虛實夾雜

虛實是中醫認識疾病本質的兩類最基本的證候，故有“萬病不出乎虛實兩端”之説。然臨牀卻很少見單一的虛或實證，更多見既有邪實，又有正虛這樣一種虛實兼見的複合證候。此種夾雜證，及欲施治，攻之恐傷正，補則慮助邪。後世各家，雖有主攻者、主補者或攻補兼施者，但各持所論，各有偏頗，反令醫者臨證難以依法論治。日丹波元堅即嘆道：“唯醫之所最難者，在真實真虛混淆糅雜者而已”。

澄源以清流，《金匱》為治雜病之宗，是後世諸法之淵藪，是書中所載40餘種病症中，即多夾雜證治。本文即欲根據《金匱》所論尋求夾雜證治的有效方法。現試述如下。 ^[1] 

雖然夾雜證，繁雜多變，但無論邪實各異，所虛不同。仲景之治，皆是首重攻逐邪實。

體虛之人感受外邪，所成裏有虛而表為實之證，可為夾雜證之初候。仲景之治，多立急除表邪之法，以防疾病有變，加重。如治產後鬱冒證，其虛為“亡陰血虛”，實為“寒多”鬱閉在表，症見眩暈，嘔不能食，但頭汗出等症。此時若僅治以滋陰補血，則外寒不解，鬱必不散，且補藥亦難見效。仲景之用小柴胡湯，重用柴胡，解散寒鬱之邪，並利樞機而和陰陽，待鬱冒隨“身戢然汗出而解”後，可再續與調補之劑善其後。尤在涇道：“惟此法為能解散客邪而和利陰陽耳”。即説明論治之要，以除寒邪為先着。它如柔痙證、風濕兼表虛證及產後中風證等，仲景論治，雖其人有氣弱、津少、血虧諸虛，仍宗《內經》“其在皮者，汗而發之”之旨，急除體表之邪，以免留則生變。程鍾齡論道：“若其人本體素虛，而客邪初至，病勢方張，若驟補之，未免閉門留寇”。甚符仲景之意。仲景於此治例雖論不多，然及早祛邪，防病逆變卻體現了其“治未病”的思想。

“五臟元真通暢”，是人體的健康態。若因病邪傷人，臟腑受損，氣血津液不利，致水飲痰濕瘀血生成，並相結停聚臟腑經絡等處，而閉塞經脈，阻礙氣血，使五臟元真不通暢，人體罹病。仲景論治此類夾雜證，皆主以攻逐之法。如其治女勞疸兼瘀血證，因有瘀濁互結在裏，故治用硝石礬石散逐瘀消濁為主。後人有女勞疸虛，嫌其藥力為峻者，如程林道：“是方得無太峻歟?”，認為恐非正治法。不然，硝礬石藥性雖悍，但仲景方用為散輕攻，且一服量僅方寸匕許，又用大麥粥和服，則保瘀滯去而正安然。若治不速去瘀滯，因其結阻下焦，倘瘀阻更甚，則出入之機將廢，病必至“腹滿者難治”之重候。故治用是方，瘀滯“隨大小便去”，病無逆變，且經脈通暢，氣血和利，新血自生，何慮其虛不復焉?喻昌論道：“因女勞而成疸者，血瘀不行，為難治矣……非亟去膀胱少腹之瘀血，萬無生路”，即是理也。

它如栝蔞薤白類逐散痰結主治“陽微陰弦”之胸痹諸證，木防己去石膏加芒硝茯苓湯治膈間支飲等，皆説明仲景於夾雜證，凡是邪結閉塞經脈、阻礙臟腑的，其治則重在攻逐邪結，疏利經脈，以求“五臟元真通暢”。否則，水飲痰瘀所成之邪結不除，元真不得通暢，病必多現雜變。

雜病多有沉寒痼冷，痰飲瘀血，幹血死血等痼癖之邪，且留結經隧，或深入機體幽隱部位，形成堅固難拔的病理結構。故致病歷月經年，易磨損正氣成虛而多見夾雜證，治之法若欲補其虛，俟正氣旺而祛邪出，則因痼邪停着日久難除，反有姑息養奸之虞，仲景之治，皆以逐痼邪為主立法。

如仲景論治五勞虛極之幹血癆證，其症見身體贏瘦，肌膚甲錯等，本該大補氣血，然因其食傷，憂傷等致經絡營衞氣傷，血液運行不利，凝滯為瘀，日久變為幹血停着，幹血既成痼邪，不惟不能濡養機體，且停塞脈中，反可耗損氣血精元、阻礙新血化生，此即唐容川之論：“瘀血不行，則新血斷無生理”。治之法若因五勞虛極而欲行補法，則因幹血滯阻脈中，且“脾胃虛損，”腹滿不能飲食，生化乏源，雖補之亦不着力，故權衡虛實，當以逐停滯之幹血痼邪為主，令瘀去脈通，脾用得復，而化生氣血以圖恢復。仲景治用大黃?蟲丸，方以推蕩陳瘀力宏效專的大黃為帥，輔以大隊沉潛搜剔瘀血之品，如水蛭、虻蟲、?蟲等以除幹血為主。處以丸劑，使羸瘦之體可受之，且意在緩除痼結之幹血，令瘀去脈通而新血自生。故五勞虛極羸瘦之幹血癆者，治雖不主補，然借攻為補，其虛亦因瘀去新生而得復原。此即《內經》“去故求新，乃得真人”之旨。後人程林道：“與大黃?蟲丸，以下幹血，幹血去而邪除正王”，誠得仲景之心法矣。它如鱉甲煎丸治瘧母證，百日支飲亦是仲景除痼邪主以攻法之治例。

如此説明夾雜證若是痼邪為患，只要是“不卒死”，元氣未至離決，其治均宜主以攻法，剷除痼僻之邪，決不可畏虛而一味滋補。程國彭曾論道：“……病勢堅強，必須峻劑以攻之，若一味退縮，則病必不除”。臨牀上，雜病多見痼疾，其因虛實夾雜，病勢纏綿，病程漫長，後人有謂：“治雜病如理亂絲”，喻其治療棘手，而仲景治擅用攻，剷除痼僻之邪，何慢之有?

