淋證

基本病機為濕熱藴結下焦，腎與膀胱氣化不利。若濕熱客於下焦，膀胱氣化不利，小便灼熱刺痛，則為熱淋；若膀胱濕熱，灼傷血絡，迫血妄行，血隨尿出，以至小便澀痛有血，乃成血淋；若濕熱久藴，熬尿成石，遂致石淋若濕熱藴久，阻滯經脈，脂液不循常道，小便渾濁不清，而為膏淋；若肝氣失於疏泄，氣火鬱於膀胱，則為氣淋；若久淋不愈，濕熱留戀膀胱，由腑及髒，繼則由腎及脾，脾腎受損，正虛邪弱，遂成勞淋；若腎陰不足，虛火擾動陰血，亦為血淋；若腎虛下元不固，不能攝納精微脂液，亦為膏淋；若中氣不足，氣虛下陷，膀胱氣化無權，亦成氣淋◦

病理性質有實、有虛，且每見虛實夾雜之證。初起多屬實證。淋久濕熱傷正，每致脾腎兩虛，由實轉虛。如邪氣未盡，正氣漸傷，或虛體受邪，則成虛實夾雜之證。

小便頻數短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛。

臨牀辨證首先應辨別六淋之類別。其次，須辨證候之虛實，虛實夾雜者，須分清標本虛實之主次，證情之緩急，最後須辨明各淋證的轉化與兼夾。

同一患者常可發生數種淋證並存，虛實夾雜，甚或兼夾消渴、水腫、癃閉等證。辨證時，既要掌握淋證共性，又要熟悉各淋證的特徵，通過病因分析，虛實判別，正確分辨各種淋證兼夾、轉化。應用實驗室檢查作為輔助，明確病因、病機、病位、虛實以及標本緩急。

實則清利、虛則補益：實證以膀胱濕熱為主者，治宜清熱利濕；以熱灼血絡為主者，治以涼血止血；以砂石結聚為主者，治以通淋排石；以氣滯不利為主者，治以利氣疏導。虛證以脾虛為主者，治以健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補虛益腎。同時正確掌握標本緩急，在淋證治療中尤為重要。對虛實夾雜者，又當通補兼施，審其主次緩急，兼顧治療。

急則治標、緩則治本：如勞淋兼夾熱淋，勞淋為本，熱淋為標，正虛為本，濕熱為標，考慮濕熱已上升為主要矛盾，診療時應以治熱淋為急務，採用清熱解毒、利尿通淋之治則，待濕熱已清，轉以扶正為主。另一方面，如有對本證影響不大的兼證存在時，還應抓住主要矛盾。以石淋兼夾血淋而言，石淋是病因，屬本證，血淋是石淋的兼證，屬標證，如若血淋不嚴重，不上升為主要矛盾時，治療仍應以排石通淋為主，止血為輔。只有做到本證除，才能達到標證愈。但出血量多時又當治血為先。因此臨證抓住主要矛盾是治療的關鍵。

症狀：小便頻數短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱、口苦、嘔惡，或有腰痛拒按，或有大便秘結，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱利濕通淋。

代表方：八正散加減。

常用中藥：瞿麥、扁蓄、車前子、滑石、萆薢、大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁。

加減：伴寒熱、口苦、嘔惡者，可加黃芩、柴胡以和解少陽；若大便秘結、腹脹者，可重用生大黃、枳實以通腑泄熱；若陽明熱證，加知母、石膏清氣分之熱；若熱毒瀰漫三焦，用黃連解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒；若氣滯者，加青皮、烏藥；若濕熱傷陰者去大黃，加生地黃、知母、白茅根以養陰清熱。

症狀：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突發一側腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃，脈弦或帶數。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細而弱；或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細帶數。

治法：清熱利濕，排石通淋。

代表方：石葦散加減。

常用中藥：瞿麥、扁蓄、通草、滑石、金錢草、海金砂、雞內金、石葦、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、烏藥、沉香。

加減：腰腹絞痛者，加芍藥、甘草以緩急止痛；若尿中帶血，可加小薊草、生地黃、藕節以涼血止血，去山甲、王不留行；小腹脹痛加木香、烏藥行氣通淋；伴有瘀滯，舌質紫者，加桃仁、紅花、炮山甲、皂角刺，加強破氣活血，化瘀散結作用。石淋日久，證見神疲乏力，少腹墜脹者，為虛實夾雜，當標本兼顧，補中益氣湯加金錢草、海金沙、冬葵子益氣通淋；腰膝痠軟，腰部隱痛者，加杜仲、續斷、補骨脂補腎益氣；形寒肢冷，夜尿清長，加巴戟肉、肉蓯蓉、肉桂以温腎化氣；舌紅，口乾，腎陰虧耗者，配生熟地黃、麥冬、鱉甲滋養腎陰。

症狀：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩，舌尖紅，苔黃，脈滑數。

治法：清熱通淋，涼血止血。

代表方：小薊飲子加減。

常用中藥：小薊、生地黃、白茅根、旱蓮草、生草梢、山梔、滑石、當歸、蒲黃、土大黃、三七、馬鞭草。

加減：有瘀血徵象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鶴草、琥珀粉以收斂止血；若久病腎陰不足，虛火擾動陰血，症見尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著，腰膝痠軟，神疲乏力者，宜滋陰清熱，補虛止血，用知柏地黃丸加減；腎陰虧耗嚴重者，加熟地黃、麥冬、鱉甲、旱蓮草滋養腎陰；若久病脾虛氣不攝血，症見神疲乏力，面色少華者，用歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石益氣養血通淋。

