膿胸

美國胸科協會（1962）將膿胸形成的過程分為3個不同時期：滲出期、纖維化膿期與機化期，反映出病變在胸腔裏的發展。急性膿胸整個過程約3～4周，若未得到及時治療，則進入慢性膿胸期。 ^[1] 

在滲出期（Ⅰ期），胸膜明顯腫脹並有稀薄的滲出液。纖維蛋白沉積在胸膜的表面，儘管早期成血管細胞或成纖維細胞增生，從胸膜向外擴展，但是這層膜很薄，排空積液後，並不影響肺的完全膨脹。胸腔積液檢查白細胞計數和LDH水平均低，糖及pH一般均正常。

在纖維化膿期（Ⅱ期），有大量的纖維蛋白沉積在胸膜的表面，壁層胸膜較髒層胸膜表面更多。積液也變得稠厚，成為明顯的膿性。在此期，肺雖然活動度減小，但仍能再膨脹。積液分隔也發生在此期。胸腔積液的pH及糖逐漸降低而LDH則升高。

在3～4周內，開始機化（Ⅲ期）。在壁層胸膜及髒層胸膜表面，大量成纖維細胞生長和膠原纖維形成。膿液變得異常黏稠。在此期中，肺的功能最終由於厚實的纖維板束縛而喪失，若不進行胸膜剝脱術，肺就無法再膨脹。在7周內，小血管亦開始長入纖維板中。胸腔積液pH常低於7.0，糖常低於40mg/dl。 ^[1] 

胸膜腔的化膿性感染所造成的胸膜腔的積膿。病原菌可以通過以下途徑進入胸膜腔：

1.肺部炎症，特別是靠近髒層胸膜的肺炎可直接擴散到胸膜腔。

2.肺膿腫或結核空洞直接破潰到胸膜腔。

3.胸壁、肺或食管的外傷。

4.縱隔感染擴散到胸膜腔，如食管自發性破裂或穿孔。

5.膈下膿腫通過淋巴管擴散至胸膜腔。

6.菌血症或膿毒血癥的致病菌經血液循環進入胸膜腔。

7.醫源性感染，如胸腔穿刺或手術造成污染引起膿胸。

在抗生素問世之前，肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌是膿胸的主要致病菌，現在較為多見的致病菌為葡萄球菌和某些革蘭氏陰性桿菌，如克雷伯桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等，也可為結核菌、阿米巴原蟲和放線菌等特殊病原微生物感染。

膿胸繼發於肺部感染時，通常都有急性肺炎的病史，當肺炎引起的發熱等症狀逐漸好轉後，患者再次出現高熱、胸痛、大汗、胃納差和咳嗽加劇等症狀；如果為肺膿腫破潰引起的急性膿胸病例常有突發性的劇烈胸痛、高熱和呼吸困難，有時還有發紺和休克症狀。如發生支氣管-胸膜瘻時突然咳大量膿痰，有時有血性痰。

慢性膿胸為急性膿胸經歷6～8周未能及時治癒轉入慢性期，由於較厚的纖維板形成，膿液中的毒素吸收減少，臨牀上急性中毒症狀較輕，主要為慢性中毒症狀和長期慢性消耗造成的低熱、乏力、消瘦、貧血、低蛋白等，並有慢性咳嗽、咳痰、氣短和胸痛，活動時呼吸困難。

膿胸急性期患者呈急性面容，有時不能平卧，患側呼吸運動減弱，叩診濁實，聽診呼吸音明顯降低或消失。

膿胸慢性期患側胸廓塌陷，呼吸運動減弱，脊柱向患側側彎，氣管和縱隔移向患側，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音明顯降低或消失。如果合併支氣管胸膜瘻，當患者健側卧位時可出現嗆咳加重。病程長久患者可有杵狀指（趾）。

白細胞計數增高，中性粒細胞比例增多，核左移，可見中毒顆粒，慢性期有貧血，血紅蛋白和白蛋白降低。

早期滲出液，繼而膿性，部分有臭味；白細胞計數達（10～15）×10⁹/L，以中性粒細胞為主；蛋白質含量>3g/dl；葡萄糖<20mg/dl；塗片染色鏡檢可找到致病菌，進行培養可確定致病菌，藥敏試驗用於指導治療。

