腸瘻

腸瘻的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎症與感染性疾病等方面。臨牀上腸外瘻主要發生在腹部手術後，是術後發生的一種嚴重併發症，主要的病因是術後腹腔感染、吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘻。小腸炎症、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷感染、腹腔炎症、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘻。有些為炎性腸病本身的併發症，如克羅恩病引起的內瘻或外瘻。根據臨牀資料分析，腸瘻中以繼發於腹腔膿腫、感染和手術後腸瘻最為多見，腸內瘻常見於惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘻，比較少見。

腹壁有一個或多個瘻口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出，是腸外瘻的主要臨牀表現。手術後腸外瘻可於手術3～5天后出現症狀，先有腹痛、腹脹及體温升高，繼而出現侷限性或瀰漫性腹膜炎徵象或腹內膿腫。術後1周左右，膿腫向切口或引流口穿破，創口內即可見膿液、消化液和氣體排出。較小的腸外瘻可僅表現為經久不愈的感染性竇道，於竇道口間歇性地有腸內容物或氣體排出。嚴重的腸外瘻可直接在創面觀察到破裂的腸管和外翻的腸黏膜，即唇狀瘻；或雖不能直接見到腸管，但有大量腸內容物流出，稱管狀瘻。由於瘻口流出液對組織的消化和腐蝕，再加上感染的存在，可引起瘻口部位皮膚糜爛或出血。

2.營養物質吸收障礙

腸外瘻發生後，由於大量消化液的丟失，患者可出現明顯的水、電解質紊亂及酸鹼代謝失衡。由於機體處於應激狀態，分解代謝加強，可出現負氮平衡和低蛋白血癥。嚴重且病程長者，由於營養物質吸收障礙及大量含氮物質從瘻口丟失，患者體重可明顯下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎縮。

在腸外瘻發展期，可出現腸袢間膿腫、膈下膿腫或瘻口周圍膿腫，由於這些感染常較隱蔽，且其發熱、白細胞計數增加、腹部脹痛等常被原發病或手術的創傷等所掩蓋，因此，很難在早期作出診斷及有效的引流。

1.腹部平片

通過腹部立、卧平片檢查瞭解有無腸梗阻，是否存在腹腔佔位性病變。B超可以檢查腹腔內有無膿腫及其分佈情況，瞭解有無胸腹水，有無腹腔實質器官的佔位病變等，必要時可行B超引導下經皮穿刺引流。

包括口服造影劑行全消化道造影和經腹壁瘻口行消化道造影，是診斷腸瘻的有效手段。常可明確是否存在腸瘻、腸瘻的部位與數量、瘻口的大小、瘻口與皮膚的距離、瘻口是否伴有膿腔以及瘻口的引流情況，同時還可明確瘻口遠、近端腸管是否通暢。如果是唇狀瘻，在明確瘻口近端腸管的情況後，還可經瘻口向遠端腸管注入造影劑進行檢查。對腸瘻患者進行消化道造影檢查，應注意造影劑的選擇。一般不宜使用鋇劑，因為鋇劑不能吸收亦難以溶解，而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘻管內，形成異物，影響腸瘻的自愈；鋇劑漏入腹腔或胸腔後引起的炎性反應也較劇烈。一般對早期腸外瘻病人多使用60%泛影葡胺，將60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或經胃管注入，多能清楚顯示腸瘻情況，腸腔內和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進一步稀釋，否則造影的對比度較差，難以明確腸瘻及其伴隨的情況。造影時應動態觀察胃腸蠕動和造影劑分佈的情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。

是臨牀診斷腸瘻及其併發腹腔和盆腔膿腫的理想方法。特別是通過口服胃腸造影劑，進行CT掃描，不僅可以明確腸道通暢情況和瘻管情況，還可協助進行術前評價，幫助確定手術時機。炎症粘連明顯的腸管CT檢查表現為腸管粘連成團，腸壁增厚和腸腔積液。此時手術，若進行廣泛的粘連分離，不但不能完全分離粘連，還會造成腸管更多的繼發損傷，產生更多的瘻，使手術徹底失敗。其他檢查對小腸膽囊瘻、小腸膀胱瘻等應進行膽管、泌尿道造影等檢查。

注意有無腹部外傷、手術等創傷性因素，或急性闌尾炎、腸梗阻、十二指腸潰瘍穿孔、腫瘤、腸結核、克隆病、潰瘍性結腸炎等病理性原因。應詳詢有關病史、腸瘻的發生過程與治療情況。

（1）早期懷疑有瘻，但未見有明確的腸液或氣體從傷口溢出時，可口服染料或骨炭粉，觀察瘻管的分泌物有無染色。陽性結果能肯定腸瘻的診斷，但陰性結果不能排除腸瘻的存在。

（2）用注射器或洗創器（不用導管插入瘻管）對準瘻口，直接注入15%～20%水溶性碘造影劑40～60ml作瘻管造影，觀察瘻管的行徑、瘻管附近有無膿腔以及腸壁瘻口所在的部位。

（3）根據腸壁瘻口可能的部位，進行胃腸道鋇餐或鋇灌腸檢查，觀察瘻口及其近、遠側腸道的情況。

（4）對疑有腹腔膿腫的患者，應進行腹部超聲和CT檢查。

（5）對病理性腸瘻，應切取瘻管組織送病理切片檢查。

（1）收集24小時空腹流出的腸液、尿液，分別測定其量與電解質含量。

（2）採取瘻口、膿腔的分泌物作細菌培養（厭氧與需氧菌），必要時抽血送培養及作細菌的藥敏試驗。

（3）血液檢查：血膽紅素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、電解質（血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等）以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳結合力。

