敗血症

膿毒症可以由任何部位的感染引起，毒力強的病菌與毒素不斷侵入血液循環，局部與全身感染引發大量炎症介質生成與釋放，激發全身性炎症反應，造成廣泛的內皮炎症改變、凝血及纖溶系統、血管張力調節的改變以及心臟抑制，導致微循環障礙及組織低灌注，引起器官功能不全稱為膿毒症。

臨牀上常見於肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎和膿腫等。自身免疫功能的下降，細胞毒性藥物使用、手術、侵入性檢查和慢性疾病是常見的誘發因素。

人體自身因素主要包括如下幾點：

中性粒細胞缺乏，常見於急性白血病、骨髓移植、腫瘤化療後等。

細胞毒藥物、放射治療、廣譜抗菌藥、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑的廣泛應用。

物理防禦屏障破壞，如進行重要器官大手術、氣管插管、靜脈導管、嚴重外傷燒傷等。

外部致病因素如下：

誘發膿毒症的因素包括：

最常見的症狀是發熱、心動過速、血壓下降、呼吸急促、意識改變、四肢厥冷、皮膚髮紺、尿量減少和外周血白細胞增多、高乳酸血癥。

根據膿毒症3.0標準，感染+器官功能障礙（SOFA≥2分）即為膿毒症。

常見原發病灶為膿腫、癰或毛囊炎，皮膚燒傷、開放性創傷感染、壓瘡以及呼吸道、泌尿道、消化道、生殖系統感染等。全身情況有發熱（＞38.3℃）或低體温（＜36℃）；心率增快（＞90次/分）或＞年齡正常值之上2個標準差；呼吸增快（＞30次/分）；血壓降低（收縮壓＜100mmHg或較基礎值下降＞30%）；意識改變；尿量減少；腹脹腹瀉；皮膚黏膜下出血等；嚴重者還可出現感染性休克、昏迷、心臟驟停等。

患者常有寒戰、高熱，伴有全身不適、頭痛、肌肉和關節疼痛、無力，脈搏、呼吸加快。

可有胃腸道症狀，如噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等。

嚴重膿毒症可發生腸麻痹、感染性休克及彌散性血管內凝血、中毒性腦病、中毒性心肌炎等。

以瘀點最常見，也可表現為蕁麻疹，猩紅熱樣皮疹、膿皰疹、燙傷樣皮疹、瘀斑等。

表現為膝關節等大關節紅腫、疼痛、活動受限，少數有關節腔積液或積膿。

常僅為輕度腫大，當併發中毒性肝炎或肝膿腫時，肝臟腫大顯著，伴壓痛，也可有黃疸。

常見原發病灶為膿腫、癰或毛囊炎，皮膚燒傷、開放性創傷感染、壓瘡以及呼吸道、泌尿道、消化道、生殖系統感染等。

從第2周開始，可不斷出現轉移性膿腫，常見的有皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關節炎及心包炎等。