3.胸部X線檢查

早期X線同一般胸腔積液徵或包裹性胸腔積液相像，合併有支氣管－胸膜瘻時有氣液平。慢性期胸膜粘連，患側胸容積縮小，肋間隙變窄，縱隔移位等。

4.肺功能檢查

慢性期為限制性通氣功能障礙，肺活量減低。

疑有支氣管－胸膜瘻時，可於胸腔內注入1%亞甲藍2～5ml後觀察咳出痰之顏色，以助診斷。

根據症狀、體徵、X線表現，特別是胸穿結果，均能明確診斷。

【急性膿胸的治療原則】抗感染、排淨膿液促進肺復張以消滅膿腔、全身給以一般治療。①應用抗生素控制感染，根據培養的菌種和抗生素敏感試驗調整抗生素；②及時徹底抽除或引流膿腔內膿液；③使受壓的肺復張以恢復其功能；④支持療法，注意營養，補充維生素，糾正貧血，治療併發症；⑤治療引起膿胸的病因。 ^[1] 

應加強營養、補充血漿或白蛋白、維持水、電解質和酸鹼平衡及對症處理。

根據胸腔液或血培養結果和藥敏試驗結果，選擇有效的抗菌藥物，一般採用聯合、足量、靜脈內全身給予。特殊菌種如結核菌、真菌、放線菌等應給予有效的抗癆方案和抗真菌治療。

（1）及早穿刺排膿、消滅膿腔是控制感染的關鍵。每次抽淨膿液後用生理鹽水灌洗，然後向胸腔內注入抗生素，如慶大黴素，溶於10～15ml生理鹽水中使用，或其他對細菌敏感的抗菌藥物。開始每日或間日1次，以後視病情而定。

（2）如穿刺引流膿液不佳，病情進展，毒血癥明顯者，或合併支氣管胸膜瘻或食管胸膜瘻的膿胸或膿氣胸，可在在局麻下做肋間插管或經肋牀插管閉式引流排膿，灌洗和局部抗生素注入治療，膿腔關閉後拔管。

4.慢性膿胸的治療

【慢性膿胸的治療原則】改善患者全身狀況，排除造成慢性膿胸的原因，閉合膿腔，消除感染。①全身支持療法改善營養狀況，糾正患者的貧血和低蛋白血癥，儘可能作些適當活動以增強體力。貧血嚴重的患者應行多次少量輸血和進食高熱量、高蛋白飲食。②消除胸膜間膿腔，去除壞死組織，治療原發病。③促進肺擴張，恢復肺功能。 ^[1] 

具體可包括：

（1）糾正貧血與營養不良，改善全身營養狀況，對貧血嚴重的患者可以少量多次輸血。

（2）改善原有胸腔引流，使引流更通暢，為以後的手術創造條件，部分患者可因此得以閉合膿腔。

（3）胸膜纖維板剝脱術：剝除壁層和髒層胸膜上的纖維板，使肺組織從纖維板的束縛中游離出來，重新擴張，不僅消除了膿腔，而且還能改善肺的通氣功能，這是最理想的手術。但由於肺內有廣泛病變或增厚的胸膜與肺組織粘連過緊，使胸膜纖維層常無法剝除。因此，該手術的適應症比較嚴格，僅適用於肺內無空洞、無活動性病灶、無廣泛纖維性變、肺組織能夠擴張的慢性膿胸。

（4）胸膜肺切除術：慢性膿胸合併廣泛而嚴重的肺內病變，如空洞、器官和支氣管高度狹窄或支氣管擴張等，需施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除術。

（5）胸廓成形術：目前多用改良的Schede手術，即僅切除壁層纖維板，骨膜下切除肋骨，保留骨膜和肋間肌、肋間神經和血管，將肋間束固定在髒層纖維板上，消除膿腔。