（4）抽動脈血作血氣分析。

（5）嚴重腹腔感染時，常有多器官功能障礙，除進行上述各項檢查外，必要時攝胸片與作心電圖檢查。

1.消化道穿孔

可突發劇烈的腹痛，腹部透視可發現膈下游離氣體，具有腹膜炎的體徵。腸道炎性疾病包括細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等，這些疾病可出現腹痛、腹瀉、黏液血便，結腸鏡檢查可資鑑別。與結腸癌的好發年齡相近，偶可同時存在，臨牀表現部分重疊，都可出現腸梗阻、出血、穿孔及瘻管形成等併發症。鋇劑灌腸有助於鑑別，黏膜不規則，腸腔充盈缺損繫結腸癌的放射學徵象。結腸鏡檢查及黏膜活檢對於結腸癌有診斷意義。

2.結腸克羅恩病

結腸克羅恩病有腹痛、發熱、外周血白細胞計數升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現，瘻管形成是其特徵，這些症狀、體徵與憩室炎相似。內鏡和X線檢查可發現鋪路石樣改變的黏膜，較深的潰瘍，病灶呈“跳躍”樣分佈有助於鑑別。內鏡下黏膜活檢如發現非乾酪性肉芽腫則有診斷價值。潰瘍性結腸炎可表現為發熱、腹痛、血便、外周血白細胞計數增多，結腸鏡下可見黏膜呈瀰漫性炎症、充血、水腫。隨病情發展，可出現糜爛、潰瘍、假性息肉、潰瘍之間殘存黏膜萎縮，晚期有腸腔變窄，結腸袋消失等表現。病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變。缺血性結腸炎好發於老年人，可與結腸憩室病同時發生。臨牀表現多為劇烈腹痛後解黑大便。鋇劑灌腸檢查見到特徵性的拇指紋徵象可診斷缺血性結腸炎。結腸鏡檢有助於診斷本病。

（1）在瘻的早期，如引流不暢，在進行剖腹探查時，應用大量生理鹽水沖洗腹腔，並作多處引流；或擴大瘻口以利引流。

（2）腸瘻或腹腔膿腫部均用雙套管24小時持續負壓引流。

（3）在治療過程中，嚴密觀察有無新的腹腔膿腫形成，並及時處理。

（1）早期主要應用雙套管作持續負壓引流，將漏出的腸液儘量引流至體外。約經1～4周引流後，可形成完整的瘻管，腸液不再溢出至瘻管以外的腹腔內。再經持續負壓引流，如無妨礙瘻口自愈的因素，管狀瘻一般在3～6周內可自愈。全胃腸道外營養可減少腸液的分泌量，如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量，提高管狀瘻的自愈率與縮短癒合時間。

（2）感染控制、瘻管形成後，經造影證實無膿腔、遠側腸袢無梗阻時，管狀瘻可應用醫用粘合劑堵塞瘻管，控制腸液外漏，促進瘻管癒合。

（3）唇狀瘻或瘻口大、瘻管短的管狀瘻，可用硅膠片內堵，起機械性關閉瘻口的作用，並保持腸道的連續性，控制腸液外漏，恢復腸道功能，達到簡化處理與加強腸道營養支持的目的。如遠側腸袢有梗阻，則不能用“內堵”，仍應進行持續負壓引流。

（4）在腸液引流良好的情況下，瘻口不十分大，瘻口周圍皮膚無糜爛，可用人工肛門袋，既可保護皮膚，防止皮膚糜爛，又可減少換藥次數，患者活動又方便。如皮膚有糜爛，每日更換敷料1～2次，一般不需應用油膏保護。如有需要，可塗敷複方氧化鋅軟膏。

（1）瘻管發生後早期或腸道功能未恢復時，可應用全胃腸外營養。如需較長時間應用全胃腸道外營養者，應補給谷氨醯胺。

（2）在瘻口遠側或近側具有功能的小腸超過150cm時，可經鼻胃管（用於低位小腸瘻、結腸瘻等）、空腸造口插管或經瘻口插管（用於十二指腸側瘻、胃腸吻合口瘻、食管空腸吻合口瘻等）灌注要素飲食。

（3）瘻經“內堵”後，可恢復口服飲食。

（4）不論應用何種營養支持方法，均要求有適當的熱能與蛋白供應質量，以達到正氮平衡。

4.手術治療

（1）手術指徵①未愈的管狀瘻：影響管狀瘻癒合的因素有結核、腫瘤、遠側腸袢梗阻、異物存留、瘻口附近有殘餘膿腫、瘻管瘢痕化或上皮化等；②唇狀瘻：很少能自愈。

（2）手術時機確定性腸瘻手術應選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進行，一般在瘻管發生後3個月或更長一些時間。由於炎症、感染、營養不良等因素，早期手術的成功率不高。

（3）手術方式腸瘻的手術方式有瘻口局部腸袢楔形切除縫合術、腸段切除吻合術、腸瘻部腸袢曠置術與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補術等。其中以腸段切除吻合術最為常用，腸漿肌層片用於修復腸段難以切除的瘻。

（4）手術結束用大量等滲鹽水（6000ml以上）沖洗腹腔，放置雙套管負壓引流，預防發生腹腔感染。並對行廣泛剝離的病例作腸內插管小腸內固定術，避免術後發生粘連性腸梗阻，導致手術失敗。

5.防治併發症

腸瘻伴有嚴重腹腔感染時，常有革蘭陰性桿菌敗血症及多器官功能障礙，可併發感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合徵、神志昏迷等情況，應加強監護，及時治療。