細閲《金匱》一書，可知仲景論治虛實夾雜證，無論其虛是何，如木防己去石膏加芒硝茯苓湯證之有氣弱，栝蔞桂枝湯證之有津少，大黃?蟲丸證之見極虛羸瘦等，只要是“不卒死”之證，其治均首重攻逐邪實。且依其邪實之異，或湯劑猛攻，或散劑輕攻，或丸劑緩攻，以除實邪，求通暢。

仲景論治虛實夾雜證，並非忽略正虛而只知純粹用攻，因正虛亦是疾病發展變化的病理因素。然仲景承《內經》“人以胃氣為本”之法，攻邪之際，主要以護胃建中一法來體現顧虛扶正。

攻逐藥大多易敗傷胃氣，且正氣畢竟已虛，故施攻不慎，未免有敗傷胃氣之弊，而“胃氣一敗，百藥難施”。為此，仲景論治用攻時注意顧護胃氣，使之攻而不損傷化源。

如仲景用大黃?蟲丸和下瘀血湯同治內有幹血證。前方因五勞虛極之體，難於堪任攻伐重劑，且幹血停着日久，不易速除，故方中攻逐祛瘀藥雖多，但加用生地黃、甘草、芍藥等，以其味甘而緩其藥性，以其性潤而濡其幹血以利攻逐，且諸藥煉蜜和丸僅如小豆樣，1日3服，皆意在緩攻。而後方乃產後見病，其病程為短，幹血初成，正虛不甚，故方中盡為攻逐祛瘀藥，且僅和4丸，每服1丸又令病家“頓服之”，以求速去幹血。方後注云：“新血下如豚肝”即是指徵。前後二方，一緩一速，其攻邪之際，顧胃氣以保化源之法度，即明於此。

此外仲景論治虛實夾雜證，還多用人蔘、大棗、甘草之類建中之品，方如鱉甲煎丸、木防己湯、十棗湯等，雖多用易損傷胃氣之汗、吐、下諸藥以攻逐邪實，然其通過輔佐護胃建中之品，以及改變藥量、劑型、服法，藥後將息法等諸般措施，以保障有邪實可攻，而攻又不損虛敗胃。如此，邪實既除，元真通暢，胃氣猶存，中運得建，生化有源，則積日之虛，亦有望可復。所以，護胃建中“保胃氣”乃是仲景論治法中的重要組成。後人於此，頗有悟者，如周學海論道：“獨此邪盛正虛，攻補兩難之際，只有力保胃氣，加以攻邪，戰守俱備，敵乃可克”。

仲景在護胃建中方面，還有一個特點，即善於應用食養一法，以滋化源復虛損，其多用米、麥、棗等。如大棗，《金匱》共43方用之，更用其治夾雜證，方如栝蔞桂枝湯、十棗湯、苓桂甘棗湯等方中，取其護胃建中益氣的作用。《本經》謂其“安中養脾”“和百藥”。唐人孟詵道：“……和百藥毒，通九竅，補不足氣，煮食補腸胃，肥中益氣第一”。

仲景之治，還擅以米、麥為粥養胃，如白虎加人蔘湯治太陽中喝證，在主以清瀉暑熱之邪的同時，重用粳米與諸藥共煎煮，助人蔘養胃生津益氣，以復津傷氣耗之虛。十棗湯之“糜粥自養”，用在峻攻之後，亦是仲景以粥養胃益氣血的典型治例。它如栝蔞桂枝湯治柔痙，因其有津虧之虛，故要“啜熱粥”既釀汗鼓邪，還可養胃生津。王士雄讚道：“粥飲為世間第一補人之物”，説明了食粥養胃益虛乃是中醫補益法中的重要手段。

夾雜證因其邪實正虛兼見，治若重補其虛而專用參術芪地一類，則因虛乃銖銖累積而成，“積日之虛，豈暫補所能挽回乎?”且因其類藥味厚質膩，走裏守中，瘀滯又塞脈中，難為病體吸收而補其虛，故補不着力反易助邪為患。周學海即論：“及治久病，邪氣膠固，反夾雜補藥，更有專補不攻，謂正氣充足，病自漸瘳者，殊不知邪氣盤踞於裏，補藥性力皆走裏而守中，其氣正與邪氣相值，不能與正氣相接也，往往使邪氣根株愈牢，堅不可拔，遷延不救”。仲景之用食養一法，即恰好無此弊端。後人張子和最宗仲景法，論治疾病多用藥攻食養法。

因此，仲景論治虛實夾雜證首要攻逐邪實，但不是忽略正虛而全然用攻。而是攻邪之際，不忘護胃建中，此二者相輔相成，使之邪實得攻而不損正敗胃，正虛得護又不助邪為患，故邪實既除，胃氣猶守，中運得建，可化生氣血以溉五臟，不補其虛而諸虛亦有回機。此所謂：“去其所害而氣血自生，借攻為補”(清翟玉華《醫學啓蒙彙編》)，證之臨牀，實是一種比見虛補虛，喜嗜純補的呆補法為高明的治虛療法。當然，證有百變，治隨證轉，仲景之“隨證治之”，即是我輩臨證需遵之最高旨意。