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缺血性心肌病
鎖定
- 中醫病名
- 缺血性心肌病
- 外文名
- Ischemic cardiomyopathy
- 就診科室
- 心內科
- 常見發病部位
- 心肌
- 常見病因
- 由冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌缺血
- 常見症狀
- 充血型缺血性心肌病為心絞痛、心力衰竭、心律失常、血栓和栓塞;限制型為勞力性呼吸困難和(或)心絞痛
缺血性心肌病病因
該病基本病因是冠狀動脈動力性和(或)阻力性因素引起的冠狀動脈狹窄或閉塞性病變。心臟不同於人體內其他器官,它在基礎狀態下氧的攝取率大約已佔冠狀動脈血流輸送量的75%,當心肌耗氧量增加時就只能通過增加冠狀動脈血流來滿足氧耗需求,當各種原因導致冠狀動脈管腔出現長期的嚴重狹窄引起局部血流明顯減少時就會引起心肌缺血。能引起心肌缺血的病因有以下幾個方面:①冠狀動脈粥樣硬化。②血栓形成。③血管炎。④其他能引起慢性心肌缺血的因素還有冠狀動脈微血管病變(X綜合徵)以及冠狀動脈結構異常。
缺血性心肌病臨牀表現
根據患者的不同臨牀表現,可將缺血性心肌病劃分為兩大類,即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根據該病的不同類型分述其相應臨牀表現。
1.充血型缺血性心肌病
(1)心絞痛是缺血性心肌病患者常見的臨牀症狀之一。多有明確的冠心病病史,並且絕大多數有1次以上心肌梗死的病史。但心絞痛並不是心肌缺血患者必備的症狀,有些患者也可以僅表現為無症狀性心肌缺血,始終無心絞痛或心肌梗死的表現。可是在這類患者中,無症狀性心肌缺血持續存在,對心肌的損害也持續存在,直至出現充血型心力衰竭。出現心絞痛的患者心絞痛症狀可能隨着病情的進展,充血性心力衰竭的逐漸惡化,心絞痛發作逐漸減輕甚至消失,僅表現為胸悶、乏力、眩暈或呼吸困難等症狀。
(2)心力衰竭往往是缺血性心肌病發展到一定階段必然出現的表現,早期進展緩慢,一旦發生心力衰竭進展迅速。多數患者在胸痛發作或心肌梗死早期即有心力衰竭表現,這是由於急性心肌缺血引起心肌舒張和收縮功能障礙所致。常表現為勞力性呼吸困難,嚴重時可發展為端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難等左心室功能不全表現,伴有疲乏、虛弱症狀。心臟聽診第一心音減弱,可聞及舒張中晚期奔馬律。兩肺底可聞及散在濕囉音。晚期如果合併有右心室功能衰竭,出現食慾缺乏、周圍性水腫和右上腹悶脹感等症狀。體檢可見頸靜脈充盈或怒張,心界擴大、肝臟腫大、壓痛,肝頸靜脈迴流徵陽性。
(3)心律失常長期、慢性的心肌缺血導致心肌壞死、心肌頓抑、心肌冬眠以及局灶性或瀰漫性纖維化直至瘢痕形成,導致心肌電活動障礙,包括衝動的形成、發放及傳導均可產生異常。在充血型缺血性心肌病的病程中可以出現各種類型的心律失常,尤以室性期前收縮、心房顫動和束支傳導阻滯多見。
(4)血栓和栓塞心臟腔室內形成血栓和栓塞的病例多見於:①心臟腔室明顯擴大者;②心房顫動而未抗凝治療者;③心排出量明顯降低者。
2.限制型缺血性心肌病
儘管大多數缺血性心肌病患者表現類似於擴張性心肌病,少數患者的臨牀表現卻主要以左心室舒張功能異常為主,而心肌收縮功能正常或僅輕度異常,類似於限制性心肌病的症狀和體徵,故被稱為限制型缺血性心肌病或者硬心綜合徵。患者常有勞力性呼吸困難和(或)心絞痛,因此活動受限。往往因反覆發生肺水腫而就診。
缺血性心肌病檢查
1.實驗室檢查
2.輔助檢查
