷寒立克次體對氯黴素、四環素類和紅黴素類均極敏感，但對青黴素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類有抵抗力。斑疹傷寒立克次體與變形桿菌OXK株有交叉免疫原性，故在臨牀上可用患者的血清經稀釋後作變形桿菌OXK凝集反應，協助斑疹傷寒診斷。

斑疹傷寒立克次體較易出現遺傳基因突變，因此較常出現株間抗原性與致病力的差異。人被斑疹傷寒立克次體感染後可產生特異性免疫力，不同血清型之間亦有一定的交叉免疫作用。根據抗原性的不同，可將斑疹傷寒立克次體分為12個血清型，即Karp，Gilliam，Kato，TA678，TA686，TA716，TA763，THl817，Shimokoshi、Kawasaki、Kuroki和Broyong由於斑疹傷寒立克次體較易發生基因突變，因此仍有陸續發現新的血清型。因為不同血清型、不同株間的抗原性與致病力可出現較大的差異，所以病情的嚴重程度和病死率也可有較大的差異。現有資料顯示，中國大陸以Gilliam血清型為主，約佔50%，其餘為Kato和未定型。台灣省以Karp為主，其次為TA716、TA763和未定型。

人被受感染的帶有立克次體的蝨蚤或者恙蟎等叮咬後，斑疹傷寒立克次體先在局部繁殖，然後進入血流，產生立克次體血癥，再到達身體各器官組織，出現毒血癥臨牀表現。斑疹傷寒立克次體死亡後所釋放的毒素為致病的主要因素。在局部可引起丘疹、焦痂和潰瘍。在全身可引起淋巴結腫大，焦痂附近的淋巴結腫大尤為顯著。淋巴結中央可呈壞死。漿膜腔，如胸腔、腹腔、心包腔中可見黃綠色滲出液。內臟普遍充血，脾常充血，可腫大2～5倍，肝亦腫大，心肌可呈局灶性或瀰漫性心肌炎症，可有局灶性出血或變性病變。肺可有出血性肺炎或繼發性支氣管肺炎。腦可出現腦膜腦炎。腎臟可呈廣泛性急性炎症性病變。胃腸道常廣泛充血。

斑疹傷寒的組織病理變化主要在血管系統，可見局灶性或廣泛性血管炎和血管周圍炎，以肺、腦、心、腎最為顯著。血管周圍可見單核細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤。重型患者可見血管內皮細胞水腫及血管壁壞死、破裂。曾在患者多種器官的血管內皮細胞、巨噬細胞和心肌細胞中檢出斑疹傷寒立克次體。 ^[1] 

（一）潛伏期：流行性斑疹傷寒一般潛伏期為10~14天。如果感染量大，發病時間可提前。前驅症狀不明顯，有的只有低熱、頭痛和疲倦等。地方性斑疹傷寒潛伏期一般5~15天。

（二）症狀和體徵：流行性和地方性斑疹傷寒的症狀和體徵主要為四項，即發熱、頭痛、皮疹和淋巴結腫大。

（三）物理檢查：最常見的體徵為脾腫大。

（四）併發症：中耳炎、腮腺炎、細菌性肺炎是常見的併發症，有的可出現陰囊、陰莖、陰唇腫脹和壞疽。有時可出現神經刺激症狀，有的昏迷、遲鈍、呆傻，有的興奮。

一．輔助檢查

見流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒各論。

二．鑑別診斷

1.鈎端螺旋體病斑疹傷寒流行區亦常有鈎端螺旋體病存在。而且，兩者均多見於夏秋季節，均有發熱、眼結膜充血、淋巴結腫大等，故應注意鑑別。鈎端螺旋體病常有腓腸肌痛，眼結膜下出血，早期出現腎損害，而無皮疹、焦痂或潰瘍。必要時可作血清學與病原學檢查，血清鈎端螺旋體凝集溶解試驗陽性。

2.斑疹傷寒多見於冬春季節及寒冷地區，有蝨寄生史或被鼠蚤叮咬史，有發熱、斑丘疹，並有皮膚焦痂潰瘍以及淋巴結腫大。血清變形桿菌凝集反應時OX19為陽性，而OXK則為陰性。

3.傷寒發病前常有不潔食物進食史。起病緩慢，體温逐漸升高，相對緩脈、表情淡漠、腹脹、便秘、右下腹壓痛、玫瑰疹常見。血液白細胞總數下降，嗜酸性粒細胞減少或消失。肥達反應可陽性，血液、骨髓培養可有傷寒桿菌生長。