常有發熱、體温不穩、反應差、餵養困難、水腫等症狀

消化系統：黃疸、腹脹、嘔吐、腹瀉等。

呼吸系統：呼吸困難以及呼吸暫停、發紺等。

循環系統：面色蒼白、四肢冰冷、心動過速或過緩、皮膚呈大理石樣花紋、低血壓或毛細血管充盈時間長於3秒。

泌尿系統：少尿及腎功能衰竭。

血液系統：出血、紫癜。

住院的患者，如果出現感染症狀的同時合併意識障礙、呼吸次數≥22次/分及收縮壓＜100次/分或較基礎血壓下降30mmHg中的兩項，就高度懷疑為膿毒症。

感染科，若不明病因且發病較急，也可由急診科初診後分診，去除或明確感染原因後轉入ICU進行救治。

血液檢查：患病時白細胞增多（＞12×109/L）或白細胞減少（＜4×109/L）或白細胞正常但不成熟細胞＞10%；併發彌散性血管內凝血時血小板減少。

尿液檢查：患者尿中可見蛋白或少量管型。

取血液、體液（如膿液、胸水、腹水、腦脊液等）或骨髓進行培養，以檢出病原菌。

血漿C反應蛋白＞正常值2個標準差；

血漿降鈣素原＞正常值2個標準差對細菌診斷有參考意義；

鱟試驗（LLT）陽性顯示血清中存在內毒素，有助於革蘭陰性桿菌感染的診斷。

氧合指數（PaO2/FiO2）＜300；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能異常（國際標準化比值＞1.5或活化部分凝血活酶時間＞60s）；腸麻痹，如腸鳴音消失；血小板減少（＜100×109/L）；高膽紅素血癥（總膽紅素＞70mmol/L）。

主要檢查：是否有高乳酸血癥；神志及精神狀態；氧分壓；尿量；毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑等狀況。

除此之外，新生兒還應進行血液非特異性檢查（包括白細胞、中性粒細胞和血小板計數等），以及腦脊液檢查。

需要與非感染性因素造成的炎症反應鑑別：例如各種結締組織病（類風濕、皮肌炎等）、血液腫瘤病等。此外還需要與其它原因造成的休克鑑別。

由於大量失血、失液、燒傷等原因，引起血容量急劇減少，而出現循環衰竭的現象。此時靜脈壓降低，迴心血量減少，心排血量降低，周圍血管呈收縮狀態。經擴容後很快糾正。

急性心臟排血功能障礙引起組織器官血流灌注不足而導致的休克。

常發生在原有心臟病、心肌炎、心包填塞、嚴重心律失常、心力衰竭等基礎上。中心靜脈壓升高，心指數下降，肺動脈楔壓及中心靜脈壓升高，心電圖、血液動力學異常均有助於鑑別診斷。

外界抗原性物質進入機體後，與相應的抗體相互作用引起的一種強烈的全身性過敏反應。

過敏性休克為Ⅰ型超敏反應，組胺、緩激肽、5－羥色胺、血小板激活因子等大量釋放，導致全身毛細血管擴張，通透性增加，血漿滲出，循環血量急劇減少。患兒多有致敏物質接觸史。

動脈阻力調節功能嚴重障礙，血管張力喪失，引起血管擴張，導致周圍血管阻力降低，有效血容量減少的休克。

多見於嚴重創傷、劇烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或損傷等。

如急性左心功能不全、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、慢性呼吸功能不全等。

目前尚無有效的特異性的治療方法，治療措施主要包括以下幾點。

在膿毒症治療的同時，即應該積極尋找引起感染的原因：如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應及時手術干預，清除病灶或進行引流；如為醫源性材料感染（如靜脈導管、導尿管或植入人工器材等）應及時取出材料並作微生物培養。

儘可能在使用抗生素之前留取生物學標本，進行細菌/真菌培養，標本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標本，培養結果有助於進行針對性的使用抗生素治療。但並非膿毒症所有的生物學標本培養都會有陽性結果。

由於早期不可能很快獲得細菌培養的結果，因此膿毒症早期應儘快給予經驗性抗生素治療，所謂經驗性抗生素治療應是根據該地區細菌流行病學特點和疾病的特點，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應對所有可能的病原微生物（細菌/真菌）均有效，並能到達足夠的治療濃度，同時根據病情進行療效評估，既保證療效又要防止發生細菌耐藥。

一旦獲得細菌培養結果，應根據藥敏結果結合臨牀情況儘快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進行經驗性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發生抗生素耐藥的重要措施。

準確瞭解膿毒症患者的疾病狀態是治療膿毒症休克不可缺少的部分，其中能夠反映機體血流動力學和微循環灌注的指標尤為重要，因此掌握膿毒症常用的監測指標的方法及臨牀意義是醫生的重要技能。

CVP和PAWP分別反映右心室舒張末壓和左心室舒張末壓，是反映前負荷的壓力指標，中心靜脈導管應該在嚴重膿毒症患者中儘早放置，肺動脈漂浮導管則根據病情考慮放置。

在膿毒症和膿毒症休克的早期，即使此時機體的血壓、心率、尿量和CVP處於正常範圍內，此時全身組織灌注就已經發生灌注不足，而ScvO2和SvO2能較早的反映組織這種灌注狀態。研究表明在膿毒症和膿毒症休克中，SvO2＜70%提示氧供不足。

