氣化不利

氣化不利指因各種原因（外感六淫、內傷七情等）使人體內氣化功能得不到正常發揮，而導致氣血津液代謝失常。狹義的常指由陽虛而引起水液代謝機能障礙，致痰飲內停，水濕不化，小便不利等症。其中，實證病多在腑，與膀胱、三焦有關；虛證病多在髒，與肺、脾、腎有關。

一、氣化病及其辨證論治

中醫學從以氣為本的人體觀發展到以氣化為生命力，對健康和疾病的認識是以氣化正常為生理，氣化異常為病理。《素問·五常政大論》指出：自然界與人的氣化都是“化不可代，時不可違”，氣化有自己的規律，時序有自己的節奏，不能代替，不能違背，應該“無代化，無違時，必養必和，待其來複”。《內經》以此建立了氣化論疾病觀，其論病和養生，都要“各從其氣化也。”

按氣化論疾病觀，氣化過度或氣化不足，精、氣、神轉化障礙、升降出入紊亂都可導致疾病，堪稱“百病生於氣也”(《素問·舉痛論》)，《素問·經脈別論》説：“生病起於過用”，人體如此，自然界也如是。例如人體五志過激則有七情之變，自然界風、寒、暑、濕、燥、火六氣氣化太過則為六淫。人體氣化不足，在氣化中樞的脾胃，則是脾胃虛弱或中氣不足，脾胃虛弱用仲景建中法的小建中湯，中氣不足用東垣補中益氣法的補中益氣湯。氣化不足如發生在藴生原氣的基地命門，則為命火衰，治當温補命火，填精益腎，在補陰的基礎上，略加温陽之品，開啓發機，使少火生氣。李時珍在《本草綱目·胡桃》項下，論及了胡桃(核桃仁)能“益命門，利三焦”，明代命門學派的醫家已經歸納出補益命門的一類藥，如胡桃、鹿茸、紫河車等。

飲食代謝異常之病多屬氣化之為病，例如消渴主要是氣化能力低下而導致多食。癃閉、關格等病證，皆系三焦氣化失常所致。精氣神三者的轉化障礙，常引起虛證和情志病。例如因脾虛氣化功能低下，不能化精，可發生腎虛精虧。因氣化功能低下，不能化水濕而生痰，可發生鬱證和癲狂等。

二、《傷寒論》關於因各種原因導致氣化不利而致的小便不利論述內容極為豐富，外感六淫及疫癘之氣，影響臟腑的氣化功能，導致水液代謝失常，特別是影響肺、脾、腎和膀胱、三焦的氣化，可發生小便不利。

（一）風寒外襲，氣化不行——祛風解表，化氣行水

《傷寒論》76條：“太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少欲飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”本條以口渴為主要症狀，首先論述了缺水與蓄水的鑑別。前者由於發汗過多，耗傷津液，胃中乾燥，故渴欲飲水。後者由於發汗而邪氣未除，進而影響三焦氣化功能，導致水液代謝失常，而形成蓄水證。原文中還有第4條、71條、156條、127條等多條原文均提到了蓄水證證治。治療均用五苓散祛風解表，化氣行水。方中桂枝通陽化氣兼解表邪，豬苓、茯苓、澤瀉利小便，導水下行，白朮健脾，合為通陽化氣行水，表裏同治。此時服用五苓散方後注強調“多飲暖水，汗出愈”，即是配合桂枝以取發汗解表作用。通過解表可以宣通肺氣以促進膀胱的氣化功能。後世根據五苓散利水之功效，將其廣泛用於治療多種水液運行失調之證，如腎病綜合症、急慢性腎炎、泌尿繫結石、心力衰竭、外傷性尿瀦留、尿崩症、早期腎功能不全、胃腸炎等。黃煌教授認為五苓散是一張調節人體水液分佈異常的基本方，適用於所有機體水液代謝失常的病證。朱海峯等指出五苓散對人體水液代謝具有雙向調節作用，其對脱水狀態的機體呈現抗利尿作用，而對水腫狀態的機體則顯示利尿作用；且其利尿作用基本不影響尿中電解質濃度。本方藥理研究表明五苓散複方利尿效應強於單味藥，不僅能提高腎小球濾過率，抑制腎小管對鈉的重吸收，而且亦可使腎功能不全的實驗動物的尿量增加。臨牀常以本方合五皮飲加減。

《傷寒論·太陽病》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”肺合皮毛，外感風寒邪氣不解，進而影響肺的宣發肅降，除咳喘外，還可引起小便不利。用小青龍湯外散風寒，內化水氣。方中麻黃、桂枝、細辛祛風散寒解表，同時麻黃、桂枝又能利小便；半夏化痰，五味子斂肺止咳，芍藥既能配合桂枝調和營衞，又能利水活血。炙甘草調和諸藥，建中氣。