4.敗血症常有原發性感染病灶。弛張熱型、不規則熱型常見。由革蘭陽性細菌所致者皮膚較常出現皮疹或花紋樣改變，由革蘭陰性細菌所致者則較常發生休克。血液白細胞總數升高，中性粒細胞增多，有核左移現象。外-斐反應陰性，血液、骨髓培養可有致病菌生長。

5.登革熱發病前曾在登革熱流行區居住或逗留，有日間被伊蚊叮咬史，多於夏秋季發病。頭痛、全身疼痛較顯著。較常同時出現斑丘疹和皮下出血點。血液白細胞總數和血小板常減少。可從病程短於3天患者的血清中分離出登革病毒。血清中抗登革病毒抗體陽性。

6.流行性出血熱高熱時頭痛、腰痛和眼眶痛較明顯，體温下降時較常出現休克，皮下出血點、瘀斑常見，少尿或無尿常見。血液白細胞總數升高，異型淋巴細胞常超過10%，血小板明顯減少。血液尿素氮和肌酸酐水平隨着少尿或無尿時間的延長而逐漸升高。血清中抗流行性出血熱病毒的特異性抗體陽性。

7.其他同時，亦應注意與流行性感冒、瘧疾、急性上呼吸道炎、惡性組織細胞病、淋巴瘤等作鑑別診斷。

（1）大環內酯類：包括紅黴素（erythromycin）、羅紅黴素（roxithromycin）、阿奇黴素（azithromycin）、克拉黴素（克拉紅黴素）等，對斑疹傷寒有良好療效。紅黴素的常用劑量為成人1.2g/d，兒童25～30mg/（kg?d），每天分3次或4次服用，或分2次或3次靜脈滴注。羅紅黴素的常用劑量為成人300mg/d，兒童體重12～23kg者，100mg/d，24～40kg者，200mg/d，分2次口服，首次劑量可加倍。阿奇黴素，成人劑量為0.25g，1次/d，口服，首次劑量可加倍。克拉黴素的常用劑量為成人500mg，2次/d，口服，退熱後可改為每次口服250mg。患者多於用藥後24h之內快速退熱，療程均為8～10天。明顯肝功能損害者不宜應用大環內酯類。

（2）四環素類：包括四環素（tetracycline）、多西環素（doxycycline）、米諾環素（minocycline）等，對斑疹傷寒亦有良好療效。四環素的常用劑量為成人2g/d，兒童25～40mg/（kg?d），分4次口服。多西環素的常用劑量為成人0.2g/d，兒童4mg/（kg?d），每日服藥1次或分2次服用，首次劑量可加倍。米諾環素的常用劑量為成人0.2g/d，兒童4mg/（kg?d），每日服藥1次或分2次服用，首次劑量可加倍。療程均為8～10天。8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應用四環素類。

（3）氯黴素：氯黴素（chloramphenicol）對斑疹傷寒有良好療效。常用劑量為成人2g/d，兒童25～40mg/（kg?d）。每日劑量可作靜脈滴注或分4次口服，患者多於用藥後24h之內快速退熱，退熱後劑量減半，繼續用7～10天，以免復發。因氯黴素有誘發再生障礙性貧血的性，故不宜作為斑疹傷寒的首選治療藥物。幼兒、孕婦和哺乳期婦女不宜應用氯黴素。

（4）喹諾酮類：包括氧氟沙星（ofloxacin）、環丙沙星（ciprofloxacin）、培氟沙星（pefloxacin）、氟羅沙星（fleroxacin）、洛美沙星（lomefloxacin）、依諾沙星（enoxacin）、司帕沙星（spara）等。較常用的是氧氟沙星和環丙沙星。氧氟沙星成人劑量為0.2g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。環丙沙星成人劑量為0.25g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。必要時可作靜脈滴注，療程均為8～10天。8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應用喹諾酮類。

在上述的四類抗菌藥物中，以大環內酯類、四環素類和氯黴素對斑疹傷寒立克次體的抑殺作用較強，患者多於用藥24h後體温退至正常。應用喹諾酮類治療亦多可使患者的體温於24～48h內降至正常。通常只需選用一種抗菌藥物，無需聯合應用治療。有資料顯示利福平（rifampicin）對斑疹傷寒亦有療效。

對斑疹傷寒患者越早診治，療效越好。然而，當斑疹傷寒患者的病程進入第2周後，臨牀表現則顯著加重，出現多器官功能損害和明顯的出血傾向。當病程進人第3周後，除病情明顯加重外，抗菌藥物治療的療效亦較差，患者的體温常需3～5天才能逐漸降至正常。

