細菌性肺炎

按解剖學分類，肺炎可分為大葉性、小葉性和間質性。為便於治療，現多按病因分類，主要有感染性和理化性肺炎。理化性有放射線、毒氣、藥物以及變態反應性，如過敏性肺炎等。臨牀所見絕大多數為細菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎，其中以細菌性最為常見。肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態、獲得方式而有較大差異。社區獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、化膿性鏈球菌、軍團菌、病毒、衣原體等，而醫院內肺炎中則以銅綠假單胞菌與其他假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、陰溝與產氣腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌和真菌等常見。吸入性肺炎大多數為厭氧菌感染所致。

細菌性肺炎的症狀變化較大，可輕可重，決定於病原體和宿主的狀態。常見症狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症狀加重，並出現膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎疾病。三分之一患者病前有上呼吸道感染史，多數起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫院內獲得性肺炎起病隱匿。發熱常見，多為持續高熱，抗生素治療後熱型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期為乾咳，漸有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性或膿血性痰，肺炎鏈球菌肺炎為鐵鏽色痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎為磚紅色黏凍樣痰，銅綠假單胞菌肺炎呈淡綠色痰，厭氧菌感染痰常伴臭味。抗菌治療後發展至上述典型的痰液表現已不多見。咯血少見。部分有胸痛，累及胸膜時則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，後者易誤診為急腹症。全身症狀有頭痛、肌肉痠痛、乏力，少數出現噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道症狀。重症患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等神經系統症狀。

患者呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼搧動。常有不同程度的發紺和心動過速。少數可出現休克（在24小時內血壓驟降至90/60mmHg以下甚至測不出，伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動過速和心音減弱等），多見於老年人。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹，早期胸部體徵可無異常發現或僅有少量濕囉音。隨疾病發展，漸出現典型體徵。單側肺炎可有患側呼吸運動減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性囉音。實變體徵常提示為細菌性感染。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發肺炎，多同時累及雙側，查體雙下肺可聞及濕性囉音。

血白細胞總數和中性粒細胞多有升高。老年體弱者白細胞計數可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎症顯著但白細胞計數不增高常提示病情嚴重。動脈血氧分壓常顯示下降。

1.胸部X線檢查

最常見表現為支氣管肺炎型改變，通常無助於肺炎病原的確定，但某些特徵對診斷可有所提示，如肺葉實變、空洞形成或較大量胸腔積液多見於細菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發性小膿腔。

2.細菌學檢查

痰或胸水塗片檢查，培養致病菌及抗生素敏感試驗。連續2、3次為同一細菌生長，致病菌的可能性大。僅一次陽性或多次為不同細菌生長，則可靠性差。細菌濃度≥107CFU/ml為致病菌，105～107CFU/ml為可疑，<105CFU/ml多為污染菌。

3.血液檢查

白細胞計數及中性粒細胞一般均增高，可有核左移，年老體弱或嚴重病例白細胞計數可不增高。

4.免疫學檢查

用免疫熒光、酶聯免疫吸附試驗、對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體，有助於支原體感染和軍團菌感染的診斷。聚合酶鏈反應對病毒的檢測有一定的意義。

必要時行血氣分析，肝、腎功能以及血清電解質等相關檢查。

根據典型症狀與體徵，結合胸部X線檢查，易做出初步診斷。年老體衰、繼發於其他疾病，或呈灶性肺炎改變者，臨牀表現常不典型，需認真加以鑑別。

少數非感染性病症可有肺炎類似表現，如急性呼吸窘迫綜合徵、充血性心力衰竭、肺栓塞、化學氣體吸入、過敏性肺泡炎、藥物性肺炎、放射性肺炎、結締組織疾病累及肺部、肺結核、白血病或其他惡性腫瘤肺內浸潤或轉移等，應注意鑑別，必要時可採用診斷性治療方法以明確診斷。

併發症近年來已很少見。嚴重感染中毒症患者易發生感染性休克，尤其是老年人。表現為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發紺、心動過速、心律失常，而高熱、胸痛、咳嗽等症狀並不突出。其他併發症有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關節炎等。

抗菌治療是決定細菌性肺炎預後的關鍵。

抗感染治療3～5天后，病情仍無改善甚或惡化，應調換抗感染藥物。已有病原檢查結果時，應根據藥敏試驗選擇敏感的藥物。無病原學資料可依，則應重新審視肺炎的可能病原，進行新一輪的經驗性治療。輕、中度肺炎總療程可於症狀控制如體温轉為正常後3～7天結束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當延長；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數週至數月。

其他治療應根據病情選用，如吸氧、止咳化痰、輸液與抗休克等。

卧牀休息，進易消化富蛋白質、電解質，維生素食物，注意水分的補充。高熱者給予物理降温，必要時給解熱藥物。

鼓勵患者咳嗽、翻身，或拍背促進排痰。給予祛痰解痙藥，必要時生理鹽水霧化吸入。

根據患者的疾病嚴重程度、可能的病原體感染情況，根據指南推薦合理應用抗菌藥物。

4.免疫治療

免疫球蛋白、轉移因子、胸腺肽等免疫調節劑可輔助治療，有一定幫助。

合併呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持。有電解質紊亂，肝、腎功能損害者給予相應治療。膿胸應予引流或外科處理。

2022年9月，美國加利福尼亞大學聖地亞哥分校的納米工程師已開發出抗肺炎微型機器人，它可在肺部四處遊動，提供藥物並用於清除危及生命的細菌性肺炎感染。該研究結果發表在9月22日的《自然·材料》上 ^[1]  。

2023年5月，美國西北大學範伯格醫學院研究人員發現，未能治癒的繼發性細菌性肺炎是新冠病毒感染患者死亡的關鍵驅動因素，甚至可能超過病毒感染本身的致死率。 ^[2]