血乳酸是反映組織是否處於低灌注狀態和是否缺氧的靈敏指標，如乳酸水平高於4mmol/L時死亡率明顯升高。而動態監測血乳酸變化或計算乳酸清除率對疾病狀態的評估更有價值。

膿毒症導致的胃腸道血流低灌注可導致其黏膜細胞缺血缺氧，H+釋放增加與CO2積聚。消化道黏膜pH值（pHi）是目前反映胃腸組織細胞氧合狀態的指標。

在膿毒症中，由於血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機體在早期就出現了血容量降低，組織器官出現低灌注狀態，因此及時進行有效液體復甦成為膿毒症治療的關鍵措施。

有證據表明，早期液體復甦有助於改善膿毒症休克患者的預後，膿毒症治療指南也提出膿毒症早期目標指導性治療（EGDT）策略，提出6h內應達到：

中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；

平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；

尿量≥0.5ml/kg/h；

ScvO2≥70%或SvO2≥65%。

血管活性藥物的應用，最好在便於進行血流動力學監測的ICU內進行。

需要注意的是，如果患者處於嚴重代謝性酸中毒情況下（PH＜7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。

嚴重膿毒症和膿毒症患者往往存在腎上腺皮質功能不全，因此對於經液體復甦後仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200～300mg範圍。

對嚴重膿毒症患者，在出現急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合徵（ALI/ARDS）時，應及時進行機械通氣治療以緩解組織缺氧狀態，並且建議選擇低平台壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略。

膿毒症患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫學證實膿毒症患者的血糖過高是其不良預後的危險因素，因此應把膿毒症患者的血糖應控制在合理的水平（＜8.3mmol/L），但同時應注意防止患者發生低血糖，因此應加強血糖監測。既往強調膿毒症患者進行強化血糖控制，但近年來的研究證實，強化血糖控制並未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導致嚴重的低血糖發生。

此外，可給予適當鎮靜，加強腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現應激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等併發症的治療。活化蛋白C在國外已用於治療膿毒症。

為了更好的落實膿毒症治療指南，規範嚴重膿毒症和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒症治療指南的重要措施進行組合，形成一套措施，即早期目標指導性治療和集束化治療。

一旦臨牀診斷嚴重膿毒症合併組織灌注不足，應儘快進行積極的液體復甦，並在出現血流動力學不穩定狀態的最初6h內達到以下目標：

中心靜脈壓8～12mmHg；

中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%；

平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；

尿量＞0.5ml/kg/h。

早期血清乳酸水平測定；

在應用抗生素前獲取病原學標本；

急診在3h內、ICU在1h內開始廣譜抗生素治療；

執行EGDT並進行血流動力學監測，在1～2h內放置中心靜脈導管，監測CVP和ScvO2；

控制過高血糖；

小劑量糖皮質激素應用；

機械通氣平台壓＜30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護策略；

有條件可使用rhAPC。

早期集束化治療策略的實施，有助於提高臨牀醫師對膿毒症治療指南的認知和依從性，並取得較好的臨牀療效。但是，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒症患者個體化差異。

由於膿毒症的根本發病機制尚未闡明，因此，判斷集束化治療的綜合收益/風險並非輕而易舉，期待更多的臨牀偱證醫學研究和國際國內合作研究對其進行評估和完善。

膿毒症病情兇險，病死率高，大約有9%的膿毒症患者會發生膿毒性休克和多器官功能不全，重症監護室中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的，膿毒症成為重症監護病房內非心臟患者死亡的主要原因。

研究表明，出現臟器器官衰竭、休克、多重感染、嚴重的潛在疾病的患者預後較差。

膿毒症的併發症實質是膿毒症病理生理各階段過程中的臨牀表現，常見的併發症包括：

掌握其發病機制有助於更好的防治其併發症。

參考來源： ^[1-7]