關格

關格是指以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐並見為臨牀特徵的危重病證。分而言之，小便之不通謂之關，嘔吐時作謂之格。多見於水腫、癃閉、淋證等病的晚期。

1.最早提及關格一詞，見於《內經》，並非病名。《素問·六節髒象論》“故人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽，寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰，人迎與寸口俱盛四倍以上為關格”。《靈樞·脈度》“陰氣太盛陽氣不能榮也，故曰關；陽氣太盛陰氣不能榮也，故曰格，陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格”。

3.漢·張仲景《傷寒論》正式將關格作為病名提出，認為“關則不得小便，格則吐逆”。

4.清代對本病的認識逐步成熟，李用粹《證治匯補·癃閉》“既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……陰陽閉絕，一日即死，最為危候”。

5.何廉臣在《重訂廣温熱論》中首次提出其病機為“溺毒入血，血毒上腦”。

6.喻嘉言在《醫門法律·關格》中，力倡調治關格當“批郄導竅”，認為治之宜開通疏利，因勢利導，俾使邪有出路。

西醫學泌尿系統疾病引起的慢性腎衰竭病證可參照本章節辯證施治。

關格是由多種疾病轉化而來。感受外邪，或勞倦內傷、飲食不節、情志過極，或久病不愈等，傷及脾腎之陽；或脾腎陽衰，水濕不化，邪濁壅滯三焦而發為關格。

本病的基本病理變化為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內藴三焦。病理性質為本虛標實，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標。初起時，病在脾腎，病至後期可損及多個臟器。若腎陽衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久轉變為心悸、胸痹；若陽損及陰，腎陰虧耗，肝陽上亢，內風自生，則可有眩暈、中風；若濁邪內盛，內陷心包，而成昏迷、譫妄。

1. 臨牀以小便不通，並見嘔吐為症狀。

2. 伴有浮腫，納差，皮膚瘙癢，甚則神昏。

3. 具有水腫、淋證、癃閉等腎系疾病的慢性病史。

1.關格與癃閉

癃閉是以尿量減少，排尿困難，甚至小便不通為症狀，無嘔吐。而關格是以小便不通與嘔吐並見為症狀。癃閉可發展為關格，而關格不一定都由癃閉發展而來，還可由水腫、淋證等發展而來。

2.關格與走哺

走哺是以嘔吐伴有大小便不通為症狀(腸梗阻)。往往先有大便不通，而後出現嘔吐，嘔吐物可以是胃內的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最後出現小便不通。關格則是以小便不通與嘔吐並見為症狀。

可查B超、血常規、血生化、腎功能、尿常規以明確診斷。

關格的辯證，應首辨脾腎虛損程度。次辨濁邪之性質，再辨是否累及它髒。

治療宜攻補兼施，標本兼顧。且當遵循《證治準則·關格》提出的“治主當緩，治客當急”的原則。主是指本：脾腎陰陽衰憊，治本應長期調理，緩緩補之，分別採取健脾補腎、滋補肝腎、重在健脾而不在補腎；客是指標：濕濁邪毒，應儘快祛除。可採用芳香化濁，辛開苦泄，淡滲利濕，通腑瀉濁，主要是化濁和瀉濁，因腎都衰備了，利尿很難湊效。

1.脾腎陽虛，濕濁內藴證

症狀：小便短少，色清。甚則尿閉，面色晦暗，形寒肢冷，神疲乏力，浮腫，腰以下為主，納差，腹脹，泛惡嘔吐，大便溏薄，舌淡體胖，邊有齒印，苔白膩，脈沉細。

治法：温補脾腎，化濕降濁。

方藥：温脾湯合吳茱萸湯加減。

常用藥：附子、乾薑、仙靈脾、人蔘、白朮、茯苓、姜半夏、陳皮、制大黃、六月雪、吳茱萸、生薑。

2.肝腎陰虛，肝風內動證

症狀：小便短少，嘔惡頻作，頭暈頭痛，面部烘熱，腰膝痠軟，手足抽搐，舌紅，苔黃膩，脈弦細。

治法：滋補肝腎，平肝熄風。

方藥：杞菊地黃丸合羚角鈎藤湯加減。

常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、羚羊角、鈎藤、石決明、貝母、竹茹、膽南星、竹瀝、制大黃、敗醬草、六月雪。

3.腎氣衰微，邪陷心包

症狀：無尿或少尿，全身浮腫。面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神識昏蒙，循衣摸牀，舌捲縮，淡胖，苔白膩或灰黑，脈沉細欲絕。

治法：温陽固脱，豁痰開竅。

方藥：急用參附湯合蘇合香丸，繼用滌痰湯。

常用藥：人蔘、附子、膽南星、石菖蒲、半夏、竹茹、蘇合香。

1. 關格的病人還可用灌腸法加強通腑降濁解毒作用。

2.針灸療法：關格吐逆小便不利，急宜先灸腎俞、氣海、天樞等穴，針刺湧泉、水分等穴。

一般來説，本病預後差。關格早期：脾腎虛衰和濁毒的症狀不重，積極恰當的治療可延緩關格的進程或逆轉病情；關格中期：腎脾衰憊，濁毒較盛，若治療恰當，可望延緩進程，但比早期延緩時間要短些；晚期：出現肝風內動，邪陷心包，病勢險惡，生命垂危，應急救治療，除用中藥外，應採取血透、腹透，可轉危為安，有條件還可腎移植。

積極治療水腫、癃閉、淋證等證，預防進入關格；卧牀休息；預防和積極治療感染：避風寒，防止外邪侵襲，反覆易感冒者用玉屏風散，有上感者使病情加重，故辨清寒熱虛實，積極治療。

1.《靈樞·脈度》：“陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關；陽氣太盛，則陽氣弗能榮也，故曰格。陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格，不得盡期而死也。”

2.《醫醇剩義·關格》：“始則氣機不利，喉下作梗；繼則胃氣反逆，食入作吐；後乃食少吐多，痰涎上湧，日漸便溺艱難。”

3.《諸病源候論·關格大小便不通候》：“關格者，大小便不通也。大便不通謂之內關，小便不通謂之外格，二便俱不通為關格也。由陰陽氣不和，榮衞不通故也。” ^[1] 

4.《醫貫》卷之五：“關格者，粒米不欲食，渴喜茶水飲之，少頃即吐出，復求飲復吐。飲之以藥，熱藥入口即出，冷藥過時而出，大小便秘，名曰關格。關者下不得出也，格者上不得入也。” ^[2] 

^[3]