對兒童患者和妊娠患者，宜選用大環內酯類作病原治療，如阿奇黴素、羅紅黴素等。值得指出的是，青黴素類，如氨苄西林（ampicillin）等，頭孢菌素類，如頭孢他啶（ceftazidime）等，頭孢黴素類，如頭孢西丁（cefoxitin）等，碳青黴烯類，如亞胺培南（imipenem）等，單環β-內酰胺類，如氨曲南（aztreonam）等和氨基糖苷類，如阿米卡星（amikacin）等抗生素對斑疹傷寒無治療作用。因為斑疹傷寒立克次體是專性細胞內寄生的微生物，而這些抗生素很難進入細胞內發揮其作用，所以這些抗生素對斑疹傷寒無治療作用。少數患者可出現復發。復發時不再出現焦痂，應用與首次發病相同的抗菌藥物治療同樣有效。 ^[2] 

對症治療：典型和重型患者可出現多種併發症和合並症，應及時採取適當的對症治療措施，以提高治療效果。

1.控制傳染源主要是滅鼠。應發動羣眾，採取綜合措施，用各種捕鼠器與藥物滅鼠相結合。常用的滅鼠藥物有磷化鋅、安妥和敵鼠等。

2.切斷傳播途徑防止被恙蟎幼蟲叮咬，於發病季節應避免在草地上坐卧、曬衣服。在流行區野外工作活動時，必須紮緊衣袖口和褲腳口，並可塗上防蟲劑，如鄰苯二甲酸二苯酯或苯甲酸苄酯等。

3.提高人羣抗病力尚無可供人羣應用的斑疹傷寒疫苗。初步研究顯示，斑疹傷寒立克次體中分子量為56×103的表膜蛋白抗原有較強的免疫原性。編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達成功，能否用其製成疫苗，有待作進一步研究。

斑疹傷寒起病時常易被誤以為感冒。如果病人有長時間發熱不退，近周內又有在野外草叢隨意坐卧或接觸帶有恙蟲的農作物時，應注意有否淋巴結腫痛及附近有否焦痂。及時到醫院就診以期及早確診。斑疹傷寒是有特效藥物治療的，早期治療治癒率達100%。因受齧齒類和恙蟎孳生繁殖的影響，斑疹傷寒的流行有明顯的季節性和地區性，一般自5月開始出現病例，發病季節多見於7－11月，而以6～9月為高峯，一般以農民較多，凡在疫源地隨意坐卧或接觸帶恙蟲的農作物均可受染。人對斑疹傷寒立克次體普遍易感。農民、與草地頻繁接觸的青少年、從事野外勞動者易得斑疹傷寒。男多於女，得病後對同株病原體有持久免疫力，對不同株的免疫僅能維持數月。

在寒帶地區、高海拔（2500m以上）地區，也可從恙蟎及齧齒動物中分離出斑疹傷寒立克次體。中國斑疹傷寒主要發生於東南沿海各省及西南地區如廣東、廣西、福建、台灣、浙江、雲南、四川、海南、西沙羣島等，湖南、貴州、山東、江西、內蒙古、西藏、新疆等地也有病例或人羣中血清免疫反應陽性的報道。但總的來講，斑疹傷寒在中國的發病率有下降趨勢。斑疹傷寒也流行於日本、東南亞、西太平洋和印度洋各島嶼、前蘇聯東南部等地。

較常見的併發症是中毒性肝炎，支氣管肺炎，心肌炎，腦膜腦炎和急性腎衰竭等。預後：若能及時診斷與治療，絕大部分患者預後良好。若有併發症則預後較差。病死率各地報告不一，在1%～50%之間。病死率除與斑疹傷寒立克次體的株間毒力強弱差異有關外，還與病程的長短有關。進入病程的第3～4周後，患者常出現明顯的多器官功能損害，患者可因多器官功能衰竭或發生肺、消化道大出血而死亡。

斑疹傷寒主要經蝨蚤和恙蟎傳播，與環境和個人衞生條件密切相關，隨着全球衞生環境的改善，這類疾病發病率逐年降低，病死率也明顯下降，近年來罕有死亡病例報告，但是對於從事傳染病診治和動物研究、飼養和實驗研究等高危工作組者，還是需要了解和掌握該病，一旦不幸遭遇，可以早期發現，早期隔離和早期治療，降低損害。 ^[3]