《傷寒論》28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。”此小便不利為水氣內停，頭項強痛，翕翕發熱，仍有表證，用茯苓、白朮健脾利水為主，用生薑、大棗、甘草、芍藥調和營衞。

《金匱要略·水氣病》29條：“黃汗之病……若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。”黃汗因水濕停滯，濕鬱熱伏，交蒸於肌膚所致，黃汗日久，病情加劇，脾陽被鬱，影響膀胱氣化功能，膀胱氣化不行則小便不利。因病變仍主要在肌表，故用桂枝湯祛風解表，調和營衞，加黃芪扶助正氣，託邪外出，同時黃芪，配合桂枝通陽化氣利小便。

《金匱要略·痙濕暍病》篇：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”乃濕邪內阻，影響膀胱氣化則小便不利。治療當以利小便為主，利小便以祛濕，內濕去，陽氣通，外濕也得以祛除，則濕痹自愈。本條未提出具體利小便方劑，王履《醫經溯洄集》認為“五苓散及甘草附子湯之類，當意在言表”，可以參考。

該篇24條原文：“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”甘草附子湯證的小便不利為風寒濕邪侵襲，濕阻於裏，三焦不利，氣化失宣所致。方用甘草附子湯，以附子祛寒止痛，桂枝通陽化氣，白朮健脾除濕，三藥同用，具有温陽化氣利水之功。

以上內容，均是感受外邪，影響了氣機的正常升降出入，所發生的小便不利，治療當首先祛風解表，再通陽化氣利水。其中麻黃，桂枝都有發汗解表，利小便的作用。

（二）邪入少陽，三焦不利——和解少陽，疏利三焦

三焦具有通調水道，總司氣化之功。手少陽三焦經與足少陽膽經互為表裏，故兩者可相互影響。邪入少陽，氣機鬱滯，樞機不利，疏泄失常，則三焦也因之壅滯，決瀆不利，膀胱氣化失職，則導致小便不利。《傷寒論·少陽病》96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”少陽為樞，鄰表近裏，其氣遊走於上中下三焦，可波及其他臟腑，發生諸多或然證，其中的小便不利系因三焦水道失調，水飲內停所致。治療當清熱解鬱，疏利三焦氣機。方用小柴胡湯。方中柴胡升發，助少陽之氣達於外；黃芩苦寒，清少陽火熱；半夏辛散結氣，降逆止嘔；生薑助柴胡宣散表邪，助半夏降逆止嘔，助甘草大棗調合營衞。邪既已入少陽，説明正氣有虧，故用人蔘扶助正氣。本方功能和解表裏，調和陰陽，疏利肝膽，調節上下升降，為扶正達邪之總方。

《傷寒論》147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。”此條論述了少陽病兼痰飲內結的證治。其小便不利因少陽樞機不利，三焦決瀆失職，痰飲不化，津不上承，水不下行所致。治宜和解少陽，温化痰飲，治以柴胡桂枝幹薑湯。該方為小柴胡湯的變方，臨牀應用也較為廣泛，泌尿系統疾病如急慢性腎炎、腎病綜合症、尿毒症、尿閉症等。

《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”柴胡加龍骨牡蠣湯證論述少陽膽火內鬱，擾亂肝魂的證治。因表證誤用攻下之法，導致邪氣內陷少陽，樞機不利，三焦失通，既不能外通肌腠，又不能下輸膀胱，故一身盡重，小便不利。方用柴胡加龍骨牡蠣湯樞轉少陽，通利三焦，鎮驚安神。

總之，太陽風寒不解之邪傳入少陽，正邪紛爭在脅下，樞機不利，氣機升降出入失常，故容易出現小便不利。小柴胡湯類以樞轉氣機，恢復氣的升降出入功能為主，不特地用利尿藥，而小便自通。

（三）肺氣不宣，通調失職——宣通肺氣，利尿消腫

《金匱要略·水氣病》篇：“裏水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術湯主之。”本條論述皮水的證治。此皮水是因外感風邪，束閉肌表，肺氣失於通調，水氣內停，而出現小便不利，全身浮腫，此時雖表證已罷，仍用發汗解表的越婢湯，加白朮以加強祛濕功能，宣通肺氣而利小便，有“提壺揭蓋法”之意。

（四）濕熱內鬱，水不暢行——清熱除濕，利尿行水

《傷寒論·陽明病》篇236條：“陽明病，發熱汗出者。此為熱越，不能發黃也；但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”260條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。”此為治療濕熱內鬱，三焦水道不通致小便色黃不利之法。方用茵陳蒿湯。方中茵陳、梔子能利小便退黃，大黃清泄瘀熱。該方為清熱利尿退黃的名方，臨牀多合五苓散治療肝硬化之腹水、水腫等。