症狀：鬱怒之後，小便澀滯，淋瀝不宣，少腹脹滿疼痛，苔薄白，脈弦。

治法：理氣疏導，通淋利尿。

代表方：沉香散加減。

常用中藥：沉香、青皮、烏藥、香附、石韋、滑石、冬葵子、車前子。

加減：少腹脹滿，上及於脅者，加川楝子、小茴香、廣鬱金以疏肝理氣；兼有瘀滯者，加紅花、赤芍、益母草活血化瘀行水。

症狀：小便混濁乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉澱，或伴有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊。尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢；口乾，苔黃膩，舌質紅，脈濡數。

治法：清熱利濕，分清泄濁。

代表方：程氏萆薢分清飲加減。

常用中藥：萆薢、石菖蒲、黃柏、車前子、飛廉、水蜈蚣、向日葵心、蓮子心、連翹心、丹皮、燈芯。

加減：膏淋病久不已，反覆發作，淋出如脂，澀痛不甚，形體日見消痩，頭昏無力，腰膝痠軟，舌淡，苔膩，脈細無力，此為脾腎兩虛，氣不固攝，用膏淋湯補脾益腎固淫。偏於脾虛中氣下陷者，配用補中益氣湯。偏於腎陰虛者，配用七味都氣丸。偏於腎陽虛者，用金匱腎氣丸加減。伴有血尿者加仙鶴草、阿膠補氣攝血。夾瘀者，加參三七、當歸活血通絡。

症狀：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發，腰膝痠軟，神疲乏力，病程纏綿，舌質淡，脈細弱。

治法：補脾益腎。

代表方：無比山藥丸加減。

常用中藥：黨蔘、黃芪、淮山藥、蓮子肉、茯苓、薏苡仁、澤瀉、扁豆衣、山茱萸、菟絲子、芡實、金櫻子、煅牡蠣。

加減：中氣下陷，症見少腹墜脹，尿頻澀滯，餘瀝難盡，不耐勞累，面色㿠白，少氣懶言，舌淡，脈細無力，可用補中益氣湯加減。若腎陰虛，舌紅苔少，加生熟地黃、龜板滋養腎陰；陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴有灼熱不適者，可用知柏地黃丸滋陰降火；低熱者，加青蒿、鱉甲清虛熱養腎陰；腎陽虛，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温補腎陽。

主穴：中極、膀胱俞、陰陵泉。

配穴：熱淋加委中、行間；石淋加秩邊、委陽；氣淋實證加肝俞、太沖、期門；氣淋虛證取陰陵泉加氣海、足三里、脾俞；血淋實證加委中、三陰交、血海、膈俞；血淋虛證去陰陵泉加太溪、復溜、三陰交、膈俞、腎俞；膏淋實證加委中、三陰交；膏淋虛證去陰陵泉加氣海、腎俞、三陰交；勞淋去陰陵泉加關元、腎俞、脾俞、足三里、三陰交。

操作：實證針用瀉法；虛證針用補法；氣海、腎俞、關元加灸。

正確認識淋證“忌汗”、“忌補”之説：淋證的治法，古有忌汗、忌補之説，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》説：“淋家不可發汗。”《丹溪心法·淋》説：“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛◦”驗之臨牀實際，未必都是如此。淋證往往有畏寒發熱，此並非外邪襲表，而是濕熱燻蒸，邪正相搏，或因濕熱鬱於少陽所致，發汗解表，自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發表，用之不當，不僅不能退熱，反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發，或淋家新感外邪，症見惡寒發熱、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可適當配合運用辛涼解表之劑。因淋家膀胱有熱，陰液不足，即使感受寒邪，亦容易化熱，宜避免辛温之品。至於淋家忌補之説，是指實熱之證而言，諸如脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，自當運用健脾益氣、補腎固澀等法治之，不必有所禁忌。

在淋證治療中，應博採古今有效之方法。對熱淋，其主要病理因素是濕熱，但在臨牀，還可見肝經火旺及心火偏盛者，治療上以八正散為基礎方外，還可配合龍膽瀉肝湯或導赤散加減用藥。對石淋的治療，使用利水通淋、排石消堅的中藥外，加用行氣活血、化瘀軟堅中藥，療效更佳。實驗研究表明：穿山甲片、王不留行、當歸、桃仁等中藥具有使結石變脆的藥理作用；大黃、川芎、牛膝可增強輸尿管蠕動，促進結石排出。因此對於石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石韋散的基礎上配以理氣活血化瘀之品。

根據本病的臨牀表現，類似於西醫學所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結核，尿路結石，急、慢性前列腺炎，化學性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合徵等病，凡是具有淋證特徵者，均可參照本節內容辯證論治。

各種淋證間存在着一定的聯繫。表現於轉歸上，首先是虛實之間的轉化，如實證的熱淋、血淋、氣淋、可轉化為虛證的勞淋。反之，虛證的勞淋，亦可能兼夾實證的熱淋、血淋、氣淋。而當濕熱未盡，正氣已傷，處於實證向虛證的移行階段，則表現為虛實夾雜證候。其次是某些淋證間的相互轉換或同時並見。前者如熱淋轉為血淋，熱淋也可誘發石淋。後者如在石淋的基礎上，再發生熱淋、血淋，或膏淋併發熱淋、血淋等。在虛證淋證的各種證型之間，則可表現為彼此參差互見，損及多髒的現象。淋證的預後往往與其類型及病情輕重有關。初起者，病情尚輕，治療的當，多易治癒。但熱淋、血淋有時可發生熱毒入血，出現高熱神昏等重篤證候。若病久不愈，或反覆發作，不但可轉為勞淋，甚則轉變成水腫、癃閉。關格等證，或腎虛肝旺，成為頭痛、眩暈。石淋因結石過大，阻塞水道亦可成水腫、、癃閉。關格等證。膏淋日久不愈，精微外泄，可致消瘦乏力，氣血大虧，終成虛勞病證。

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