(1)充血型缺血性心肌病①心電圖多有異常可表現為各種類型的心律失常,以竇性心動過速、頻發多源性室性期前收縮和心房纖顫及左束支傳導阻滯最為常見。同時常有ST-T異常和陳舊性心肌梗死的病理性Q波。②X線檢查檢查可顯示心臟全心擴大或左室擴大徵象,可有肺淤血、肺間質水腫、肺泡水腫和胸腔積液等。有時可見冠狀動脈和主動脈鈣化。③超聲心動圖可見心臟普遍性擴大,常以左室擴大為主,並有舒張末期和收縮末期心室腔內徑增大,收縮末期和舒張末期容量增加左室射血分數下降,室壁呈多節段性運動減弱、消失或僵硬。有時可見到心腔內附壁血栓形成。④心室核素造影顯示心腔擴大、室壁運動障礙及射血分數下降。心肌顯像可見多節段心肌放射性核素灌注異常區域。⑤心導管檢查左室舒張末壓、左房壓和肺動脈楔壓增高,心室造影可見局部或瀰漫性多節段多區域性室壁運動異常左室射血分數顯著降低,二尖瓣反流等。⑥冠狀動脈造影患者常有多支血管病變狹窄在70%以上。
(2)限制型缺血性心肌病①X線胸片有肺間質水腫、肺淤血及胸腔積液心臟多不大,也無心腔擴張。有時可見冠狀動脈和主動脈鈣化。②心電圖可表現為各種心律失常,竇性心動過速,房早、房顫、室性心律失常及傳導阻滯等。③超聲心動圖常表現為舒張受限心室肌呈普遍性輕度收縮力減弱,無室壁瘤局部室壁運動障礙。無二尖瓣反流。④心導管即使在肺水腫消退後,仍表現為左室舒張末壓輕度增高舒張末期容量增加和左室射血分數輕度減少。⑤冠狀動脈造影常有2支以上的瀰漫性血管病變。
缺血性心肌病診斷
1.有明確冠心病史,至少有1次或以上心肌梗死(有Q波或無Q波心肌梗死;
2.心臟明顯擴大;
3.心功能不全徵象和(或)實驗室依據;2個否定條件為:
缺血性心肌病治療
1.減輕或消除冠心病危險因素
(3)治療糖尿病應積極治療糖尿病,將血糖水平控制在合理範圍內。
(5)戒煙研究表明吸煙為冠心病發病的一個獨立危險因素,如與其他危險因素同時存在,則起協同作用。
2.改善心肌缺血
3.治療充血性心力衰竭
(2)水、電解質紊亂應掌握好適應證,避免濫用利尿藥,尤其是快速強效利尿藥,以免發生嚴重的電解質紊亂、低血容量或休克等嚴重後果。在應用利尿藥過程中,要嚴密觀察臨牀症狀、血壓、液體出入量、電解質及酸鹼平衡以及腎功能等變化。
(3)血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)能阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS),使得血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少,可使周圍動脈擴張,對靜脈亦有擴張作用,使外周阻力降低,鈉、水瀦留減少,從而降低心臟前後負荷,心排血量增加。
(4)洋地黃以及其他正性肌力藥物
4.限制型缺血性心肌病的處理
主要病理改變為心肌缺血引起的纖維化和灶性瘢痕,表現為心室舒張功能不全性心力衰竭。故要着重應用改善舒張功能的藥物,以硝酸酯類、β-受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥為主進行治療。該類型患者不宜使用洋地黃和擬交感胺類正性肌力藥物。
5.併發症的防治
(1)心律失常在缺血性心肌病的患者中,各種心律失常非常常見,心律失常會加重原有心功能不全的症狀和體徵,應注意防治。在應用抗心律失常藥物時,應考慮到有些抗心律失常藥物對心肌的負性肌力作用可影響心臟功能。
6.經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)
7.心臟移植術
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