牡蠣澤瀉散見於原文395條，本條雖未言小便不利，但據其病機及方後注“小便利，止後服”可知，臨牀必有小便不利。此屬濕熱壅滯之實證水腫，用牡蠣澤瀉散逐水泄熱，軟堅散結。臨牀多用其加減治療水腫、膨脹等證屬濕熱壅滯者。劉靜認為該方對心、肝、脾、腎等多種全身性水腫，或侷限性水腫，只要證屬水濕鬱遏，津結痰阻，氣機不暢者均有效。慢性腎炎濕熱藴結下焦，水飲停聚身半以下而見浮腫，小便短赤，手足煩熱，舌紅苔白膩或黃膩，脈滑數，以本方逐水清熱。臨牀用於一些尿毒症患者，常以生牡蠣、澤瀉軟堅、利水泄濁。

（五）脾失運化，水氣不行——健脾益氣，温陽利水

脾居中州，人體水液的代謝與輸布，上行與下泄，無不依賴於脾的運化轉輸。若脾氣虛弱，脾陽不振，或因病邪入裏，損傷了中焦脾胃功能，使其受納無權，運化轉輸失職，中陽不能施化，水液不得下行，則可引起小便不利、小便難等。

《傷寒論·陽明病》篇191條：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利……以胃中冷，水谷不別故也。”脾胃陽虛，不能正常運化水谷，必小便不利。

《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。”水飲內停，多由陽氣不化所致，多有小便不利，故治療當以利小便為主。但陽氣不化，水飲內停，有在脾在腎之不同。由脾陽虧虛，水飲停留者，用苓桂術甘湯健脾利水。慢性腎病患者常有脾陽虧虛，若脾失健運，水濕不化，見有水腫、肢冷、納呆、便溏、小便不利、苔白膩，脈沉細，可用此方温陽健脾、利水化飲。方中茯苓、桂枝合用，正如尤在涇所謂“桂枝得茯苓，則不發表而反行水”。

（六）肝氣鬱滯，水濕不化——疏肝理氣，通利三焦

肝主疏泄，調暢氣機，具有通利三焦，疏通水道的功能。若肝氣鬱結，失於疏泄條達，則導致氣機鬱滯，水道失於通調，水濕不化，從而可引起小便不利。

《傷寒論·少陰病》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”氣機鬱滯，濕邪內鬱，陽氣不能温煦四肢，故四逆；濕邪內停，或小便不利，或泄利下重，腹中疼痛。用四逆散疏肝理氣。方中柴胡疏肝，枳實行氣，芍藥活血利水，甘草調中。肝氣得以疏泄，脾氣得以運化，津液得以敷布，小便自然通利。

（七）腎氣虛衰，氣化失職——補益腎氣，化氣行水

《金匱要略·血痹虛勞病》篇：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”腎主水，腎的氣化功能正常，開合有度，才能維持和調節水液的代謝平衡。腎虛虛勞，腎主水的生理功能下降。氣化失常，則可出現小便不利。用腎氣丸補益腎氣，化氣行水利小便。方中乾地黃、山藥、山茱萸補腎陰，桂枝、附子助腎陽，茯苓、澤瀉利水，丹皮活血。全方陰陽並補，氣水血並調。腎氣丸方在金匱中還治療痰飲病小便不利、婦人轉胞由腎氣不舉，膀胱氣化不行所致的不得尿，均是以補腎氣利水立法。

《傷寒論·少陰病》篇原文316條曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或渴，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”此為脾腎陽虛而導致水氣內停。用真武湯助陽利水。方中附子温腎扶陽，茯苓、白朮健脾利水，生薑温胃，宣散水氣，芍藥利水止腹痛。慢性腎病患者病程日久，脾腎陽衰，水濕內生氾濫肌膚見有浮腫、尿濁、尿血、噁心、畏寒肢冷、腰痠尿少、脈沉遲，均可用本方加減以温腎陽、散水飲。此方是治療腎性水腫的經典方，現代研究均表明它可增加尿量，降低血肌酐和尿素氮，另外還可調節腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使水電介質平衡，從而減輕浮腫，緩解症狀。現代實驗研究，真武湯還有抗慢性腎衰和強心、抗心肌缺血的作用。方中茯苓、白朮有利尿作用；白芍（赤芍）具有增加心肌收縮力，改善微循環的作用，尚能通過中樞神經而發揮鎮痛效果等。

《金匱要略·消渴小便不利淋病》篇曰：“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之。”此論述上焦燥熱，下焦虛寒之小便不利的治療。下焦腎虛，水氣不化而出現小便不利，津液不能敷布於上，故口渴，用瓜蔞瞿麥丸治療，方中用附子、山藥温腎助陽，瞿麥、茯苓利尿行水，瓜蔞根生津止渴。

