結腸瘻

結腸瘻形成的原因不同，瘻口的大小和長短差別較大，根據腸瘻形態不同，大體將結腸瘻分為3類：完全瘻、管狀瘻和唇狀瘻三類。

多由於手術造成，腸腔全口外翻，露出腹壁外，腸內容物全部或絕大部分由瘻口流出。

可為病理性或手術後，尤其是腹腔引流管硬，壓迫結腸所引起的腸壁壞死形成的瘻，管口小而瘻管長，腸內容物大部分流入瘻口遠端的腸管內，僅小部分從瘻口流出體外。

多為創傷所致，腸管緊貼腹壁，腸黏膜的一部分翻出瘻口處，腸內容物部分由外瘻口流出體外，部分流入遠端腸道內。

結腸損傷、炎症或腫瘤等結腸修補或腸切除吻合術後，發生吻合口裂開結腸瘻漏液，多發生在手術後4～5日，手術後開始有腹痛減輕，後又出現持續性腹痛加重，往往伴有毒血癥，如體温升高，腹部壓痛、反跳痛與腹肌緊張也日漸加重，這時應首先考腹腔感染，或有形成腸瘻的可能。腹部切口引流口內有腸內容物流出，是腸瘻的可靠證據，但準確判斷瘻內口的部位比較困難。一般來説，迴腸瘻流出物多呈黃色米粥樣或稀糊狀，結腸瘻排出物為半成形或不成形。

腸壁上的瘻口可為單個，亦可為多個，腹壁上的瘻外口也可為單發或多發。手術或外傷引起的腸瘻，雖然初起時為單個瘻，但有時因腹壁切口裂開，腸袢外露，腸壁因感染、水腫嚴重、換藥時損傷或腸腔壓力形成多個瘻口。

結腸外瘻是低位瘻，其危害的嚴重性是：一方面腹腔感染，造成嚴重的腹膜炎，其次是水電解質的丟失及營養不良。

口服活性炭粉或從胃管注入美藍溶液，傷口流出炭粉或藍色液體，證實有腸瘻存在，根據口服或注入藥物後至經瘻口排出所需時間，亦可幫助確定瘻內口的部位。

複查腹腔立位平片可見膈下游離氣體增加也可證明有腸瘻存在的可能（膈下在手術後可殘渣餘孽存積氣但應逐漸減少）。

如有瘻管可經瘻管插入導管注入造影劑，可以幫助瞭解腸瘻是否存在及部位大小、瘻管走行方向以及周圍腸管情況等。

有助於瞭解瘻的部位、瘻的大小及瘻遠端有否梗阻等。

主要是瞭解腹腔有否殘餘感染存在及部位大小。

根據病因、臨牀表現和實驗室檢查即可作出診斷。

1.保證維持全身營養和水電解質平衡，提高腸瘻的自愈能力。

2.給予大量抗生素控制腹腔感染，並在適當時機徹底引流。

3.設法瞭解瘻口位置、大小。

4.保護外瘻口周圍的皮膚。

5.設法找到腸瘻形成原因，對症治療。

6.難癒合的腸外瘻，選擇適當時機給予手術治療。

應根據不同階段給予相應的治療：

患者處於瘻口尚未穩定期與感染的初期，腹腔內感染嚴重，局部炎症水腫，如手術修補腸瘻口往往失敗，而且會導致感染擴散；應該給患者禁食，胃腸減壓，並給予胃腸外營養糾正一般情況；給予抗生素，徹底引流腹腔感染灶，並將腸內容物徹底引流出腹腔（傷口暴露及時清除或插管引流）。

經過第一階段處理，患者逐漸恢復，瘻口經過引流或處理已成為“被控制”的瘻，感染仍很嚴重或繼續發展擴散時應積極控制感染加強營養。尤其是全靜脈營養是必要的手段，以供給熱量與氮源。

經1～2階段處理，效果較好的瘻口已癒合或穩定，因腸瘻較低對營養的影響不大，但瘻口不癒合時，應及時瞭解不癒合的因素，常見的原因：

（1）瘻口遠端梗阻；

（2）瘻管的組織已上皮化；

（3）結腸黏膜與腹壁癒合，使瘻口呈唇狀；

（4）瘻口部有異物存在；

（5）瘻口附近有膿腫引流不暢；

（6）特殊感染或腫瘤存在。

這段時間重點是尋找瘻口不癒合的原因，控制腹腔內感染，尤其是腸壁間隙膿腫，高度懷疑時應及時剖腹探查引流膿腫。當然B型超聲能檢查證實時，可在其引導下行穿刺抽膿，注入抗生素，以解除手術中腹腔廣泛粘連，易損傷腸管的顧慮。

腸瘻未癒合的患者，腹腔感染控制，瘻口局部情況好，可考慮擇期手術，清除病因，以關閉瘻口。如瘻口遠端梗阻, 應解除後再修補瘻口；單純唇狀瘻或管狀瘻，可將瘻翻向腸腔而不要過多的探查腹腔，當然吻合局部因特殊感染或腫瘤存在時，應將病變切除吻合。

1.急症患者，及時糾正水電解質紊亂、及時糾正休克，以防腸壁缺血時間過長。術後糾正貧血及營養不良。

2.擇期手術，解決營養不良，必要時可靜脈營養，提高手術前後的血漿蛋白、血紅蛋白、血液維生素C的含量等等，並做好術前的腸道準備工作。

1.腸切除吻合時，腸切除斷端用血管鉗夾過的組織應剪除，對腸病變引起的狹窄、腸扭轉、腸套迭或腸繫膜血管損傷，血栓形成等，作腸切除吻合時，寧可多切除一些，以保證腸端組織正常。一般腸斷端離壞死腸管（或病變腸管）至少3～5cm。

2.保證腸吻合端的良好血液循環，切除腸管時，腸繫膜對側多切除一些，以保證血運，分離系膜時，不要太多，不能超過腸端1cm。縫合時，系膜側應帶着部分無血管的系膜以保證血運，又不損傷供應的血管。

3.腸切除吻合時，局部不能有感染及血腫存在，縫合必須將腸黏膜內翻，以保證腸端的完全漿膜面對漿膜面癒合。