（八）瘀熱內阻，小便不利——清熱化瘀，通利小便

《金匱要略·消渴小便不利淋病》篇曰：“小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯主之。”小便不利發病原因很多，此處小便不利並列三方。蒲灰散由蒲黃、滑石組成，功能活血清濕熱，適用於濕熱夾瘀引起的小便不利。滑石白魚散由滑石、亂髮（燒）、白魚組成，白魚又名衣魚、蠹魚，能消瘀行血；亂髮，《別錄》謂其“主五淋、大小便不通。”此方治療瘀熱引起的小便不利。茯苓戎鹽湯為治療脾腎虛勞之小便不利而設。

《金匱要略·婦人雜病》篇：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生後者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之。”婦人產後，惡露不來，小便不利，此為水氣與瘀血俱結在血室，故用大黃攻瘀，甘遂逐水，阿膠養血活血。

《金匱要略·水氣病》篇曰：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不通，婦人則經水不通。經為血，血不利則為水，名曰血分。”“經水前斷，後病水，名曰血分”“先病水，後經水斷，名曰水分”，均言水血可互相影響，治療當活血利水，方用當歸芍藥散。方中當歸、芍藥、川芎調肝活血；茯苓、澤瀉、白朮健脾利水。

（九）津液受損，化源不足——顧護津液，化通小便

人體的尿液為水津所化生。在外感病中，若患者素體陰虛，津液不足，或火毒內盛，下灼陰津，或誤用、過用汗、吐、下以及火劫等法，均可導致津液外亡或津傷於內，津液枯竭，水道乾澀，氣化無源，亦可出現小便不利、小便難。

《傷寒論·太陽病》第59條：“大下之後，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”誤治發汗後，致津液耗傷，而人之尿液乃津液化生，由膀胱氣化而出，故汗下之後小便不利，乃是“亡津液故也”。切不可見小便不利而誤用滲利之法，可待其津液恢復，陰陽自和。清代名醫章虛谷説：“得津液生而小便利，必自愈也”。

《傷寒論》第6條：“太陽病……若被下者，小便不利，直視失溲……”。此乃誤用下法，導致陰液大傷，水源枯竭，則小便不利。

《傷寒論》307條：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”此為脾腎陽氣不足，腸胃虛寒，腎陽虛衰，火不暖土，日久導致下焦失於固攝，滑脱不禁。其中小便不利，是由於下利不止，耗傷津液，加之陽氣虛衰，失於氣化，故小便不利。方用桃花湯温中澀腸止痢。因小便不利非水飲停蓄所致，故不需直接利水，待利止則水津自能敷布，小便必自利，間接起到“利尿”的作用。

《傷寒論》20條：“太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”此為太陽病發汗太過，陽虛漏汗、津耗陰傷導致的小便不利。陽虛為病本，陽升則陰長，故仲景治療重點在扶陽固表，陽復則表固，表固則汗止，汗止則津復，則小便自會通暢，四肢拘急自會消失。

為了顧護人體津液，在許多疾病中提出禁用或慎用利小便法。特別是熱盛傷津所致的小便不利以及誤治傷津導致的小便不利，不能強利小便。周學海在其《讀醫隨筆·利小便》中指出：“世但知大便滑利之傷氣，而不知小便滑利之更傷氣也。但知小便頻數之傷陰，而不知以二苓、澤瀉、術通等強利小便，而小便並不能利者之更傷陽也”，其論盡得其要。

此外，《傷寒雜病論》中許多條文雖未明言小便不利，但皆含有小便不利症狀。如《金匱要略·水氣病》篇中五臟水的肝水、肺水、脾水與腎水皆可有小便不利的症狀。第14條論述了肝水的症狀，“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。”由於肝失疏泄條達，三焦氣機不暢，影響到了水液的代謝，出現小便不利。原文第15條論述了肺水症狀，“肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。”肺主一身之氣，肺氣虛而通調失職，則水不下輸膀胱，而見小便難。原文16條論述了脾水，“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。”脾陽虛衰，脾失健運，不能散津布精，氣血生化無權，故見小便難。17條腎水，“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得尿，陰下濕如牛逼上汗，其足逆冷，面反瘦。”因腎陽虛衰，導致氣化不行，水濕內聚不得下行出現小便不通。在治療上要隨其五臟的生理特性辨證施治。

總之，張仲景治小便不利並不專主利水藥物，而是針對病因、病機，不是固執成方，而是揭示治法，其總則是恢復臟腑氣化功能。其用藥方法是發汗解表則麻黃、桂枝，樞轉氣機用柴胡，起到不利小便而小便自利；並且利水必用茯苓、白朮兩味藥。

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